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【摘 要】目的:探讨硬膜外注射配合手法复位对急性腰椎间盘突出症的疗效｡方法:将500例腰椎间盘突出患者随机分为硬膜外注射组和常规治疗组,疗程3~4wk,治疗前及治疗后1d,1wk和疗程结束后应用目测类比评分法(VAS)对疼痛进行评估,对症状､体征进行临床评定｡结果:常规组和硬膜外注射组治疗前VAS评分分别为(8.6±1.4)分和(8.8±1.4)分,常规治疗后第1日及第1周 VAS评分常规组分别为(8.2±0.6)分和(5.3±0.9)分,硬膜外注射组分别为(5.5±0.9)分和(2.7±1.1)分,两组止痛效果比较,差异有显著性意义(P<0.05)｡结论:硬膜外注射配合手法复位对腰椎间盘突出症有较好的临床疗效｡
【关键词】椎间盘移位 硬膜外注射 手法复位
The clinical study of peridural injection in combination with manual reduction for the treatment of lumbar disc herniation
Liu Xia,et al
【Abstract】Objective:To study the therapeutic effect of peridural injection and manual reduction on acute lumbar disc herniation. Methods:500 patients diagnosed as acute lumbar disc herniation were equally divided into the peridural injection group and the traditional treatment group. The clinical symptoms and signs as well as the scores of VAS were assessed before and on the second day, one week and 3~4 weeks after the treatment. Result:Before treatment, the VAS score was (8.6±1.4)and (8.8±1.4)points in the traditional treatment group and the peridural injection group respectively, and, at 1 day and 1 week after treatment, it was (8.2±0.6)and(5.3±0.9)points in the traditional treatment group, and (5.5±0.9)and (2.7±1.1)points in the peridural injection group respectively. There was significant difference in analgesic effects between the two groups (P<0.05). Conclusion:Peridural injection combining with manual reduction is an effective therapeutic option for treatment of patients with lumbar disc herniation.
【Key words】Intervertebral disc displacement Epidural injection Manual reduction
腰椎间盘突出症起病较急,以剧烈腰痛及下肢放射痛为特点,活动明显受限,患者往往不敢随意活动腰部,站立､行走困难,严重时不能完成床上翻身动作｡多数患者保守治疗有效,传统保守治疗方式繁多,疗效不一｡我们对500例急性腰椎间盘突出症患者在常规治疗的基础上,采用硬膜外注射配合手法复位治疗,取得较好疗效｡
1 对象和方法
1.1 对象｡病例来源于2000年5月~2008年12月在我院康复理疗科及中西医结合正骨治疗中心住院并诊断为急性腰椎间盘突出症的患者500,男310,女190,年龄24~63(平均44.5)岁,病程1~3(平均1.8)天｡突出部位为L4~5159例,L5~S1140例,L4~5并L5~S1108例,L3~447例,L3~4并L4~5 46例｡患者随机分为硬膜外注射治疗组250例和常规治疗组250例｡参照《常见病诊断和疗效标准》[1]及国内相关研究拟出如下临床诊断标准:①突发腰痛伴下肢放射痛,活动受限,咳嗽及排便时疼痛加重;②相应棘突及棘旁有压痛,患侧直腿抬高试验及加强试验阳性,患侧下肢可有肌力､感觉及反射异常;③腰椎CT或MRI结果提示相应椎间盘突出;④排除结核､肿瘤等因素造成的腰腿痛｡
1.2 方法｡常规治疗组(常规组):治疗包括卧硬板床､腰部肌肉按摩､腰椎牵引､腰部超短波及中频电疗､静脉滴注甘露醇｡肌肉按摩主要是放松腰部肌肉,不给予正骨复位手法;腰椎牵引采用仰卧位,30~60kg,逐渐增加;超短波应用微热量,腰腹对置;中频电疗给予耐受量,腰背并置｡各治疗项目视患者具体情况制定方案,1次/d,10~15次为1疗程｡持续3~4wk｡严重者用200ml/L甘露醇250ml,静脉滴注,2次/d,持续5d｡
硬膜外注射治疗组(治疗组):在常规治疗的基础上进行,入院即给予硬膜外注射治疗,配合手法复位｡患者取侧卧位,屈膝屈髋,选病变节段椎间隙为穿刺点,18号硬膜外穿刺针侧入法进针,证实在硬膜外后下斜面朝尾部,注入配制药液｡配制药液处方为20g/L利多卡因3.5ml,复方倍他米松混悬液3.5~7mg,维生素B123mg,川芎嗪注射液80mg,胞二磷胆碱注射液1.0g,加入0.9氯化钠至20~30ml,硬膜外注射常规需要20min左右,注射30min后即行正骨手法复位及常规治疗｡注射后应卧床休息24h,3d不能洗澡避免感染｡硬膜外注射每周进行1次,视患者病情给予2~3次｡硬膜外注射前应让患者或家属签署同意书,如操作者认真执行硬膜外注射技术操作规程,发生并发症的几率极低｡手法复位采用冯氏脊柱定点旋转复位手法[2],患者端坐方凳上(无靠背),两脚分开与肩同宽｡医生正座患者之后,以患椎棘突向右偏歪为例,首先用双拇指触诊法查清偏歪棘突｡右手自患者右腋下伸向前,手掌部压于颈后部,拇指向下,余四指扶持颈部(患者稍低头),同时嘱患者双脚踏地,臀部正座不准移动｡助手面对患者站立,两腿夹住患者左大腿,双手压住左大腿根部,维持患者正座姿势｡医生左手拇指扣住偏向右侧的棘突,然后右手拉患者颈部使身体前屈40~60度(或略小),继续向右侧(尽量大于45度),在最大侧弯位医生右上肢使患者躯体向后内侧旋转,同时左手拇指顺向左上顶推棘突立即可察觉指下椎体轻微错动,往往伴随“喀”一声｡患椎棘突向左偏歪者,医生扶持患者肢体和牵引方向相反,方法相同｡手法每周治疗1~2次,共治疗4~12次｡注意应用本手法时一定要轻柔､准确､酌情用力,力求稳､准､轻､巧,切忌粗暴｡否则可加重损伤,引起不良后果｡
1.3 疗效评定标准｡参照改良的Macbab疗效标准[3]｡优:疼痛消失,无运动功能障碍､直腿抬高试验70°阴性,恢复正常的工作活动;良:偶有疼痛,症状和体征基本消失,直腿抬高试验50°阴性,能做轻便工作;可:疼痛减轻,体征部分减轻,直腿抬高试验30°阴性,可生活自理,但不能从事工作;差:临床症状和体征无改善甚至加重｡治疗前后应用目测类比评分法(visual analogue scale, VAS)对疼痛进行评估,线段长度为10cm,0为无疼痛,10最疼痛｡
1.4 统计学处理｡所有数据结果应用SPSS统计软件处理｡计量资料以x ± s表示,采用配对t检验｡率的指标用x2检验｡P<0.05认为有统计学差异｡
2 结 果
两组患者性别､年龄､入院时VAS疼痛评估无显著差异｡1000例患者经治疗后症状及体征均有明显改善,两组间总有效率分别为87.4 %和91.6 %,无统计学差异(P>0.05),但硬膜外注射治疗组优良率(85.41%)明显高于常规治疗组(58.20%),有显著差异(P<0.05,见表Ⅰ)｡两组间住院天数和VAS差值硬膜外注射治疗组低于常规治疗组(P<0.05,见表Ⅱ)｡
3 讨 论
急性腰椎间盘突出症的一个主要症状是腰部及下肢疼痛,致痛的机制比较复杂[4],胡有谷[5]认为是由于腰椎间盘变性,纤维环破裂后髓核释放出的糖蛋白和B蛋白对神经根产生强烈的化学刺激所致｡宣蛰人[6]提出除髓核刺激引起神经根症状外,椎管内脂肪结缔组织､韧带劳损产生的无菌性炎症反应,释放的化学物质积聚使神经根发生炎症也可引起疼痛｡实验证明正常神经受压不会引起疼痛,只会产生感觉异常或麻刺感,而红肿炎性神经根受压才会复制出疼痛感觉｡因此,及时消除非特异性炎症,解除神经根压迫才能从病因方面解除这种根性疼痛｡目前的疗法临床有效率在55~80%[7]｡在实践中我们体会到硬膜外注射配合手法复位治疗急性腰椎间盘突出症具有较好疗效,可快速控制炎症､解除疼痛并缩短病程,治疗优良率为85.41%,高于常规方法｡
硬膜外腔注射得宝松,抑制前列腺素的合成,有效的抑制免疫炎症反应,并能促进已损伤的神经根恢复[8]｡利多卡因能抑制神经细胞膜钠和钾的运行,阻滞疼痛的传导,缓解疼痛,解除肌肉痉挛｡胞磷胆碱钠､维生素B12直接作用于神经根,维持神经组织生理功能的完整性､改善神经根的循环和营养供给,减轻神经根的水肿及脱髓鞘程度,抑制神经的兴奋性,促进受损神经的恢复｡川芎嗪注射液有活血化瘀的作用[9]｡
腰椎间盘突出症是力学平衡紊乱和局部神经保护屏障被破坏的综合征,需要从宏观和局部相结合的角度认识｡其中脊柱结构力学内外平衡的紊乱具有十分重要的病理地位,相对位移是其重要基础｡纠正椎体位移具有直接的解除结构紊乱体征和间接消除根性体征的作用｡我们采用脊柱定点旋转复位手法治疗的作用是改变椎管内各部分组织间三维空间结构,充分松解神经根周围粘连,改变突出髓核与受压神经根的位置关系,纠正后关节紊乱,减轻椎管内外的无菌炎症,同时对椎管外肌痉挛也有松解作用,从而达到脊柱内外平衡,恢复生物力学曲线｡马达等[10]曾对脊柱尸体模型进行旋转手法的试验,发现椎间盘在旋转过程中的压力变化,由于纤维环和后纵韧带发生了紧张､扭转和牵拉,可使一部分髓核还纳｡
综上所述硬膜外腔注射可较快消除神经根炎症,即时止痛效果明显,可缩短疗程,配合手法复位治疗,疗效显著,优良率占85.41%｡
参考文献
1 吴少祯.常见病的诊断与疗效判定标准[M].北京:中国中医药出版社,1999:700
2 冯天有.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究[M].北京:中国科学技术出版社,2002:45~49
3 Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve root involement in sixty-eight patients[J]. Bone Joint Surg.1971;53:891~895
4 蒋军辉.注射疗法治疗腰椎间盘突出症[J].中国中医骨伤杂志, 2004;12(1):39~41
5 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社,1985:129~30､214~221
6 宣蜇人.椎管外软组织松解术治疗腰椎间盘切除术失败病例的临床报告[J].中华骨科杂志,1981;1:89~91
7 于克治等.骶管注射加强剂治疗腰椎间盘突出症的应用研究[J].颈腰痛杂志, 2002;23(3):184~186
8 王达建等.椎旁注射腰椎间盘突出[J].疼痛,2002,30(4):7~9
9 崔月犁.中华人民共和国药典[M]. 北京: 人民卫生出版社,1990:62~108
10 马达等.脊柱旋转手法治疗腰椎间盘突出症的实验研究[J].中国骨伤,1994;7:7~9
【关键词】椎间盘移位 硬膜外注射 手法复位
The clinical study of peridural injection in combination with manual reduction for the treatment of lumbar disc herniation
Liu Xia,et al
【Abstract】Objective:To study the therapeutic effect of peridural injection and manual reduction on acute lumbar disc herniation. Methods:500 patients diagnosed as acute lumbar disc herniation were equally divided into the peridural injection group and the traditional treatment group. The clinical symptoms and signs as well as the scores of VAS were assessed before and on the second day, one week and 3~4 weeks after the treatment. Result:Before treatment, the VAS score was (8.6±1.4)and (8.8±1.4)points in the traditional treatment group and the peridural injection group respectively, and, at 1 day and 1 week after treatment, it was (8.2±0.6)and(5.3±0.9)points in the traditional treatment group, and (5.5±0.9)and (2.7±1.1)points in the peridural injection group respectively. There was significant difference in analgesic effects between the two groups (P<0.05). Conclusion:Peridural injection combining with manual reduction is an effective therapeutic option for treatment of patients with lumbar disc herniation.
【Key words】Intervertebral disc displacement Epidural injection Manual reduction
腰椎间盘突出症起病较急,以剧烈腰痛及下肢放射痛为特点,活动明显受限,患者往往不敢随意活动腰部,站立､行走困难,严重时不能完成床上翻身动作｡多数患者保守治疗有效,传统保守治疗方式繁多,疗效不一｡我们对500例急性腰椎间盘突出症患者在常规治疗的基础上,采用硬膜外注射配合手法复位治疗,取得较好疗效｡
1 对象和方法
1.1 对象｡病例来源于2000年5月~2008年12月在我院康复理疗科及中西医结合正骨治疗中心住院并诊断为急性腰椎间盘突出症的患者500,男310,女190,年龄24~63(平均44.5)岁,病程1~3(平均1.8)天｡突出部位为L4~5159例,L5~S1140例,L4~5并L5~S1108例,L3~447例,L3~4并L4~5 46例｡患者随机分为硬膜外注射治疗组250例和常规治疗组250例｡参照《常见病诊断和疗效标准》[1]及国内相关研究拟出如下临床诊断标准:①突发腰痛伴下肢放射痛,活动受限,咳嗽及排便时疼痛加重;②相应棘突及棘旁有压痛,患侧直腿抬高试验及加强试验阳性,患侧下肢可有肌力､感觉及反射异常;③腰椎CT或MRI结果提示相应椎间盘突出;④排除结核､肿瘤等因素造成的腰腿痛｡
1.2 方法｡常规治疗组(常规组):治疗包括卧硬板床､腰部肌肉按摩､腰椎牵引､腰部超短波及中频电疗､静脉滴注甘露醇｡肌肉按摩主要是放松腰部肌肉,不给予正骨复位手法;腰椎牵引采用仰卧位,30~60kg,逐渐增加;超短波应用微热量,腰腹对置;中频电疗给予耐受量,腰背并置｡各治疗项目视患者具体情况制定方案,1次/d,10~15次为1疗程｡持续3~4wk｡严重者用200ml/L甘露醇250ml,静脉滴注,2次/d,持续5d｡
硬膜外注射治疗组(治疗组):在常规治疗的基础上进行,入院即给予硬膜外注射治疗,配合手法复位｡患者取侧卧位,屈膝屈髋,选病变节段椎间隙为穿刺点,18号硬膜外穿刺针侧入法进针,证实在硬膜外后下斜面朝尾部,注入配制药液｡配制药液处方为20g/L利多卡因3.5ml,复方倍他米松混悬液3.5~7mg,维生素B123mg,川芎嗪注射液80mg,胞二磷胆碱注射液1.0g,加入0.9氯化钠至20~30ml,硬膜外注射常规需要20min左右,注射30min后即行正骨手法复位及常规治疗｡注射后应卧床休息24h,3d不能洗澡避免感染｡硬膜外注射每周进行1次,视患者病情给予2~3次｡硬膜外注射前应让患者或家属签署同意书,如操作者认真执行硬膜外注射技术操作规程,发生并发症的几率极低｡手法复位采用冯氏脊柱定点旋转复位手法[2],患者端坐方凳上(无靠背),两脚分开与肩同宽｡医生正座患者之后,以患椎棘突向右偏歪为例,首先用双拇指触诊法查清偏歪棘突｡右手自患者右腋下伸向前,手掌部压于颈后部,拇指向下,余四指扶持颈部(患者稍低头),同时嘱患者双脚踏地,臀部正座不准移动｡助手面对患者站立,两腿夹住患者左大腿,双手压住左大腿根部,维持患者正座姿势｡医生左手拇指扣住偏向右侧的棘突,然后右手拉患者颈部使身体前屈40~60度(或略小),继续向右侧(尽量大于45度),在最大侧弯位医生右上肢使患者躯体向后内侧旋转,同时左手拇指顺向左上顶推棘突立即可察觉指下椎体轻微错动,往往伴随“喀”一声｡患椎棘突向左偏歪者,医生扶持患者肢体和牵引方向相反,方法相同｡手法每周治疗1~2次,共治疗4~12次｡注意应用本手法时一定要轻柔､准确､酌情用力,力求稳､准､轻､巧,切忌粗暴｡否则可加重损伤,引起不良后果｡
1.3 疗效评定标准｡参照改良的Macbab疗效标准[3]｡优:疼痛消失,无运动功能障碍､直腿抬高试验70°阴性,恢复正常的工作活动;良:偶有疼痛,症状和体征基本消失,直腿抬高试验50°阴性,能做轻便工作;可:疼痛减轻,体征部分减轻,直腿抬高试验30°阴性,可生活自理,但不能从事工作;差:临床症状和体征无改善甚至加重｡治疗前后应用目测类比评分法(visual analogue scale, VAS)对疼痛进行评估,线段长度为10cm,0为无疼痛,10最疼痛｡
1.4 统计学处理｡所有数据结果应用SPSS统计软件处理｡计量资料以x ± s表示,采用配对t检验｡率的指标用x2检验｡P<0.05认为有统计学差异｡
2 结 果
两组患者性别､年龄､入院时VAS疼痛评估无显著差异｡1000例患者经治疗后症状及体征均有明显改善,两组间总有效率分别为87.4 %和91.6 %,无统计学差异(P>0.05),但硬膜外注射治疗组优良率(85.41%)明显高于常规治疗组(58.20%),有显著差异(P<0.05,见表Ⅰ)｡两组间住院天数和VAS差值硬膜外注射治疗组低于常规治疗组(P<0.05,见表Ⅱ)｡
3 讨 论
急性腰椎间盘突出症的一个主要症状是腰部及下肢疼痛,致痛的机制比较复杂[4],胡有谷[5]认为是由于腰椎间盘变性,纤维环破裂后髓核释放出的糖蛋白和B蛋白对神经根产生强烈的化学刺激所致｡宣蛰人[6]提出除髓核刺激引起神经根症状外,椎管内脂肪结缔组织､韧带劳损产生的无菌性炎症反应,释放的化学物质积聚使神经根发生炎症也可引起疼痛｡实验证明正常神经受压不会引起疼痛,只会产生感觉异常或麻刺感,而红肿炎性神经根受压才会复制出疼痛感觉｡因此,及时消除非特异性炎症,解除神经根压迫才能从病因方面解除这种根性疼痛｡目前的疗法临床有效率在55~80%[7]｡在实践中我们体会到硬膜外注射配合手法复位治疗急性腰椎间盘突出症具有较好疗效,可快速控制炎症､解除疼痛并缩短病程,治疗优良率为85.41%,高于常规方法｡
硬膜外腔注射得宝松,抑制前列腺素的合成,有效的抑制免疫炎症反应,并能促进已损伤的神经根恢复[8]｡利多卡因能抑制神经细胞膜钠和钾的运行,阻滞疼痛的传导,缓解疼痛,解除肌肉痉挛｡胞磷胆碱钠､维生素B12直接作用于神经根,维持神经组织生理功能的完整性､改善神经根的循环和营养供给,减轻神经根的水肿及脱髓鞘程度,抑制神经的兴奋性,促进受损神经的恢复｡川芎嗪注射液有活血化瘀的作用[9]｡
腰椎间盘突出症是力学平衡紊乱和局部神经保护屏障被破坏的综合征,需要从宏观和局部相结合的角度认识｡其中脊柱结构力学内外平衡的紊乱具有十分重要的病理地位,相对位移是其重要基础｡纠正椎体位移具有直接的解除结构紊乱体征和间接消除根性体征的作用｡我们采用脊柱定点旋转复位手法治疗的作用是改变椎管内各部分组织间三维空间结构,充分松解神经根周围粘连,改变突出髓核与受压神经根的位置关系,纠正后关节紊乱,减轻椎管内外的无菌炎症,同时对椎管外肌痉挛也有松解作用,从而达到脊柱内外平衡,恢复生物力学曲线｡马达等[10]曾对脊柱尸体模型进行旋转手法的试验,发现椎间盘在旋转过程中的压力变化,由于纤维环和后纵韧带发生了紧张､扭转和牵拉,可使一部分髓核还纳｡
综上所述硬膜外腔注射可较快消除神经根炎症,即时止痛效果明显,可缩短疗程,配合手法复位治疗,疗效显著,优良率占85.41%｡
参考文献
1 吴少祯.常见病的诊断与疗效判定标准[M].北京:中国中医药出版社,1999:700
2 冯天有.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究[M].北京:中国科学技术出版社,2002:45~49
3 Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve root involement in sixty-eight patients[J]. Bone Joint Surg.1971;53:891~895
4 蒋军辉.注射疗法治疗腰椎间盘突出症[J].中国中医骨伤杂志, 2004;12(1):39~41
5 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社,1985:129~30､214~221
6 宣蜇人.椎管外软组织松解术治疗腰椎间盘切除术失败病例的临床报告[J].中华骨科杂志,1981;1:89~91
7 于克治等.骶管注射加强剂治疗腰椎间盘突出症的应用研究[J].颈腰痛杂志, 2002;23(3):184~186
8 王达建等.椎旁注射腰椎间盘突出[J].疼痛,2002,30(4):7~9
9 崔月犁.中华人民共和国药典[M]. 北京: 人民卫生出版社,1990:62~108
10 马达等.脊柱旋转手法治疗腰椎间盘突出症的实验研究[J].中国骨伤,1994;7:7~9