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【摘要】目的：探讨胃肠道间质肿瘤（GIST）的病理诊断要点。方法：本文回顾性分析1例胃肠道间质肿瘤患者的病例资料，结合文献并进行分析讨论其病理特征。结果：该病例结合术前影像学检查结果，术后病灶组织病理活检能够确诊为GIST，且经基因检测能够准确判断GIST分型。结论：GIST是一种胃肠道间叶源性肿瘤，可以依靠组织活检病理检查及影像学检查确诊，并经基因检测明确GIST分型，可为制订治疗方案提供有效、客观的依据。
【关键词】胃肠道间质瘤;病理诊断;免疫组化
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.02.247
1病例资料
患者李某，女性，56岁。因上腹部隐痛10天于2019年6月16日入院。2019年7月8日在全麻下行左侧腹膜后肿瘤切除联合结肠部分切除术。术中见病变位于十二指肠水平段肠壁，约10cm×8cm，呈外生性生长，色暗红，质硬，活动性差，口侧累及十二指肠下角及胰腺钩突，肛侧累及近端空肠，与结肠脾曲系膜关系密切，向下累及结肠系膜。病理检查：带网膜肠管一段，左半结肠长3.2cm，管径3～4cm，肠管局部扩张，肠壁变薄，未见其他异常;网膜大小18cm×15cm×1.5cm;部分十二指肠长16cm，周径5～11cm，十二指肠内可见一灰红色肿物，大小10.5×7.8cm×4.5cm，肿物位于十二指肠内，与网膜粘连，与结肠分界尚清，肿物切面灰白实性，质稍脆，局部钙化，其余网膜未见明显结节及肿物。肿物旁脂肪内找到淋巴结数枚，直径0.2～0.5cm。
病理诊断：（左侧腹膜后肿瘤）十二指肠GIST（高危组），肿瘤侵及肠周脂肪内，并见脉管侵犯，网膜、十二指肠切缘未见肿瘤累及，肠周脂肪内找到淋巴结7枚，未见累及（0/7）。
分子病理检测结果：C-kit11exon检测到插入突变，C-kit9、13、17exon未检测到突变;PDGFRα未检测到突变。术后21天患者痊愈出院。院外长期口服伊马替尼。
2讨论
GIST是一种临床中较为少见的胃肠道间叶源性肿瘤，发病率约占消化道肿瘤的1%～2%，在国内其年患病率10～20/100万，且呈逐年升高的势头。相关研究报道[1]，GIST在生物学行为上具有一定的恶变倾向，可出现浸润性生长。GIST的临床症状不无特异性，大多数以腹胀腹痛、触及腹部包块、上消化道出血等。而由于GIST临床症状不明显，患者对本病认识不充分，部分GIST病人就诊较晚，疾病确诊时其病情已进展到中晚期，错失最佳治疗时机。近年，随着病理检测技术不断发展与进步，免疫组化技术在胃肠道间质瘤中获得了较为广泛的应用。
大部分胃肠道间质瘤术后界限清晰的结节，多是单发，也有少数为多发，而且GIST病变部位不同其组织形态各有差异，胃部间质瘤主要呈上皮样细胞型、梭形细胞型;肠部间质瘤多呈梭形细胞型。实际上，GIST细胞形态变化多样，排列结构不统一，单纯依靠病理组织形态难以进行GIST诊断，故通常需要结合免疫组化、基因检测综合诊断。中国胃腸道间质瘤专家委员会也指出[2]，胃肠道间质瘤是一类特殊的起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，有上皮样细胞、梭形细胞排列为树束状的病变结构，主要是由于血小板源性生长因子受体（PDGFRα）、c-kit基因发生突变启动病理改变的。
近年有研究发现[3]，KIT是间质瘤发生的关键。c-Kit蛋白为受体酪氨酸激酶家族成员，其配体干细胞因子可特异性与c-kit蛋白相结合，激活酪氨酸激酶的活性，进而刺激丝裂原活化蛋白激酶、RAF原癌基因丝苏氨酸蛋白激酶等多条信号通路启动，促使细胞外信号向细胞内传递，进而使细胞内转录因子活性增加，诱发细胞生长增殖。在胃肠道间质瘤中c-kit基因突变率达到90%，而且其基因突变形式多样，以位于11号外显子变异最为常见（70%～80%），位于9号外显子突变率5%-10%。此外，有研究表明[4]，间质瘤中的c-kit基因突变状况与伊马替尼靶向治疗的效果有密切关系，位于11号外显子突变治疗效果最好，9号外显子突变次之。可见，通过检测c-kit基因突变情况能够在一定程度诊断GIST，并可为指导临床治疗提供参考。
PDGFRα为单链跨膜蛋白，属于Ⅲ型酪氨酸激酶受体家族，有研究表明[5]，部分间质瘤组织存有PDGFRα基因突变情况，PDGFRα可以其配体相结合，构成受体、配体复合物，诱使PDGFRα活化，使c-AMP、磷脂酰肌醇被激活，出现基因突变，促进细胞增殖分化，故PDGFRα也是当前临床中引起间质瘤发生的主要原因。相关文献也指出[6]，对于c-kit基因突变阴性的间质瘤患者，出现PDGFRα突变时其配体结合能力较弱，若此时18号外显子存有D842V突变，病人可能会对伊马替尼产生初次抗性。本文病例联合进行病理活检和基因突变检测，最终确诊胃肠间质瘤，且发现C-kit11exon检测到插入突变，C-kit9、13、17exon未检测到突变;PDGFRα未检测到突变，提示本例患者对伊马替尼疗效较好，可为临床治疗方案制定及疗效预估提供客观依据。
综上，GIST是一种胃肠道间叶源性肿瘤，可以依靠组织活检病理检查及影像学检查确诊，并经基因检测明确GIST分型，可为制定治疗方案提供有效、客观的依据。
参考文献：
[1]史曙光，袁刚，王江涛，等.胃间质瘤并发腺癌的临床病理特征及影像表现[J].医学影像学杂志，2020，30（2）：246-250.
[2]2017年中国胃肠道间质瘤病理共识意见专家组.中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识（2017年版）病理解读[J].中华病理学杂志，2018，47（1）：2-6.
[3]何毅刚，石鑫，于建平，等.突变型与野生型胃肠道间质瘤基因筛选及信号通路分析[J].医学研究杂志，2020，49（4）：39-47.
[4]董博，黄博，王珅，等.胃肠道间质瘤中c-kit基因突变特征及其临床意义[J].中国药物与临床，2019，19（11）：1820-1822.
[5]齐长松，潘放，李健，等.PDGFRA基因突变型胃肠间质瘤患者生物学特点及预后的分析[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（11）：1280-1284.
[6]杨晓玲，张俊萍.胃肠道间质瘤分子靶向治疗的研究进展[J].中国肿瘤生物治疗杂志，2019，26（3）：253-259.
【关键词】胃肠道间质瘤;病理诊断;免疫组化
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.02.247
1病例资料
患者李某，女性，56岁。因上腹部隐痛10天于2019年6月16日入院。2019年7月8日在全麻下行左侧腹膜后肿瘤切除联合结肠部分切除术。术中见病变位于十二指肠水平段肠壁，约10cm×8cm，呈外生性生长，色暗红，质硬，活动性差，口侧累及十二指肠下角及胰腺钩突，肛侧累及近端空肠，与结肠脾曲系膜关系密切，向下累及结肠系膜。病理检查：带网膜肠管一段，左半结肠长3.2cm，管径3～4cm，肠管局部扩张，肠壁变薄，未见其他异常;网膜大小18cm×15cm×1.5cm;部分十二指肠长16cm，周径5～11cm，十二指肠内可见一灰红色肿物，大小10.5×7.8cm×4.5cm，肿物位于十二指肠内，与网膜粘连，与结肠分界尚清，肿物切面灰白实性，质稍脆，局部钙化，其余网膜未见明显结节及肿物。肿物旁脂肪内找到淋巴结数枚，直径0.2～0.5cm。
病理诊断：（左侧腹膜后肿瘤）十二指肠GIST（高危组），肿瘤侵及肠周脂肪内，并见脉管侵犯，网膜、十二指肠切缘未见肿瘤累及，肠周脂肪内找到淋巴结7枚，未见累及（0/7）。
分子病理检测结果：C-kit11exon检测到插入突变，C-kit9、13、17exon未检测到突变;PDGFRα未检测到突变。术后21天患者痊愈出院。院外长期口服伊马替尼。
2讨论
GIST是一种临床中较为少见的胃肠道间叶源性肿瘤，发病率约占消化道肿瘤的1%～2%，在国内其年患病率10～20/100万，且呈逐年升高的势头。相关研究报道[1]，GIST在生物学行为上具有一定的恶变倾向，可出现浸润性生长。GIST的临床症状不无特异性，大多数以腹胀腹痛、触及腹部包块、上消化道出血等。而由于GIST临床症状不明显，患者对本病认识不充分，部分GIST病人就诊较晚，疾病确诊时其病情已进展到中晚期，错失最佳治疗时机。近年，随着病理检测技术不断发展与进步，免疫组化技术在胃肠道间质瘤中获得了较为广泛的应用。
大部分胃肠道间质瘤术后界限清晰的结节，多是单发，也有少数为多发，而且GIST病变部位不同其组织形态各有差异，胃部间质瘤主要呈上皮样细胞型、梭形细胞型;肠部间质瘤多呈梭形细胞型。实际上，GIST细胞形态变化多样，排列结构不统一，单纯依靠病理组织形态难以进行GIST诊断，故通常需要结合免疫组化、基因检测综合诊断。中国胃腸道间质瘤专家委员会也指出[2]，胃肠道间质瘤是一类特殊的起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，有上皮样细胞、梭形细胞排列为树束状的病变结构，主要是由于血小板源性生长因子受体（PDGFRα）、c-kit基因发生突变启动病理改变的。
近年有研究发现[3]，KIT是间质瘤发生的关键。c-Kit蛋白为受体酪氨酸激酶家族成员，其配体干细胞因子可特异性与c-kit蛋白相结合，激活酪氨酸激酶的活性，进而刺激丝裂原活化蛋白激酶、RAF原癌基因丝苏氨酸蛋白激酶等多条信号通路启动，促使细胞外信号向细胞内传递，进而使细胞内转录因子活性增加，诱发细胞生长增殖。在胃肠道间质瘤中c-kit基因突变率达到90%，而且其基因突变形式多样，以位于11号外显子变异最为常见（70%～80%），位于9号外显子突变率5%-10%。此外，有研究表明[4]，间质瘤中的c-kit基因突变状况与伊马替尼靶向治疗的效果有密切关系，位于11号外显子突变治疗效果最好，9号外显子突变次之。可见，通过检测c-kit基因突变情况能够在一定程度诊断GIST，并可为指导临床治疗提供参考。
PDGFRα为单链跨膜蛋白，属于Ⅲ型酪氨酸激酶受体家族，有研究表明[5]，部分间质瘤组织存有PDGFRα基因突变情况，PDGFRα可以其配体相结合，构成受体、配体复合物，诱使PDGFRα活化，使c-AMP、磷脂酰肌醇被激活，出现基因突变，促进细胞增殖分化，故PDGFRα也是当前临床中引起间质瘤发生的主要原因。相关文献也指出[6]，对于c-kit基因突变阴性的间质瘤患者，出现PDGFRα突变时其配体结合能力较弱，若此时18号外显子存有D842V突变，病人可能会对伊马替尼产生初次抗性。本文病例联合进行病理活检和基因突变检测，最终确诊胃肠间质瘤，且发现C-kit11exon检测到插入突变，C-kit9、13、17exon未检测到突变;PDGFRα未检测到突变，提示本例患者对伊马替尼疗效较好，可为临床治疗方案制定及疗效预估提供客观依据。
综上，GIST是一种胃肠道间叶源性肿瘤，可以依靠组织活检病理检查及影像学检查确诊，并经基因检测明确GIST分型，可为制定治疗方案提供有效、客观的依据。
参考文献：
[1]史曙光，袁刚，王江涛，等.胃间质瘤并发腺癌的临床病理特征及影像表现[J].医学影像学杂志，2020，30（2）：246-250.
[2]2017年中国胃肠道间质瘤病理共识意见专家组.中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识（2017年版）病理解读[J].中华病理学杂志，2018，47（1）：2-6.
[3]何毅刚，石鑫，于建平，等.突变型与野生型胃肠道间质瘤基因筛选及信号通路分析[J].医学研究杂志，2020，49（4）：39-47.
[4]董博，黄博，王珅，等.胃肠道间质瘤中c-kit基因突变特征及其临床意义[J].中国药物与临床，2019，19（11）：1820-1822.
[5]齐长松，潘放，李健，等.PDGFRA基因突变型胃肠间质瘤患者生物学特点及预后的分析[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（11）：1280-1284.
[6]杨晓玲，张俊萍.胃肠道间质瘤分子靶向治疗的研究进展[J].中国肿瘤生物治疗杂志，2019，26（3）：253-259.