论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨胃肠穿孔临床诊断与治疗要点。
方法：回顾性分析我院收治的60例胃肠穿孔患者的临床资料，分析胃肠穿孔临床实际诊断、治疗与预后要点。
结果：腹腔镜观察穿孔直径≤0.3cm的患者共41例，腹腔镜观察穿孔直径>0.3cm患者共19例。平均手术治疗时间（43.8±10.3）min；术中平均出血量（69.7±9.4）ml；术后平均术后下床活动时间（17.1±2.4）h；术后胃肠功能平均恢复时间（24.6±4.5）h；胃肠减压持续时间1～3d，平均胃肠减压时间（2.2±0.6）d；住院时间4～8d，平均住院时间（5.9±0.8）d。所有患者最终均痊愈出院，未见术后感染、肠梗阻、肠粘连、吻合口瘘等并发症。
结论：胃肠穿孔临床诊断需联合多种技术、多角度展开，治疗中可充分利用腹腔镜技术，提升整体治疗效果、避免并发症发生。
关键词：胃肠穿孔 诊断 治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0289-01
胃肠穿孔是临床常见疾病，此病初期没有明显不适，病情进展迅速，发病时没有典型症状表现，常有误诊、漏诊现象，手术治疗后期也常有肠梗阻等并发症[1]。本次研究更为全面、合理地开展胃肠穿孔诊断与治疗，诊断准确率高、治疗效果显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料。回顾性分析我院收治的60例胃肠穿孔患者的临床资料，男性38例，女性22例；年龄22～76岁，平均年龄（46.1±1.8）岁；均无胃肠穿孔病史，原因不明腹部不适病史11例；发病前曾口服非甾体消炎药患者14例；穿孔至入院时间0.5～12h，平均穿孔时间（4.6±1.1）h。所有患者就诊时均有腹膜炎体征，其中5例患者剧烈腹痛伴随休克表现，4例腹痛且消化道出血；发病前不规则上腹隐痛4例，上腹饱胀2例。
1.2 方法。
1.2.1 临床诊断。56例患者查体见腹部发硬，腹部明显压痛，手掌按压腹部后突然抬起，患者腹痛剧烈难忍；均血压监测结果显示血压下降；腹腔穿刺呈阳性50例、X线检查发现膈下游离气体31例[2]。
4例患者无明显气腹，入院时高度怀疑胃肠穿孔，在检测血压、腹腔穿刺检查和X线检查的同时采用腹腔镜进一步检查，患者除血压下降；腹腔穿刺呈阳性、X线检查均发现膈下游离气体，腹腔镜检查证实为不典型胃肠小穿孔[3]。
1.2.2 治疗。所有患者入院后均立即止血、补液。
腹腔镜观察穿孔直径≤0.3cm的患者共41例，腹腔镜观察穿孔直径>0.3cm患者共19例。穿孔直径≤0.3cm的患者中9例患者年轻、未休克、溃疡和穿孔时间不长，采取非手术疗法，患者半卧休息，禁食，胃肠减压，合理使用广谱抗生素，维持酸碱平衡，观察病情，7例明显好转；2例与其余32例患者全麻后腹腔镜下行穿孔修补术治疗[4]。
腹腔镜下手术治疗的患者全麻后取平卧位，于脐上缘部位建立气腹，缓慢将腹腔镜置入其中，通过腹腔镜辅助探查腹腔，查找病变部位，发现纤维素渗出、覆盖以及大网膜包裹、脓苔附着，一般即为病灶所在。若患者为胃十二指肠穿孔，则在腹腔镜辅助下进行全层面断缝合处理，并结扎固定大网膜；将探查后的腹腔用生理盐水彻底冲洗清洁，视病情实际决定是否放置引流装置。发现小肠破裂的患者，腹腔镜下将间断双层缝合处理，小肠穿孔破裂口较大的患者，一般周围肠管有严重的损伤，在腹壁处取小切口，停止气腹，小心保护切口并将发生病变的肠管提出，将裂口缝合、病变肠管切除处理，之后逐层将切口缝合，再次建立气腹，将腹腔彻底冲洗，将乳胶管置于盆腔部位引流，下腹部穿刺引出；发现乙状结肠穿孔的患者，腹腔镜辅助下乙状结肠造瘘治疗。
1.2.3 术后处理与并发症防治。术后禁食（高危患者适当延长禁食时间）、予以全面营养支持，规范药物抗感染、抗炎，予以连续胃肠减压，纠正水电解质紊乱，合理使用抗生素。持续关注患者胃肠功能恢复状况、呕吐、腹痛、腹胀、排便、排气及腹部压痛、肠鸣音状况，待胃肠功能恢复之后，将胃管拔除，自主进食[5]。
若术后发生早期炎性肠梗阻，高危患者注入利多卡因、普鲁卡因等药物促进肠道蠕动。术后出血则立即再次手术治疗止血。有肠间积液现象、腹腔残余脓肿、肠粘连、肠管潴留现象的患者，强化胃肠减压、水电解质平衡调节、充分营养支持。
2 结果
2.1 诊疗结果。腹腔镜观察穿孔直径≤0.3cm的患者共41例，腹腔镜观察穿孔直径>0.3cm患者共19例。平均手术治疗时间（43.8±10.3）min；术中出血量48～113ml，平均出血量（69.7±9.4）ml；术后下床活动时间12～22h，平均术后下床活动时间（17.1±2.4）h；术后胃肠功能平均恢复时间（24.6±4.5）h；胃肠减压持续时间1～3d，平均胃肠减压时间（2.2±0.6）d；住院时间4～8d，平均住院时间（5.9±0.8）d。
2.2 临床疗效。所有患者最终均痊愈出院，未见术后感染、肠梗阻、肠粘连、吻合口瘘等并发症。
3 讨论
胃肠穿孔患者病情进展快，且患者常疼痛难忍，准确诊断、有效治疗对疾病的控制十分关键。临床诊断中可通过腹部穿刺的手段初步了解大致情况，但这仅能作为辅助诊断方式，医者需密切观察患者生命体征变化特点，询问患者既往病史、发病前症状及用药情况，综合进行X线、B超检查，也可通过后期腹腔镜介入了解病情实际[6]。
胃肠穿孔常与腹部外伤相关，有腹部外伤的患者出现胃肠穿孔的典型症状表现之后，较为容易确诊。从本次研究中对胃肠穿孔患者的临床诊断经验看来，一些因素可能导致胃肠穿孔误诊和漏诊：患者有严重外伤且合并休克、颅脑外伤，因患者昏迷，不能很好地发现其腹部症状，当严重腹膜炎出现时，才能受到重视；患者有外伤，但局部破口较小，局部外翻的黏膜、食物残渣、凝血块将破口堵塞，此种情况下胃肠内容物并没有很快外溢，因而就诊时的短时间内并未表现出明显的腹膜刺激、腹痛现象，待到堵塞物脱落、内容物逐渐外溢，才会突然出现上述表现；医者诊断时不够细心，未能在检查之时仔细、全面检查患者腹部；患者自身原因不配合检查，导致检查失误。为了提升胃肠穿孔临床诊断准确度，笔者认为应从以下几点入手：就诊时及时询问病史，尽可能详尽、具体、准确地掌握患者既往病史、受伤情况及用药情况，为后续诊断与治疗工作提供依据；查体时着重检查腹部压痛范围和压痛具体部位，注意了解患者肌张力、反跳痛、腹膜刺激、肝浊音、肠鸣音异常；综合X线、B超、CT检查结果，尤其注意观察是否有积液存在于肠间、腹腔，是否有游离气体存在于膈下部位；尽早实施腹腔穿刺，并尽可能多部位、反复穿刺。
全面、多层次的临床诊断后，要根据确诊结果尽早展开治疗。对于常规检查发现腹腔积液、腹部开放伤且场馆外露、肠液外溢、腹腔穿刺阳性的患者，要及时剖腹探查。十二指肠溃疡类的胃肠穿孔占有很大比例，若此类患者年龄不大、溃疡时间不长、穿孔较小，没有过多内容物从腹腔渗出、腹膜炎没有扩散趋势，则优先选择保守治疗，患者半卧、禁食，广谱抗生素抗感染，持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡，若此类患者治疗1d未见明显好转，则考虑手术治疗。穿孔时间长、体质较弱、腹腔严重污染的患者，考虑穿孔缝合、网膜覆盖治疗；穿孔时间较短、为溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔并出血、炎症较轻的患者，可考虑胃大部切除，此类患者采用此种方式可避免幽门梗阻[7]。
综上所述，胃肠穿孔临床诊断时要更全面、更细心，加大病史及外伤等方面资料了解与分析，着重观察查体时腹部按压状况，避免因杂物堵塞而漏诊、误诊，准确诊断的基础上根据穿孔大小、穿孔时间、患者体质灵活选择治疗方式，提升治疗效果、避免并发症发生。
参考文献
[1] 陆煜州.口服产气粉造影法对隐匿性胃、十二指肠穿孔诊断的临床研究[J].中国实验诊断学，2011，15（11）：1927-1928
[2] 张太坤.混合性结缔组织病误诊为胃肠穿孔1例临床分析[J].临床误诊误治，2013，26（3）：28-29
[3] 杨建锋，张啸，张筱凤等.内镜下逆行胰胆管造影并发十二指肠穿孔15例诊治分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（7）：682-686
[4] 邱志泽，毛文利，熊大芾等.38例急性胃肠穿孔急诊的治疗体会[J].海南医学，2011，22（7）：82-83
[5] 沈晓军，吴晓阳，杨栋等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补的同期对照研究[J].中华普通外科杂志，2011，26（10）：876-877
[6] 梁礼华.外伤性胃肠穿孔36例急诊治疗体会[J].中国保健营养，2013，23（1）：167
[7] 艾比不拉·马木提.急性胃肠穿孔急诊的治疗体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（18）：165
方法：回顾性分析我院收治的60例胃肠穿孔患者的临床资料，分析胃肠穿孔临床实际诊断、治疗与预后要点。
结果：腹腔镜观察穿孔直径≤0.3cm的患者共41例，腹腔镜观察穿孔直径>0.3cm患者共19例。平均手术治疗时间（43.8±10.3）min；术中平均出血量（69.7±9.4）ml；术后平均术后下床活动时间（17.1±2.4）h；术后胃肠功能平均恢复时间（24.6±4.5）h；胃肠减压持续时间1～3d，平均胃肠减压时间（2.2±0.6）d；住院时间4～8d，平均住院时间（5.9±0.8）d。所有患者最终均痊愈出院，未见术后感染、肠梗阻、肠粘连、吻合口瘘等并发症。
结论：胃肠穿孔临床诊断需联合多种技术、多角度展开，治疗中可充分利用腹腔镜技术，提升整体治疗效果、避免并发症发生。
关键词：胃肠穿孔 诊断 治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0289-01
胃肠穿孔是临床常见疾病，此病初期没有明显不适，病情进展迅速，发病时没有典型症状表现，常有误诊、漏诊现象，手术治疗后期也常有肠梗阻等并发症[1]。本次研究更为全面、合理地开展胃肠穿孔诊断与治疗，诊断准确率高、治疗效果显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料。回顾性分析我院收治的60例胃肠穿孔患者的临床资料，男性38例，女性22例；年龄22～76岁，平均年龄（46.1±1.8）岁；均无胃肠穿孔病史，原因不明腹部不适病史11例；发病前曾口服非甾体消炎药患者14例；穿孔至入院时间0.5～12h，平均穿孔时间（4.6±1.1）h。所有患者就诊时均有腹膜炎体征，其中5例患者剧烈腹痛伴随休克表现，4例腹痛且消化道出血；发病前不规则上腹隐痛4例，上腹饱胀2例。
1.2 方法。
1.2.1 临床诊断。56例患者查体见腹部发硬，腹部明显压痛，手掌按压腹部后突然抬起，患者腹痛剧烈难忍；均血压监测结果显示血压下降；腹腔穿刺呈阳性50例、X线检查发现膈下游离气体31例[2]。
4例患者无明显气腹，入院时高度怀疑胃肠穿孔，在检测血压、腹腔穿刺检查和X线检查的同时采用腹腔镜进一步检查，患者除血压下降；腹腔穿刺呈阳性、X线检查均发现膈下游离气体，腹腔镜检查证实为不典型胃肠小穿孔[3]。
1.2.2 治疗。所有患者入院后均立即止血、补液。
腹腔镜观察穿孔直径≤0.3cm的患者共41例，腹腔镜观察穿孔直径>0.3cm患者共19例。穿孔直径≤0.3cm的患者中9例患者年轻、未休克、溃疡和穿孔时间不长，采取非手术疗法，患者半卧休息，禁食，胃肠减压，合理使用广谱抗生素，维持酸碱平衡，观察病情，7例明显好转；2例与其余32例患者全麻后腹腔镜下行穿孔修补术治疗[4]。
腹腔镜下手术治疗的患者全麻后取平卧位，于脐上缘部位建立气腹，缓慢将腹腔镜置入其中，通过腹腔镜辅助探查腹腔，查找病变部位，发现纤维素渗出、覆盖以及大网膜包裹、脓苔附着，一般即为病灶所在。若患者为胃十二指肠穿孔，则在腹腔镜辅助下进行全层面断缝合处理，并结扎固定大网膜；将探查后的腹腔用生理盐水彻底冲洗清洁，视病情实际决定是否放置引流装置。发现小肠破裂的患者，腹腔镜下将间断双层缝合处理，小肠穿孔破裂口较大的患者，一般周围肠管有严重的损伤，在腹壁处取小切口，停止气腹，小心保护切口并将发生病变的肠管提出，将裂口缝合、病变肠管切除处理，之后逐层将切口缝合，再次建立气腹，将腹腔彻底冲洗，将乳胶管置于盆腔部位引流，下腹部穿刺引出；发现乙状结肠穿孔的患者，腹腔镜辅助下乙状结肠造瘘治疗。
1.2.3 术后处理与并发症防治。术后禁食（高危患者适当延长禁食时间）、予以全面营养支持，规范药物抗感染、抗炎，予以连续胃肠减压，纠正水电解质紊乱，合理使用抗生素。持续关注患者胃肠功能恢复状况、呕吐、腹痛、腹胀、排便、排气及腹部压痛、肠鸣音状况，待胃肠功能恢复之后，将胃管拔除，自主进食[5]。
若术后发生早期炎性肠梗阻，高危患者注入利多卡因、普鲁卡因等药物促进肠道蠕动。术后出血则立即再次手术治疗止血。有肠间积液现象、腹腔残余脓肿、肠粘连、肠管潴留现象的患者，强化胃肠减压、水电解质平衡调节、充分营养支持。
2 结果
2.1 诊疗结果。腹腔镜观察穿孔直径≤0.3cm的患者共41例，腹腔镜观察穿孔直径>0.3cm患者共19例。平均手术治疗时间（43.8±10.3）min；术中出血量48～113ml，平均出血量（69.7±9.4）ml；术后下床活动时间12～22h，平均术后下床活动时间（17.1±2.4）h；术后胃肠功能平均恢复时间（24.6±4.5）h；胃肠减压持续时间1～3d，平均胃肠减压时间（2.2±0.6）d；住院时间4～8d，平均住院时间（5.9±0.8）d。
2.2 临床疗效。所有患者最终均痊愈出院，未见术后感染、肠梗阻、肠粘连、吻合口瘘等并发症。
3 讨论
胃肠穿孔患者病情进展快，且患者常疼痛难忍，准确诊断、有效治疗对疾病的控制十分关键。临床诊断中可通过腹部穿刺的手段初步了解大致情况，但这仅能作为辅助诊断方式，医者需密切观察患者生命体征变化特点，询问患者既往病史、发病前症状及用药情况，综合进行X线、B超检查，也可通过后期腹腔镜介入了解病情实际[6]。
胃肠穿孔常与腹部外伤相关，有腹部外伤的患者出现胃肠穿孔的典型症状表现之后，较为容易确诊。从本次研究中对胃肠穿孔患者的临床诊断经验看来，一些因素可能导致胃肠穿孔误诊和漏诊：患者有严重外伤且合并休克、颅脑外伤，因患者昏迷，不能很好地发现其腹部症状，当严重腹膜炎出现时，才能受到重视；患者有外伤，但局部破口较小，局部外翻的黏膜、食物残渣、凝血块将破口堵塞，此种情况下胃肠内容物并没有很快外溢，因而就诊时的短时间内并未表现出明显的腹膜刺激、腹痛现象，待到堵塞物脱落、内容物逐渐外溢，才会突然出现上述表现；医者诊断时不够细心，未能在检查之时仔细、全面检查患者腹部；患者自身原因不配合检查，导致检查失误。为了提升胃肠穿孔临床诊断准确度，笔者认为应从以下几点入手：就诊时及时询问病史，尽可能详尽、具体、准确地掌握患者既往病史、受伤情况及用药情况，为后续诊断与治疗工作提供依据；查体时着重检查腹部压痛范围和压痛具体部位，注意了解患者肌张力、反跳痛、腹膜刺激、肝浊音、肠鸣音异常；综合X线、B超、CT检查结果，尤其注意观察是否有积液存在于肠间、腹腔，是否有游离气体存在于膈下部位；尽早实施腹腔穿刺，并尽可能多部位、反复穿刺。
全面、多层次的临床诊断后，要根据确诊结果尽早展开治疗。对于常规检查发现腹腔积液、腹部开放伤且场馆外露、肠液外溢、腹腔穿刺阳性的患者，要及时剖腹探查。十二指肠溃疡类的胃肠穿孔占有很大比例，若此类患者年龄不大、溃疡时间不长、穿孔较小，没有过多内容物从腹腔渗出、腹膜炎没有扩散趋势，则优先选择保守治疗，患者半卧、禁食，广谱抗生素抗感染，持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡，若此类患者治疗1d未见明显好转，则考虑手术治疗。穿孔时间长、体质较弱、腹腔严重污染的患者，考虑穿孔缝合、网膜覆盖治疗；穿孔时间较短、为溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔并出血、炎症较轻的患者，可考虑胃大部切除，此类患者采用此种方式可避免幽门梗阻[7]。
综上所述，胃肠穿孔临床诊断时要更全面、更细心，加大病史及外伤等方面资料了解与分析，着重观察查体时腹部按压状况，避免因杂物堵塞而漏诊、误诊，准确诊断的基础上根据穿孔大小、穿孔时间、患者体质灵活选择治疗方式，提升治疗效果、避免并发症发生。
参考文献
[1] 陆煜州.口服产气粉造影法对隐匿性胃、十二指肠穿孔诊断的临床研究[J].中国实验诊断学，2011，15（11）：1927-1928
[2] 张太坤.混合性结缔组织病误诊为胃肠穿孔1例临床分析[J].临床误诊误治，2013，26（3）：28-29
[3] 杨建锋，张啸，张筱凤等.内镜下逆行胰胆管造影并发十二指肠穿孔15例诊治分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（7）：682-686
[4] 邱志泽，毛文利，熊大芾等.38例急性胃肠穿孔急诊的治疗体会[J].海南医学，2011，22（7）：82-83
[5] 沈晓军，吴晓阳，杨栋等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补的同期对照研究[J].中华普通外科杂志，2011，26（10）：876-877
[6] 梁礼华.外伤性胃肠穿孔36例急诊治疗体会[J].中国保健营养，2013，23（1）：167
[7] 艾比不拉·马木提.急性胃肠穿孔急诊的治疗体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（18）：165