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【摘要】 目的：观察长期留置中心静脉导管（TCC）在血液透析中的可行性。方法：30例无法建立血管内瘘的患者，采用Permcath双腔导管作右侧颈内静脉内置入。结果：30例均一次性置管成功，期间发生血栓形成或血流不畅2例，感染2例，出血2例，经处理后消失。除4例死亡外（非导管因素），其余均在继续透析中，血流量在200～300 mL/min之间。透析充分性与动静脉内瘘（AVF）患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：TCC长期导管安全性能高，能满足临床透析需要，为维持性透析患者建立血管通路的极好补充形式。
【关键词】 血液透析； 导管留置； 透析充分性
关于长期双腔留置导管最早的报道是Schwab等[1]在1988年发表的，此后这一技术在临床得到了迅速的发展。为保证血液透析顺利的进行，本研究采用放置长期留置中心静脉导管建立血管通路，用于多种原因不适宜建立动静脉内瘘的患者，取得了良好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选标准：（1）年龄大（>70岁）；（2）周围血管条件差，不能行自体血管造瘘；（3）多次造瘘使用年限长，内瘘闭塞不能再造瘘者；（4）严重心功能不全，不能行内瘘手术者。本文选取2011年9月-2013年6月行长期留置中心静脉导管置放患者30例，其中男12例，女18例，年龄38～84岁，平均59岁。原发基础疾病为慢性肾炎16例，高血压肾病6例，糖尿病肾病5例，痛风、肾病综合征、肾结石各1例，其中伴有心功能不全18例。并随机各抽取10例置管患者与动静脉内瘘患者。
1.2 置管方法 所有患者均选择右侧颈内静脉及Permcath双腔导管（美国Quinton泰科公司），置管在介入室施行。采用撕脱鞘型扩张导管置管法：待局麻生效后，用左手向内推开颈动脉，右手持穿刺针向右乳头方向缓慢进针。边进针边回抽，刺入静脉见回血后，固定穿刺针，置入导丝。以扩张器扩张皮肤，置入可撕脱性静脉鞘，沿鞘壁向外作一长约1～1.5 cm皮下横切口。以右锁骨中线外下2 cm处切开皮肤，导管引入钢丝从切口处皮肤下隧道进入右颈内静脉穿刺处。导管边进入撕脱鞘管内，边进导管边撕脱静脉鞘。在C臂机导引下将导管置入右心房入口0.3～0.5 cm。以肝素钠导管封管，用皮针和缝合线将硅胶翼与皮肤缝合固定，经络合碘消毒后用辅料覆盖包扎。
1.3 透析使用及观察 透析一般选在置管术后第2天进行，置管后24 h进行透析可减少导管隧道出血的发生。血流量达200～300 mL/min。透析时观察血流通畅程度、血流量、静脉压和透析过程中有无寒战、发热及局部有无血肿、渗血、感染等，将随机抽取的20例患者进行透析充分性的对比。
1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 置管结果及并发症 30例患者均一次性放置成功，透析血流量可达200～300 mL/min，均可保证充分透析。其中除4例因死亡（非导管因素）退出观察外，均仍在使用。本研究共出现感染性发热2例，导管内血栓形成及血流不畅各1例，皮下隧道出血2例，予处理后症状均消失。
2.2 透析充分性评价 长期导管作为血透通路，可增加血液局部循环，因此评价透析充分性十分重要。本研究随机选取20例患者，按照Daugirdas尿素单室模型公式计算Kt/V值为透析效果的客观评价指标。Kt/V=-㏑（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W，（式中R=透析后BUN/透析前BUN，t为透析时间，㏑为自然对数，UF为超滤量，W为患者体重）。从而统计患者尿素氮下降率（URR），并观察患者症状改善情况及贫血程度作为间接指标。经统计10例置管患者透析后URR平均为73.29%，能满足患者行维持性血液透析治疗，与随机抽取的10例动静脉内瘘患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 置管技巧 放置长期导管有一定的难度，且风险较高，本文作者体会到做到以下九点，可有效防止并发症的发生：（1）术前予彩超评估颈内静脉是否存在变异、狭窄、畸形，特別是既往有颈内临时导管置入史患者；（2）做好体表标记，选好导管出口位置，避免导管放置过浅或过深；（3）穿刺针插入颈内静脉后可将其针尖斜面及导引钢丝“J”形弯曲的头部转向胸骨方向，可避免导引钢丝及导管误入锁骨下静脉[2]；（4）配合默契：撕鞘和放置导管同时进行时，应顶住导管鞘口，边撕边进，防止大出血的发生（带回止瓣的导管避免了这一情况的出现）；（5）撕脱型扩张管不宜过深，以免损伤血管和发生心律失常；（6）扩张充分：扩张皮肤全层和皮下组织，并扩张至颈内静脉；（7）将皮下隧道针弯成所需弧度进针，且不宜过锐，应尽量与颈内静脉交角大些，防止导管扭曲；（8）导管内口最好置于右心房入口0.3～0.5 cm，能有效防止导管贴壁，而出现引血困难；（9）涤纶套放置在皮下出口2～3 cm处，过短难与周围组织黏连，涤纶套易脱出。
3.2 并发症处理 长期导管的主要并发症为感染、血栓和纤维鞘形成[3]。其一，血栓和纤维蛋白鞘是病原体良好的培养基，其二，由此导致的血流量不足造成医护人员接管路时反复操作，增加了感染地机率[4]。本研究未见纤维鞘形成。
3.2.1 感染 感染是导致长期导管退出观察的最常见原因之一。其重在预防，因此，操作者装卸接头时要无菌操作，且动作宜快，为避免空气污染而感染，透析前后严格消毒导管动静脉接头及周围皮肤。透析后用40 mL生理盐水冲净导管，再用肝素封管，可减少导管内血栓的发生，降低感染发生率[5]。当怀疑隧道口感染时，局部应用莫匹罗星软膏；当导管内发生感染时，早期表现为透析治疗1～2 h出现寒战、发热等全身感染症状，此时应立即取导管血进行培养，并及时应用广谱抗菌素（首选哌拉西林舒巴坦）。因导管内生物膜的存在，正常浓度的抗生素很难杀死生物膜的细菌[6]。因此，同时用抗生素封管（首选庆大霉素）。再根据血培养结果调整相应的抗菌素。治疗时间≥2周，若有其他部位种植病灶者，治疗时间应达1～2个月，治疗无效时考虑更换导管或拔管。在一项非盲的随机研究中，庆大霉素/肝素组明显减少感染率[7]。另有研究表明，庆大霉素和尿激酶混合液能有效治疗菌血症，可用于预防导管感染，并可以用于导管封管，能有效防止感染和导管堵塞，比单用肝素封管的效果要明显很多[8]。 3.2.2 血栓形成或血流不畅 回抽不畅：（1）改变患者体位；（2）用手挤压导管腔；（3）若无阻力，可推注无菌生理盐水以便导管尖离开静脉壁；（4）若仍血流不畅，可将动、静脉两端反接，若静脉压不高则可继续血透。血栓形成与栓塞：血栓形成多因留置导管使用时间长、管路受压扭曲、患者高凝状态或肝素用量不足等引起。此时应检查导管是否扭曲；若不能回抽，则用尿激酶溶栓：用20 mL注射器抽取10万U的尿激酶和10 mL生理盐水，从被阻塞的导管回抽，利用负压使尿激酶停留在管腔内≥30 min。反复3～4次后一般可达到溶栓效果，本研究过程中2例患者经上述处理后，症状消失，且直至现在血流量仍达到250 mL/min以上。
3.2.3 出血 导管口出血或局部渗血多见于置管过程不顺利或透析过程肝素用量较大时，一旦出现，应及时局部压迫止血，若仍出血，予以血凝酶1 U肌注，1 U静推，已行血液透析患者，血透结束时应用肝素半剂量鱼精蛋白静推（考虑肝素在体内代谢）。本组2例出血患者，经上述处理后出血停止。对于有出血倾向的患者，减少肝素用量或用低分子肝素或无肝素透析，出血不止者可考虑拔管。
3.3 透析充分性方面 大多数研究报道长期留置导管基本能达到理想的透析效果。长期使用带涤纶套的留置导管维持透析的患者，特别在血流量较大时血透过程会增加重复循环，少数患者降低了透析的充分性，可以采用间歇性在远端肢体寻找静脉作回路[9]。Hassan等[10]的研究提示，功能正常的Permcath双腔留置导管在反接行透析时， 虽然再循环增加， 但是血流量和尿素氮清除率并不受影响。笔者认为将动静脉反接的时间不宜太长，需监测静脉压和透析效果。本组观察透析充分性与AVF比较没有差异性，能满足长期透析的需要。
现在国内外血透中心均首选动静脉内瘘作为透析的血管通路，但对于年龄大，自身血管条件差、心功能较差不能行内瘘术及内瘘失功患者，长期留置导管是一种快速、简便、安全、有效的替代方法，可达到较满意的透析效果。其与内瘘的透析充分性比较无显著性差异。熟练的手术操作和术后妥善的护理，可减少并发症的发生。随着其设计及制造工艺的不断改进，术者插管技术的熟练，现已发挥着部分替代长期血管通路的作用。目前采用长期置管透析不断增长。在美国有一半以上的长期血液透析患者依赖中心静脉导管[11]。本研究长期导管安全性能高，能满足临床透析需要，为维持性透析患者建立血管通路的极好补充形式，值得临床重视。
参考文献
[1] Schwab S， Buller G， Mccann R，et al.Prospective evaluation of a dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use[J].Am J Kidney Dis，1988，11（2）：166-169.
[2]唐丽萍.颈内静脉穿刺置管误人锁骨下静脉一例[J].中华临床医师，2011，5：4616-4617.
[3] Alomari A I，Falk A.The natural history of tunneled hemodialysis catheters removed or exchanged：a single-institution experience[J].J Vasc Interv Radiol，2007，18（2）：227-235.
[4] Lok C E，Mokrzycki M H.Prevention and management of cathete-related infection in hemodialysis patients[J].Kidney Int，2011，79（6）：587-598.
[5]祝爱春，张海燕，刘政.长期血透导管三大并发症的防治体会[J].中国医药指南，2013，11（14）：777-779.
[6]王玉柱，张丽红.血液透析长期中心静脉导管并发症诊断及防治策略[J].中国实用内科杂志，2012，32（9）：684-686.
[7]张运津，陈聆谢，谢华南，等. 庆大霉素混合肝素在血透患者长期留置导管封管中的应用[J].江西医药，2012，47（4）：352-356.
[8]赵文萃，张宁. 庆大霉素和尿激酶混合液在血液透析双腔导管封管中的应用研究[J].中国实用医药杂志，2013，8（1）：157-158.
[9]葉朝阳.中心静脉留置导管在血液净化中的选择应用[C].中华医学会肾脏病学分会第六次全国学术会议，2002：131-132.
[10] Hassan H， Frenchie D， Bastani B. Effect of reversal of catheter ports on recirculation： comparison of the Perm Cath with Tesio Twin Catheter[J]. ASAIO J， 2002， 48（3）： 316-319.
[11] Allon M，Fistul A. First： recent progress and ongoing challenges[J]. Am J Kidney Dis， 2011， 57（1）： 3-6.
（收稿日期：2013-08-21） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 血液透析； 导管留置； 透析充分性
关于长期双腔留置导管最早的报道是Schwab等[1]在1988年发表的，此后这一技术在临床得到了迅速的发展。为保证血液透析顺利的进行，本研究采用放置长期留置中心静脉导管建立血管通路，用于多种原因不适宜建立动静脉内瘘的患者，取得了良好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选标准：（1）年龄大（>70岁）；（2）周围血管条件差，不能行自体血管造瘘；（3）多次造瘘使用年限长，内瘘闭塞不能再造瘘者；（4）严重心功能不全，不能行内瘘手术者。本文选取2011年9月-2013年6月行长期留置中心静脉导管置放患者30例，其中男12例，女18例，年龄38～84岁，平均59岁。原发基础疾病为慢性肾炎16例，高血压肾病6例，糖尿病肾病5例，痛风、肾病综合征、肾结石各1例，其中伴有心功能不全18例。并随机各抽取10例置管患者与动静脉内瘘患者。
1.2 置管方法 所有患者均选择右侧颈内静脉及Permcath双腔导管（美国Quinton泰科公司），置管在介入室施行。采用撕脱鞘型扩张导管置管法：待局麻生效后，用左手向内推开颈动脉，右手持穿刺针向右乳头方向缓慢进针。边进针边回抽，刺入静脉见回血后，固定穿刺针，置入导丝。以扩张器扩张皮肤，置入可撕脱性静脉鞘，沿鞘壁向外作一长约1～1.5 cm皮下横切口。以右锁骨中线外下2 cm处切开皮肤，导管引入钢丝从切口处皮肤下隧道进入右颈内静脉穿刺处。导管边进入撕脱鞘管内，边进导管边撕脱静脉鞘。在C臂机导引下将导管置入右心房入口0.3～0.5 cm。以肝素钠导管封管，用皮针和缝合线将硅胶翼与皮肤缝合固定，经络合碘消毒后用辅料覆盖包扎。
1.3 透析使用及观察 透析一般选在置管术后第2天进行，置管后24 h进行透析可减少导管隧道出血的发生。血流量达200～300 mL/min。透析时观察血流通畅程度、血流量、静脉压和透析过程中有无寒战、发热及局部有无血肿、渗血、感染等，将随机抽取的20例患者进行透析充分性的对比。
1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 置管结果及并发症 30例患者均一次性放置成功，透析血流量可达200～300 mL/min，均可保证充分透析。其中除4例因死亡（非导管因素）退出观察外，均仍在使用。本研究共出现感染性发热2例，导管内血栓形成及血流不畅各1例，皮下隧道出血2例，予处理后症状均消失。
2.2 透析充分性评价 长期导管作为血透通路，可增加血液局部循环，因此评价透析充分性十分重要。本研究随机选取20例患者，按照Daugirdas尿素单室模型公式计算Kt/V值为透析效果的客观评价指标。Kt/V=-㏑（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W，（式中R=透析后BUN/透析前BUN，t为透析时间，㏑为自然对数，UF为超滤量，W为患者体重）。从而统计患者尿素氮下降率（URR），并观察患者症状改善情况及贫血程度作为间接指标。经统计10例置管患者透析后URR平均为73.29%，能满足患者行维持性血液透析治疗，与随机抽取的10例动静脉内瘘患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 置管技巧 放置长期导管有一定的难度，且风险较高，本文作者体会到做到以下九点，可有效防止并发症的发生：（1）术前予彩超评估颈内静脉是否存在变异、狭窄、畸形，特別是既往有颈内临时导管置入史患者；（2）做好体表标记，选好导管出口位置，避免导管放置过浅或过深；（3）穿刺针插入颈内静脉后可将其针尖斜面及导引钢丝“J”形弯曲的头部转向胸骨方向，可避免导引钢丝及导管误入锁骨下静脉[2]；（4）配合默契：撕鞘和放置导管同时进行时，应顶住导管鞘口，边撕边进，防止大出血的发生（带回止瓣的导管避免了这一情况的出现）；（5）撕脱型扩张管不宜过深，以免损伤血管和发生心律失常；（6）扩张充分：扩张皮肤全层和皮下组织，并扩张至颈内静脉；（7）将皮下隧道针弯成所需弧度进针，且不宜过锐，应尽量与颈内静脉交角大些，防止导管扭曲；（8）导管内口最好置于右心房入口0.3～0.5 cm，能有效防止导管贴壁，而出现引血困难；（9）涤纶套放置在皮下出口2～3 cm处，过短难与周围组织黏连，涤纶套易脱出。
3.2 并发症处理 长期导管的主要并发症为感染、血栓和纤维鞘形成[3]。其一，血栓和纤维蛋白鞘是病原体良好的培养基，其二，由此导致的血流量不足造成医护人员接管路时反复操作，增加了感染地机率[4]。本研究未见纤维鞘形成。
3.2.1 感染 感染是导致长期导管退出观察的最常见原因之一。其重在预防，因此，操作者装卸接头时要无菌操作，且动作宜快，为避免空气污染而感染，透析前后严格消毒导管动静脉接头及周围皮肤。透析后用40 mL生理盐水冲净导管，再用肝素封管，可减少导管内血栓的发生，降低感染发生率[5]。当怀疑隧道口感染时，局部应用莫匹罗星软膏；当导管内发生感染时，早期表现为透析治疗1～2 h出现寒战、发热等全身感染症状，此时应立即取导管血进行培养，并及时应用广谱抗菌素（首选哌拉西林舒巴坦）。因导管内生物膜的存在，正常浓度的抗生素很难杀死生物膜的细菌[6]。因此，同时用抗生素封管（首选庆大霉素）。再根据血培养结果调整相应的抗菌素。治疗时间≥2周，若有其他部位种植病灶者，治疗时间应达1～2个月，治疗无效时考虑更换导管或拔管。在一项非盲的随机研究中，庆大霉素/肝素组明显减少感染率[7]。另有研究表明，庆大霉素和尿激酶混合液能有效治疗菌血症，可用于预防导管感染，并可以用于导管封管，能有效防止感染和导管堵塞，比单用肝素封管的效果要明显很多[8]。 3.2.2 血栓形成或血流不畅 回抽不畅：（1）改变患者体位；（2）用手挤压导管腔；（3）若无阻力，可推注无菌生理盐水以便导管尖离开静脉壁；（4）若仍血流不畅，可将动、静脉两端反接，若静脉压不高则可继续血透。血栓形成与栓塞：血栓形成多因留置导管使用时间长、管路受压扭曲、患者高凝状态或肝素用量不足等引起。此时应检查导管是否扭曲；若不能回抽，则用尿激酶溶栓：用20 mL注射器抽取10万U的尿激酶和10 mL生理盐水，从被阻塞的导管回抽，利用负压使尿激酶停留在管腔内≥30 min。反复3～4次后一般可达到溶栓效果，本研究过程中2例患者经上述处理后，症状消失，且直至现在血流量仍达到250 mL/min以上。
3.2.3 出血 导管口出血或局部渗血多见于置管过程不顺利或透析过程肝素用量较大时，一旦出现，应及时局部压迫止血，若仍出血，予以血凝酶1 U肌注，1 U静推，已行血液透析患者，血透结束时应用肝素半剂量鱼精蛋白静推（考虑肝素在体内代谢）。本组2例出血患者，经上述处理后出血停止。对于有出血倾向的患者，减少肝素用量或用低分子肝素或无肝素透析，出血不止者可考虑拔管。
3.3 透析充分性方面 大多数研究报道长期留置导管基本能达到理想的透析效果。长期使用带涤纶套的留置导管维持透析的患者，特别在血流量较大时血透过程会增加重复循环，少数患者降低了透析的充分性，可以采用间歇性在远端肢体寻找静脉作回路[9]。Hassan等[10]的研究提示，功能正常的Permcath双腔留置导管在反接行透析时， 虽然再循环增加， 但是血流量和尿素氮清除率并不受影响。笔者认为将动静脉反接的时间不宜太长，需监测静脉压和透析效果。本组观察透析充分性与AVF比较没有差异性，能满足长期透析的需要。
现在国内外血透中心均首选动静脉内瘘作为透析的血管通路，但对于年龄大，自身血管条件差、心功能较差不能行内瘘术及内瘘失功患者，长期留置导管是一种快速、简便、安全、有效的替代方法，可达到较满意的透析效果。其与内瘘的透析充分性比较无显著性差异。熟练的手术操作和术后妥善的护理，可减少并发症的发生。随着其设计及制造工艺的不断改进，术者插管技术的熟练，现已发挥着部分替代长期血管通路的作用。目前采用长期置管透析不断增长。在美国有一半以上的长期血液透析患者依赖中心静脉导管[11]。本研究长期导管安全性能高，能满足临床透析需要，为维持性透析患者建立血管通路的极好补充形式，值得临床重视。
参考文献
[1] Schwab S， Buller G， Mccann R，et al.Prospective evaluation of a dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use[J].Am J Kidney Dis，1988，11（2）：166-169.
[2]唐丽萍.颈内静脉穿刺置管误人锁骨下静脉一例[J].中华临床医师，2011，5：4616-4617.
[3] Alomari A I，Falk A.The natural history of tunneled hemodialysis catheters removed or exchanged：a single-institution experience[J].J Vasc Interv Radiol，2007，18（2）：227-235.
[4] Lok C E，Mokrzycki M H.Prevention and management of cathete-related infection in hemodialysis patients[J].Kidney Int，2011，79（6）：587-598.
[5]祝爱春，张海燕，刘政.长期血透导管三大并发症的防治体会[J].中国医药指南，2013，11（14）：777-779.
[6]王玉柱，张丽红.血液透析长期中心静脉导管并发症诊断及防治策略[J].中国实用内科杂志，2012，32（9）：684-686.
[7]张运津，陈聆谢，谢华南，等. 庆大霉素混合肝素在血透患者长期留置导管封管中的应用[J].江西医药，2012，47（4）：352-356.
[8]赵文萃，张宁. 庆大霉素和尿激酶混合液在血液透析双腔导管封管中的应用研究[J].中国实用医药杂志，2013，8（1）：157-158.
[9]葉朝阳.中心静脉留置导管在血液净化中的选择应用[C].中华医学会肾脏病学分会第六次全国学术会议，2002：131-132.
[10] Hassan H， Frenchie D， Bastani B. Effect of reversal of catheter ports on recirculation： comparison of the Perm Cath with Tesio Twin Catheter[J]. ASAIO J， 2002， 48（3）： 316-319.
[11] Allon M，Fistul A. First： recent progress and ongoing challenges[J]. Am J Kidney Dis， 2011， 57（1）： 3-6.
（收稿日期：2013-08-21） （本文编辑：黄新珍）