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摘要：目的：观察比较在颈部阿是穴注射不同药物配合推拿治疗颈源性头痛的疗效差异。
方法：将70例颈椎病颈源性头痛患者按就诊顺序随机分治疗组和对照组，治疗组36例，采用1%利多卡因加地塞米松局部穴位注射结合推拿的方法治疗；对照组34采用1%利多卡因加VitB12局部穴位注射结合推拿的方法治疗。2个疗程后，观察两组患者治疗后的临床疗效及头痛程度评分变化。
结果：两组疗法均能降低颈源性头痛的VAS评分，且治疗组优于对照组（P<0.05或P<0.01）；治疗组总有效率为97.2%，对照组总有效率为82.3%，差异有显著性（P<0.05）。
结论：利多卡因与地塞米松穴位注射配合推拿治疗颈椎病颈源性头痛有较好的疗效，值得临床推广。
关键词：颈源性头痛阿是穴穴位注射药物配伍推拿手法治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0003-01
颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损引起并以慢性、单侧头痛为主要临床表现的一组综合征。颈椎病患者由于颈椎间盘退变，颈椎间关节和（或）椎旁软组织无菌性炎症，更易导致颈神经受刺激而发生颈源性头痛。颈源性头痛病因复杂，反复发作，故本文总结和观察了患者颈源性头痛的一些临床特点，并对采用颈部阿是穴注射不同药物配合推拿方法治疗颈源性头痛的疗效及用要药安全做了初步比较研究 。
1资料与方法
1.1一般资料。2010年1月～2011年6月就诊于抚宁县人民医院门诊的颈椎病患者70例，并签署知情同意书。按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组36例，男15例，女21例，年龄23～70岁，平均（45.26±13.17）岁，病程1个月～3年，平均（18.76±9.52）个月，VAS评分3—7分。对照组34例，男16例，女18例，年龄25～72岁，平均（47.65±14.36）岁，病程1个月～2.5年，平均（18.32±8.96）个月，VAS评分3—7分。两组病例的性别、年龄、病程等差异无显著性（P>0.05）。见表1。
1.2纳入标准：根据 Sjaastad 1998年修定的颈源性头痛诊断标准拟定[1]。①颈部活动和/或头部维持不适当体位时，在患侧的上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；②颈部活动受限；③患侧颈肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂的根性疼痛症状。患者的症状符合①，或同时出现②或③，或①、②、③同时出现，经头颅CT、RMR检查无阳性发现，即可诊断为本病。
1.3排除标准：①排除结核、颅内器质性病变和颈部肿瘤、骨折脱位及神经科确诊的其他头痛等。②合并有脑血管、严重心脏病、肝肾、造血系统等原发性疾病及精神疾病患者。③全身感染性疾病、治疗区皮肤有感染等不适宜治疗者。④未按规定治疗，擅自服用药物，或观察期间中断治疗、资料不全、无法判断疗效者。
2治疗方法
2.1治疗组。
2.1.1颈部阿是穴药物注射：①取穴：局部压痛点、皮下结节、条索状物等阳性反应点2～3处。②药物选择：1%利多卡因与地塞米松注射液按4∶1比例混匀，每穴注射1ml。注射10分钟后患者无不良反应进行推拿手法治疗。每隔2天次，5次一个疗程。
2.1.2推拿治疗：①患者取坐位，予颈项、肩及上背部施以按、柔、拿等放松手法作5～10 min；②术者用双手重叠自第2～5颈椎下将颈部稍微托起并向上拔伸，向左右旋转45°左右，力量适度，持续1 min，反复3～5次；③沿项韧带及其两旁自下而上弹拨，两手交替进行，反复3～5遍；④再根据患者头痛症状体征采用局部穴位手法点穴，如颈夹脊、风池、天柱、太阳、百会等穴位，治疗中手法力量适度。以上操作每次20～30 min，1次/d，10次为1个疗程。
2.2对照组。药物选择：1%利多卡因1-2ml与VitB12注射液按2：1比例混匀，其他操作内容同治疗组。
两组均以10天为一个疗程，疗程之间休息三天，共进行两个疗程后进行疗效评价。
3疗效观察
3.1观察指标。
（1）头痛程度分级标准：采用直观模拟标度尺评分法（visual analogue scale，VSA）评分，以0～10数字标尺表示疼痛强度。“0”表示无疼痛，“10”表示极度疼痛。
（2）疗效评定标准 ：参照《中医病证诊断疗效标准》制定[2]。痊愈：头痛及伴随颈、枕部症状完全消失，恢复正常劳动和工作；显效：头痛症状基本消失，颈、枕部症状较以前有明显减轻，能够基本胜任日常工作和生活；有效：头痛症状得到一定改善，日常工作仍受到一定影响；无效：头痛症状较治疗前无改善或恶化。
（3）统计学处理。所有数据用SPSS13.0软件进行统计学分析。记量资料用均数（X±S）表示，采用t检验，计数资料用X2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3.2治疗结果。
（1）治疗前后两组间头痛VAS评分比较。治疗后两组组患者头痛评分指数均较治疗前明显下降（P<0.01或P<0.05），且治疗组明显优于对照组。见表2。
（2）两组治疗后临床疗效比较：治疗组36例，治愈21例，好转14例，无效1例，总有效率97.2.%；对照组34例治愈13例，好转15例，无效6例，总有效率82.3%。两组比较，差异有显著性（P<0.05）。（见表3）。
4讨论
颈源性头痛是指由颈椎、颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，疼痛性质是一种牵涉痛。有研究认为：一方面由于颈椎间盘变性、椎体缘骨赘形成、椎间孔缩小、椎体移位性损伤等骨性改变；另一方面则由于颈项部肌肉、肌键、韧带等软组织无菌性炎性改变，水肿、痉挛、粘连造成椎动脉、枕部神经受压，而出现头痛头晕、颈项部不适等症状[3，4]。另外，由于长期不良体位性疲劳逐渐致环枕筋膜劳损变性、增厚挛缩、引起环枕相对位置发生改变，造成椎动脉被压和枕小神经、枕大神经被牵拉挤压，引起头晕和枕部顽固性疼痛。加之颈椎软组织慢性劳损引起无菌性炎性改变，迁延日久均会造成局部筋膜的粘连肥厚卡压神经、血管，出现头痛症状。 通过临床观察我们发现这种软组织的病变只是引起临床症状的一部分原因，解决软组织问题，和纠正关节的紊乱的治疗方法应同时并用，这样才能提高疗效，巩固治疗成果。否则临床效果欠佳或症状极易反复。所以我们研究的重点是通过颈部阿是穴穴位注射治疗颈部软组织炎症改变后，利用推拿手法纠正小关节的紊乱，恢复颈椎的力学平衡，从而达到治愈疾病目的，两者治疗方法结合，互相协同提高了疗效[5]。颈部阿是穴的选用干预手段是局麻药加小剂量皮质激素穴位药物注射，进针侧重于出现酸胀感、及纤颤现象，治疗中重视这种自然发生的针感[6]，强调“刺之要，气至而有效”。通过本组临床观察小剂量地塞米松在穴位注射中的应用确实提高了疗效，但在施术过程中要严格遵守穴位注射无菌操作技术和控制进针的深度和角度，不过度追求针感。通过治疗观察及随访结果无不良反应病例发生。我们在推拿整复手法施术中做到充分保持颈椎生理曲度的前提下，施以纵轴方向的牵拉力及颈部正常生理活动活范围内的旋转和侧屈，并配合随症配穴手法点穴，不仅起到了松解粘连，促进循环，减退和消除水肿和炎症，并纠正紊乱关节，达到正骨理筋，能够以较小的力取得较好的效果，在手法操作中注意手法的技巧、轻柔，不可过猛。
根据文献研究报道地塞米松每日控制在1mg以下为安全用量，我们在临床穴位注射中每次用量仅0.3～0.5mg，每次注射间隔时间为两天，充分考虑了该药的药代学特点，避免了药物蓄积产生的副作用，通过治疗中观察及治疗后随访结果，无不良反应病例发生。验证了该药在此种方法运用中的安全性及可靠性，疗效明显高于习惯配伍用药：局麻药加VitB12的对照组。另外，临床传统采用扩血管药物及非甾体抗炎药等对症治疗效果甚微，且存在易复发、长期服药副反应多等缺陷。我们在本研究中采用颈部阿是穴麻醉药利多卡因加小剂量地塞米松穴位注射结合推拿治疗颈源性头痛，通过临床观察发现具有操作简便、见效快、安全、疗效好及患者依从性高等优点。此项研究的意义在于为治疗颈源性头痛探讨新的治疗方法，我们要在以后的临床研究工作中在对照方法、多参数观察等方面将不断完善以及在治病的机理方面不断探讨。
参考文献
[1]谭冠先，邓遒封，傅志俭，等.疼痛治疗学[M]（第2版），北京：人民卫生出版社2005，107-110
[2]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994，186
[3]詹红生，应航，詹强，等.仰卧整复法治疗颈椎病的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2000，8（3）：16-18
[4]张志凌（译）.颈源性头痛的诊断标准[S].中国中医骨伤科，1999，7（6）：5556
[5]杨国法，靳春妮，原淑琴.阿是穴的现代医学解析[J].中国针灸，2012，32（2）：180-182
方法：将70例颈椎病颈源性头痛患者按就诊顺序随机分治疗组和对照组，治疗组36例，采用1%利多卡因加地塞米松局部穴位注射结合推拿的方法治疗；对照组34采用1%利多卡因加VitB12局部穴位注射结合推拿的方法治疗。2个疗程后，观察两组患者治疗后的临床疗效及头痛程度评分变化。
结果：两组疗法均能降低颈源性头痛的VAS评分，且治疗组优于对照组（P<0.05或P<0.01）；治疗组总有效率为97.2%，对照组总有效率为82.3%，差异有显著性（P<0.05）。
结论：利多卡因与地塞米松穴位注射配合推拿治疗颈椎病颈源性头痛有较好的疗效，值得临床推广。
关键词：颈源性头痛阿是穴穴位注射药物配伍推拿手法治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0003-01
颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损引起并以慢性、单侧头痛为主要临床表现的一组综合征。颈椎病患者由于颈椎间盘退变，颈椎间关节和（或）椎旁软组织无菌性炎症，更易导致颈神经受刺激而发生颈源性头痛。颈源性头痛病因复杂，反复发作，故本文总结和观察了患者颈源性头痛的一些临床特点，并对采用颈部阿是穴注射不同药物配合推拿方法治疗颈源性头痛的疗效及用要药安全做了初步比较研究 。
1资料与方法
1.1一般资料。2010年1月～2011年6月就诊于抚宁县人民医院门诊的颈椎病患者70例，并签署知情同意书。按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组36例，男15例，女21例，年龄23～70岁，平均（45.26±13.17）岁，病程1个月～3年，平均（18.76±9.52）个月，VAS评分3—7分。对照组34例，男16例，女18例，年龄25～72岁，平均（47.65±14.36）岁，病程1个月～2.5年，平均（18.32±8.96）个月，VAS评分3—7分。两组病例的性别、年龄、病程等差异无显著性（P>0.05）。见表1。
1.2纳入标准：根据 Sjaastad 1998年修定的颈源性头痛诊断标准拟定[1]。①颈部活动和/或头部维持不适当体位时，在患侧的上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；②颈部活动受限；③患侧颈肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂的根性疼痛症状。患者的症状符合①，或同时出现②或③，或①、②、③同时出现，经头颅CT、RMR检查无阳性发现，即可诊断为本病。
1.3排除标准：①排除结核、颅内器质性病变和颈部肿瘤、骨折脱位及神经科确诊的其他头痛等。②合并有脑血管、严重心脏病、肝肾、造血系统等原发性疾病及精神疾病患者。③全身感染性疾病、治疗区皮肤有感染等不适宜治疗者。④未按规定治疗，擅自服用药物，或观察期间中断治疗、资料不全、无法判断疗效者。
2治疗方法
2.1治疗组。
2.1.1颈部阿是穴药物注射：①取穴：局部压痛点、皮下结节、条索状物等阳性反应点2～3处。②药物选择：1%利多卡因与地塞米松注射液按4∶1比例混匀，每穴注射1ml。注射10分钟后患者无不良反应进行推拿手法治疗。每隔2天次，5次一个疗程。
2.1.2推拿治疗：①患者取坐位，予颈项、肩及上背部施以按、柔、拿等放松手法作5～10 min；②术者用双手重叠自第2～5颈椎下将颈部稍微托起并向上拔伸，向左右旋转45°左右，力量适度，持续1 min，反复3～5次；③沿项韧带及其两旁自下而上弹拨，两手交替进行，反复3～5遍；④再根据患者头痛症状体征采用局部穴位手法点穴，如颈夹脊、风池、天柱、太阳、百会等穴位，治疗中手法力量适度。以上操作每次20～30 min，1次/d，10次为1个疗程。
2.2对照组。药物选择：1%利多卡因1-2ml与VitB12注射液按2：1比例混匀，其他操作内容同治疗组。
两组均以10天为一个疗程，疗程之间休息三天，共进行两个疗程后进行疗效评价。
3疗效观察
3.1观察指标。
（1）头痛程度分级标准：采用直观模拟标度尺评分法（visual analogue scale，VSA）评分，以0～10数字标尺表示疼痛强度。“0”表示无疼痛，“10”表示极度疼痛。
（2）疗效评定标准 ：参照《中医病证诊断疗效标准》制定[2]。痊愈：头痛及伴随颈、枕部症状完全消失，恢复正常劳动和工作；显效：头痛症状基本消失，颈、枕部症状较以前有明显减轻，能够基本胜任日常工作和生活；有效：头痛症状得到一定改善，日常工作仍受到一定影响；无效：头痛症状较治疗前无改善或恶化。
（3）统计学处理。所有数据用SPSS13.0软件进行统计学分析。记量资料用均数（X±S）表示，采用t检验，计数资料用X2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3.2治疗结果。
（1）治疗前后两组间头痛VAS评分比较。治疗后两组组患者头痛评分指数均较治疗前明显下降（P<0.01或P<0.05），且治疗组明显优于对照组。见表2。
（2）两组治疗后临床疗效比较：治疗组36例，治愈21例，好转14例，无效1例，总有效率97.2.%；对照组34例治愈13例，好转15例，无效6例，总有效率82.3%。两组比较，差异有显著性（P<0.05）。（见表3）。
4讨论
颈源性头痛是指由颈椎、颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，疼痛性质是一种牵涉痛。有研究认为：一方面由于颈椎间盘变性、椎体缘骨赘形成、椎间孔缩小、椎体移位性损伤等骨性改变；另一方面则由于颈项部肌肉、肌键、韧带等软组织无菌性炎性改变，水肿、痉挛、粘连造成椎动脉、枕部神经受压，而出现头痛头晕、颈项部不适等症状[3，4]。另外，由于长期不良体位性疲劳逐渐致环枕筋膜劳损变性、增厚挛缩、引起环枕相对位置发生改变，造成椎动脉被压和枕小神经、枕大神经被牵拉挤压，引起头晕和枕部顽固性疼痛。加之颈椎软组织慢性劳损引起无菌性炎性改变，迁延日久均会造成局部筋膜的粘连肥厚卡压神经、血管，出现头痛症状。 通过临床观察我们发现这种软组织的病变只是引起临床症状的一部分原因，解决软组织问题，和纠正关节的紊乱的治疗方法应同时并用，这样才能提高疗效，巩固治疗成果。否则临床效果欠佳或症状极易反复。所以我们研究的重点是通过颈部阿是穴穴位注射治疗颈部软组织炎症改变后，利用推拿手法纠正小关节的紊乱，恢复颈椎的力学平衡，从而达到治愈疾病目的，两者治疗方法结合，互相协同提高了疗效[5]。颈部阿是穴的选用干预手段是局麻药加小剂量皮质激素穴位药物注射，进针侧重于出现酸胀感、及纤颤现象，治疗中重视这种自然发生的针感[6]，强调“刺之要，气至而有效”。通过本组临床观察小剂量地塞米松在穴位注射中的应用确实提高了疗效，但在施术过程中要严格遵守穴位注射无菌操作技术和控制进针的深度和角度，不过度追求针感。通过治疗观察及随访结果无不良反应病例发生。我们在推拿整复手法施术中做到充分保持颈椎生理曲度的前提下，施以纵轴方向的牵拉力及颈部正常生理活动活范围内的旋转和侧屈，并配合随症配穴手法点穴，不仅起到了松解粘连，促进循环，减退和消除水肿和炎症，并纠正紊乱关节，达到正骨理筋，能够以较小的力取得较好的效果，在手法操作中注意手法的技巧、轻柔，不可过猛。
根据文献研究报道地塞米松每日控制在1mg以下为安全用量，我们在临床穴位注射中每次用量仅0.3～0.5mg，每次注射间隔时间为两天，充分考虑了该药的药代学特点，避免了药物蓄积产生的副作用，通过治疗中观察及治疗后随访结果，无不良反应病例发生。验证了该药在此种方法运用中的安全性及可靠性，疗效明显高于习惯配伍用药：局麻药加VitB12的对照组。另外，临床传统采用扩血管药物及非甾体抗炎药等对症治疗效果甚微，且存在易复发、长期服药副反应多等缺陷。我们在本研究中采用颈部阿是穴麻醉药利多卡因加小剂量地塞米松穴位注射结合推拿治疗颈源性头痛，通过临床观察发现具有操作简便、见效快、安全、疗效好及患者依从性高等优点。此项研究的意义在于为治疗颈源性头痛探讨新的治疗方法，我们要在以后的临床研究工作中在对照方法、多参数观察等方面将不断完善以及在治病的机理方面不断探讨。
参考文献
[1]谭冠先，邓遒封，傅志俭，等.疼痛治疗学[M]（第2版），北京：人民卫生出版社2005，107-110
[2]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994，186
[3]詹红生，应航，詹强，等.仰卧整复法治疗颈椎病的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2000，8（3）：16-18
[4]张志凌（译）.颈源性头痛的诊断标准[S].中国中医骨伤科，1999，7（6）：5556
[5]杨国法，靳春妮，原淑琴.阿是穴的现代医学解析[J].中国针灸，2012，32（2）：180-182