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[摘要]目的：探讨自体脂肪颗粒隆乳的临床效果。方法：取腰腹部或大腿脂肪颗粒，处理后将脂肪颗粒移植于胸大肌、乳腺后及皮下进行隆乳，6个月内进行第二次移植。术后随访12个月，通过对比术前及术后胸围，进行手术效果评估。结果：经过两次脂肪颗粒移植，所有患者无明显手术并发症，胸围平均增加4.2cm，隆乳效果确实有效。结论：自体颗粒脂肪隆乳术安全有效值得推广。
[关键词]自体脂肪颗粒移植；隆乳；二次手术
[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0001-03
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of autologous fat grafting on augmentation mammoplasty. Methods Autologous fat was selected from waist and abdomen or thigh fat particles，transplant to the pectoralis to breast clearance and subcutaneous for breast augmentation.The second transplantation was operated within six months.After 12 months of follow-up，compared with preoperative and postoperative bust，to evaluate the effect of the operation. Results All cases had no operative complications.After the two operation，bust increased by an average of 4.2cm.Autologous fat grafting breast augmentation surgery had good results. Conclusion Autologous fat breast augmentation surgery is safe and effective.
Key words：autologous fat grafting；breast augmentation；secondary surgery
近年来美容外科临床用于隆乳的材料主要是乳房假体和自体脂肪颗粒。由于部分求美者对假体的抵制，自体脂肪颗粒移植隆乳成为人们另外一个最常见的选择。笔者收集了2011年1月-2013年12月进行的40例自体脂肪颗粒隆乳患者随访资料，对隆乳效果和并发症情况进行临床总结。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2011年1月至2013年12月行自体脂肪颗粒移植隆乳术的40例患者，均为女性，年龄19～44岁。未哺乳12例，哺乳后28例。均健康，脂肪供区充足，无其他病史。所有患者于首次移植后6个月内行第二次脂肪颗粒移植隆乳，随访12个月，进行临床回顾总结。
1.2 移植方法
术前常规体检，乳房检查，排除一般疾病。标记吸脂区域及双侧乳房填充范围，对于双侧乳房不对称者注意标记调整区域。
1.2.1 自体脂肪颗粒制备：静脉全麻，通过肿胀吸脂的方法获得自体脂肪颗粒，取脂肪部位主要是大腿后外侧、腰腹等明显脂肪堆积的部位。注意吸脂针眼保护，笔者采取自制的针眼保护器，取材于1ml注射器针管尾端0.5cm（图1），可以明显减少术后针眼色素痕迹。在脂肪抽吸部位首先注射膨胀液（配比：2%利多卡因20ml，1%肾上腺素1ml，0.9%氯化钠溶液1 000m1），根据预计抽吸脂肪量注入膨胀液，1：1的比例。用负压吸脂机吸脂，注意保持负压不超过0.5个大气压，使用3mm直径吸脂针。将获得的脂肪颗粒进行简单的生理盐水洗涤静置沉淀分层5min，去除底层生理盐水和上层油脂，保留脂肪颗粒备用，根据乳房情况，一般备用400～600ml脂肪颗粒。针眼缝合，供区加压包扎。
1.2.2 脂肪注射：采用乳房外下侧皱襞进针，或结合腋下点多点进针，切口2mm。使用少量肿胀液（配比同吸脂）进行乳腺后及皮下浸润麻醉。使用17G，9cm或15cm钝针进行脂肪注射。单点（或多点）放射状注射，乳腺后及胸大肌层次一般每侧注射100～150ml脂肪颗粒，皮下层一般每侧注射100～150ml脂肪颗粒，每侧总量为200～300ml。内上侧皮下层有时需要将注射针穿过乳腺腺体进行注射，注射时针头不可跨越胸骨中线。边注射边轻柔按摩塑形，使脂肪颗粒均匀铺开（图2）。术后弹力绷带轻柔固定乳房。
1.2.3 填充注射后处理：术后给予抗生素3～5d预防感染，供区及乳房进针点24h后换药，7d拆线。术后乳房区域不予按摩。乳房佩戴无钢圈弹力胸衣固定3周。供区使用塑身衣1个月～3个月。
1.2.4 二次填充：术后6个月内进行。检查首次填充脂肪颗粒已完全软化，无积液钙化，乳房局部情况良好即可进行。手术操作同首次移植。
1.3 疗效评价
患者术前、术后3个月、6个月及第二次术后3、6个月进行胸围测量，对脂肪颗粒移植后乳房外形变化及手术并发症情况进行随访。
2 结果
两组全部患者乳房外形都得到了明显改善，乳头乳晕功能正常。对术后效果满意（图3）。6例出现两侧轻度不对称，于二次补充修复；4例局部硬结不平，经局部按摩、热敷治疗后逐渐缓解变小，但终未消失。未出现感染液化等严重并发症。
经过40例患者12个月随访，自体脂肪颗粒移植隆乳术后胸围明显增加，乳房外形改善。首次移植后胸围变化较明显，第二次移植后胸围变化较稳定（表1）。 3 讨论
3.1 关于脂肪颗粒的获取
笔者使用直径3mm的多孔吸脂针。吸脂针过粗能取得较大的脂肪团块，但是血供重建能力差，并且不容易注射；吸脂针过细会对脂肪细胞的损伤较大，破碎的细胞较多，脂滴增加。很多研究表明，为确保脂肪细胞的最佳活力，抽吸压力应该小于0.5个大气压，并减小导管长度，减少细胞脱水及喷溅，所以手动吸脂收集脂肪是最好的，但是手术时间过长，增加脂肪细胞缺氧及污染的几率。笔者现在使用的恒压吸脂机能很好的解决这个问题。通过适当口径、多侧孔的吸脂针在低负压下抽吸的脂肪几乎不会凝结，也不容易堵塞，注射很容易。
现在关于脂肪的离心与否争论很多，有证据表明高重力离心能使脂肪细胞直接死亡，并增加脂肪污染几率[6]，并使得脂肪颗粒过于致密，减少与受体接触面积。所以笔者现在采用保守的静置沉淀法，5min后去油去水，收集中层脂肪颗粒备用。
3.2 关于脂肪注射
2001年Coleman[8]提出“多平面放射状注射”，“3L3M（三低三多）”技术[9]指出应多点、多平面、多隧道注射，边退边注射，呈串珠样排列，受到广泛认可。根据乳房具体情况，选择单点或者多点注射。单点位于乳房下皱襞外侧，或者腋下增加一点，或者乳晕增加一点。注射层次：一般为胸大肌内、乳腺后间隙和皮下。胸大肌层次的注射可以增加胸壁的厚度，皮下层的注射可以有明显的塑形效果。根据乳房具体情况决定每个层次的注射量。笔者的习惯是皮下层占注射总量的50%左右。注射总量一般在200～300ml每侧（静置沉淀法），一般不注射到乳腺内，乳晕和乳头区域不做注射。自体脂肪颗粒隆乳的基本要求是小颗粒移植而不是团块状移植。保证注射的多层次、多隧道和多点，每条隧道内注射尽可能少的脂肪颗粒，最大程度增加移植脂肪颗粒和受区组织间的接触面积，移植脂肪颗粒与受区越早建立起血供，其存活率越高，坏死与钙化的发生率越低。理论上使用越小的注射器效果越好，但是手术时间的延长会影响脂肪颗粒的成活，增加污染的几率。笔者使用10ml注射器进行注射，每条贯穿乳房直径的隧道内均匀注射不多于5ml脂肪颗粒。注射后，乳房区域弹力包扎固定3周，减少晃动影响脂肪颗粒的成活。
3.3 并发症的预防
文献报道常见的并发症为肿胀、瘀青、感染液化、假性囊腔形成、钙化结节等。笔者通过预防性应用抗生素来降低感染的发生率，通过尽量细的注射针和预先注射肿胀液来减少瘀青肿胀。通过尽量均匀的铺开移植脂肪颗粒来减少形成囊腔和结节的发生。取得了良好的效果。
3.4 适应证选择及禁忌证
适应证：对于下肢或腰腹部有多余脂肪，同时伴有乳房脂肪缺乏的女性，并对脂肪移植概念有基本的了解，能接受移植后产生的相应问题，并遵守术后医嘱。禁忌证：严重缺乏脂肪，无法提供充足的供区脂肪；还有就是吸烟患者因为微循环的破坏，不适合做脂肪移植手术临床观察发现哺乳后乳房松垂患者的脂肪成活情况明显好于未哺乳乳房扁平的患者。所以有医生应用Brava技术提前4周做乳房的外部扩张，可以提高脂肪颗粒的成活率，但是负压后大乳头现象非常难以处理，所以没有大量的临床推广。脂肪颗粒移植隆乳术的手术效果与医生的技术与熟练程度相关，差别较大。
[参考文献]
[1]Nikolidakis D，Jansen JA.The biology of platelet-rich plasmaand its application in oral surgery：literature review[J].Tissue Eng Part B Rev，2008，14（3）：249-258.
[2]Gentile P，Cervelli V.Autologous platelet-rich plasma：guide-lines in plastic surgery[J].Plast Reconstr Surg，2010，126（5）：e269-e270.
[3]Nakamura S，Ishihara M.Takikawa M，et a1.Platelet rich plasma（PRP）promotes survival of fat grafts in rats[J].Ann Plast Surg，2010，65（1）：101-106.
[4]Kakudo N，Minakata T，Mitsui T，et a1.Proliferation-promo-ting effect of platelet rich plasma on human adipose-derived stem cells and human dermal fibroblasts[J].Plast Reconstr Surg，2008，122（5）：1352-1360.
[5]Landesberg R，Roy M，Glickman RS.Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation[J].J Oral Maxillofac Surg，2000，58（3）：297-300.
[6]Butterwick KJ.Lipoaugmentation for aging hands：a comparison of the longevity and aesthetic results of centrifuged versus noncentrifuged fat[J].Dermatol Surg，2002，28：987-991.
[7]黎洪棉，柳大烈，吴涛，等.早期应用富血小板血浆凝胶对自体脂肪组织移植存活率的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15：5751-5755.
[8]Coleman SR.Structural fat grafts：the ideal filler [J]Clin Plast Surg，2001，28：111-119.
[9]Li Q，Xie Y，Zheng D.Correction of hemifacial atrophy with fat transfer[J].Autologous Fat Transfer，2010：331-339.
[收稿日期]2015-05-21 [修回日期]2015-07-23
编辑/张惠娟
[关键词]自体脂肪颗粒移植；隆乳；二次手术
[中图分类号]R655.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0001-03
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of autologous fat grafting on augmentation mammoplasty. Methods Autologous fat was selected from waist and abdomen or thigh fat particles，transplant to the pectoralis to breast clearance and subcutaneous for breast augmentation.The second transplantation was operated within six months.After 12 months of follow-up，compared with preoperative and postoperative bust，to evaluate the effect of the operation. Results All cases had no operative complications.After the two operation，bust increased by an average of 4.2cm.Autologous fat grafting breast augmentation surgery had good results. Conclusion Autologous fat breast augmentation surgery is safe and effective.
Key words：autologous fat grafting；breast augmentation；secondary surgery
近年来美容外科临床用于隆乳的材料主要是乳房假体和自体脂肪颗粒。由于部分求美者对假体的抵制，自体脂肪颗粒移植隆乳成为人们另外一个最常见的选择。笔者收集了2011年1月-2013年12月进行的40例自体脂肪颗粒隆乳患者随访资料，对隆乳效果和并发症情况进行临床总结。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2011年1月至2013年12月行自体脂肪颗粒移植隆乳术的40例患者，均为女性，年龄19～44岁。未哺乳12例，哺乳后28例。均健康，脂肪供区充足，无其他病史。所有患者于首次移植后6个月内行第二次脂肪颗粒移植隆乳，随访12个月，进行临床回顾总结。
1.2 移植方法
术前常规体检，乳房检查，排除一般疾病。标记吸脂区域及双侧乳房填充范围，对于双侧乳房不对称者注意标记调整区域。
1.2.1 自体脂肪颗粒制备：静脉全麻，通过肿胀吸脂的方法获得自体脂肪颗粒，取脂肪部位主要是大腿后外侧、腰腹等明显脂肪堆积的部位。注意吸脂针眼保护，笔者采取自制的针眼保护器，取材于1ml注射器针管尾端0.5cm（图1），可以明显减少术后针眼色素痕迹。在脂肪抽吸部位首先注射膨胀液（配比：2%利多卡因20ml，1%肾上腺素1ml，0.9%氯化钠溶液1 000m1），根据预计抽吸脂肪量注入膨胀液，1：1的比例。用负压吸脂机吸脂，注意保持负压不超过0.5个大气压，使用3mm直径吸脂针。将获得的脂肪颗粒进行简单的生理盐水洗涤静置沉淀分层5min，去除底层生理盐水和上层油脂，保留脂肪颗粒备用，根据乳房情况，一般备用400～600ml脂肪颗粒。针眼缝合，供区加压包扎。
1.2.2 脂肪注射：采用乳房外下侧皱襞进针，或结合腋下点多点进针，切口2mm。使用少量肿胀液（配比同吸脂）进行乳腺后及皮下浸润麻醉。使用17G，9cm或15cm钝针进行脂肪注射。单点（或多点）放射状注射，乳腺后及胸大肌层次一般每侧注射100～150ml脂肪颗粒，皮下层一般每侧注射100～150ml脂肪颗粒，每侧总量为200～300ml。内上侧皮下层有时需要将注射针穿过乳腺腺体进行注射，注射时针头不可跨越胸骨中线。边注射边轻柔按摩塑形，使脂肪颗粒均匀铺开（图2）。术后弹力绷带轻柔固定乳房。
1.2.3 填充注射后处理：术后给予抗生素3～5d预防感染，供区及乳房进针点24h后换药，7d拆线。术后乳房区域不予按摩。乳房佩戴无钢圈弹力胸衣固定3周。供区使用塑身衣1个月～3个月。
1.2.4 二次填充：术后6个月内进行。检查首次填充脂肪颗粒已完全软化，无积液钙化，乳房局部情况良好即可进行。手术操作同首次移植。
1.3 疗效评价
患者术前、术后3个月、6个月及第二次术后3、6个月进行胸围测量，对脂肪颗粒移植后乳房外形变化及手术并发症情况进行随访。
2 结果
两组全部患者乳房外形都得到了明显改善，乳头乳晕功能正常。对术后效果满意（图3）。6例出现两侧轻度不对称，于二次补充修复；4例局部硬结不平，经局部按摩、热敷治疗后逐渐缓解变小，但终未消失。未出现感染液化等严重并发症。
经过40例患者12个月随访，自体脂肪颗粒移植隆乳术后胸围明显增加，乳房外形改善。首次移植后胸围变化较明显，第二次移植后胸围变化较稳定（表1）。 3 讨论
3.1 关于脂肪颗粒的获取
笔者使用直径3mm的多孔吸脂针。吸脂针过粗能取得较大的脂肪团块，但是血供重建能力差，并且不容易注射；吸脂针过细会对脂肪细胞的损伤较大，破碎的细胞较多，脂滴增加。很多研究表明，为确保脂肪细胞的最佳活力，抽吸压力应该小于0.5个大气压，并减小导管长度，减少细胞脱水及喷溅，所以手动吸脂收集脂肪是最好的，但是手术时间过长，增加脂肪细胞缺氧及污染的几率。笔者现在使用的恒压吸脂机能很好的解决这个问题。通过适当口径、多侧孔的吸脂针在低负压下抽吸的脂肪几乎不会凝结，也不容易堵塞，注射很容易。
现在关于脂肪的离心与否争论很多，有证据表明高重力离心能使脂肪细胞直接死亡，并增加脂肪污染几率[6]，并使得脂肪颗粒过于致密，减少与受体接触面积。所以笔者现在采用保守的静置沉淀法，5min后去油去水，收集中层脂肪颗粒备用。
3.2 关于脂肪注射
2001年Coleman[8]提出“多平面放射状注射”，“3L3M（三低三多）”技术[9]指出应多点、多平面、多隧道注射，边退边注射，呈串珠样排列，受到广泛认可。根据乳房具体情况，选择单点或者多点注射。单点位于乳房下皱襞外侧，或者腋下增加一点，或者乳晕增加一点。注射层次：一般为胸大肌内、乳腺后间隙和皮下。胸大肌层次的注射可以增加胸壁的厚度，皮下层的注射可以有明显的塑形效果。根据乳房具体情况决定每个层次的注射量。笔者的习惯是皮下层占注射总量的50%左右。注射总量一般在200～300ml每侧（静置沉淀法），一般不注射到乳腺内，乳晕和乳头区域不做注射。自体脂肪颗粒隆乳的基本要求是小颗粒移植而不是团块状移植。保证注射的多层次、多隧道和多点，每条隧道内注射尽可能少的脂肪颗粒，最大程度增加移植脂肪颗粒和受区组织间的接触面积，移植脂肪颗粒与受区越早建立起血供，其存活率越高，坏死与钙化的发生率越低。理论上使用越小的注射器效果越好，但是手术时间的延长会影响脂肪颗粒的成活，增加污染的几率。笔者使用10ml注射器进行注射，每条贯穿乳房直径的隧道内均匀注射不多于5ml脂肪颗粒。注射后，乳房区域弹力包扎固定3周，减少晃动影响脂肪颗粒的成活。
3.3 并发症的预防
文献报道常见的并发症为肿胀、瘀青、感染液化、假性囊腔形成、钙化结节等。笔者通过预防性应用抗生素来降低感染的发生率，通过尽量细的注射针和预先注射肿胀液来减少瘀青肿胀。通过尽量均匀的铺开移植脂肪颗粒来减少形成囊腔和结节的发生。取得了良好的效果。
3.4 适应证选择及禁忌证
适应证：对于下肢或腰腹部有多余脂肪，同时伴有乳房脂肪缺乏的女性，并对脂肪移植概念有基本的了解，能接受移植后产生的相应问题，并遵守术后医嘱。禁忌证：严重缺乏脂肪，无法提供充足的供区脂肪；还有就是吸烟患者因为微循环的破坏，不适合做脂肪移植手术临床观察发现哺乳后乳房松垂患者的脂肪成活情况明显好于未哺乳乳房扁平的患者。所以有医生应用Brava技术提前4周做乳房的外部扩张，可以提高脂肪颗粒的成活率，但是负压后大乳头现象非常难以处理，所以没有大量的临床推广。脂肪颗粒移植隆乳术的手术效果与医生的技术与熟练程度相关，差别较大。
[参考文献]
[1]Nikolidakis D，Jansen JA.The biology of platelet-rich plasmaand its application in oral surgery：literature review[J].Tissue Eng Part B Rev，2008，14（3）：249-258.
[2]Gentile P，Cervelli V.Autologous platelet-rich plasma：guide-lines in plastic surgery[J].Plast Reconstr Surg，2010，126（5）：e269-e270.
[3]Nakamura S，Ishihara M.Takikawa M，et a1.Platelet rich plasma（PRP）promotes survival of fat grafts in rats[J].Ann Plast Surg，2010，65（1）：101-106.
[4]Kakudo N，Minakata T，Mitsui T，et a1.Proliferation-promo-ting effect of platelet rich plasma on human adipose-derived stem cells and human dermal fibroblasts[J].Plast Reconstr Surg，2008，122（5）：1352-1360.
[5]Landesberg R，Roy M，Glickman RS.Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation[J].J Oral Maxillofac Surg，2000，58（3）：297-300.
[6]Butterwick KJ.Lipoaugmentation for aging hands：a comparison of the longevity and aesthetic results of centrifuged versus noncentrifuged fat[J].Dermatol Surg，2002，28：987-991.
[7]黎洪棉，柳大烈，吴涛，等.早期应用富血小板血浆凝胶对自体脂肪组织移植存活率的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15：5751-5755.
[8]Coleman SR.Structural fat grafts：the ideal filler [J]Clin Plast Surg，2001，28：111-119.
[9]Li Q，Xie Y，Zheng D.Correction of hemifacial atrophy with fat transfer[J].Autologous Fat Transfer，2010：331-339.
[收稿日期]2015-05-21 [修回日期]2015-07-23
编辑/张惠娟