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摘要：医疗知情同意制度是医患之间沟通的桥梁。医务人员履行告知义务是实现患者医疗知情同意权的保障，但是在实践中医务人员履行告知义务的方式、履行主体和判断标准方面均存在不足。为了最大限度地保护医患双方的利益，因此需要在履行方式、履行主体、判断标准等方面完善医务人员的告知义务。进而建立医患之间的信任关系，保护患者医疗知情同意权的实现，促进医患关系和谐发展。
关键词：医疗知情同意权 告知义务 医疗特殊干预权
中图分类号：D912文献标识码：A文章编号：1009-5349（2017）15-0014-03
在医疗过程中，信息不对称导致患者无法对自己的病情做出客观的、全面的判断，这就需要医务人员履行告知、说明的义务。实践中，纠纷往往就发生在医疗知情同意环节，医疗知情同意实质是医患沟通的一个过程，哈医大的杀医案中主治医师事后接受采访时说：“如果说当时能够跟他谈一谈……假如说他要是表现出来不满，他提出来，我们可能会很耐心跟他解释。”①悲剧的发生可能就是一刹那的事情，哈医大杀医案并没有医患纠纷的影子，被害人和被告人根本没有直接接触过，但是此案却提醒每一位患者和医生做好医疗知情同意环节的工作，能够最大限度地避免医患纠纷。
一、医务人员履行医疗知情同意义务的内容、方式和主体
（一）医务人员履行告知义务的内容
医疗知情同意权利是患者享有的权利，但是任何权利都是有边界的，医疗知情同意权也不例外。避免权利的滥用，我国《侵权责任法》第55条②第一款以列举的方式规定了医疗知情同意权的内容。医务人员需要向患者履行的义务的范围是病情、醫疗措施、医疗风险、医疗替代方案。医疗人员负担告知义务是尊重患者知情权、选择权、自主决定权的表现，是医疗知情同意权能够实现的充分保障。属于人格利益的范畴，是侵权责任法保护的人身权益。③
（二）医务人员履行医疗知情同意的方式
第一，医务人员可以以口头的方式履行告知义务。比如说明患者的病情和医疗措施。在哈医大杀医案中，李某想要打“类克”缓解强直性脊柱炎带来的疼痛，但是主治医生告诉他肺结核的病人不能打“类克”。因为被告人李某对医生的治疗建议产生误解，认为主治医生是在有意为难，心生怨恨，为了发泄不满而杀害实习医生。按照一般的、正常的人的理解，打“类克”一定有风险，有副作用。但是在本案中李某并没有问为什么不能打，医生也没有告诉他如果打“类克”有可能带来生命危险。哈医大杀医案虽然是患者杀害医生，但是不是医患纠纷造成的患者杀害医生，而是在患者没有得到他想要的“救治”时，对医务人员的报复。在本案中医生已经履行了不能注射“类克”的告知义务，但是没有告诉他注射“类克”可能带来生命危险，此种情况下是不是可以认定为没有履行告知义务呢？医务人员在口头履行告知义务时，如何确定义务履行完毕？通过本案的分析，涉及医务人员在履行口头告知义务时的判断标准。
第二，医务人员以书面的方式履行告知义务。比如在实施手术、特殊检查、特殊治疗的时候，不但要口头说明，还要取得患者或者近亲属的书面同意。签字是医务人员以书面的方式取得患者同意的书面证明。患者在面临自己生命健康受到危险时，可以选择签字，也可以拒绝签字。如果患者或者家属不签字医生就拒绝手术，日本与我国采取的做法相同。
医疗知情同意书一般都有规范的格式，也都是事前拟制的，医疗知情同意书中涉及医学专业术语、手术并发症等内容必须由医生明确告知，否则签字只是医院流于形式的程序要求，不能真正做到患者是在知情基础上的行使同意权和选择权。《手术同意书》中的签章制度此时也只起到了在医疗诉讼中医方履行告知义务的证据作用。签字制度作为医务人员履行告知义务的书面证明，比口头方式更严谨，更能够体现对患者自由权、选择权的尊重。但是实践中，即便是在患者已经签订手术同意书的情况下，仍有法院以医方无法举证其向患者解释了存在的风险以及副作用的内涵为由，认定医务人员没有履行告知义务。④
（三）医务人员履行医疗知情同意的主体
根据《侵权责任法》的规定医疗知情同意权的行使以自我决定为原则，患者有清醒的意识，自我决定。但是患者无清醒的意识，指导的原则没确定。
二、医务人员履行医疗知情同情义务的判断标准
医务人员履行医疗知情同意义务的判断标准在实践中并没有统一的规定，归纳医务人员告知义务的判断标准，理论上主要有三种观点：
第一，医师标准说。医生是医疗知识的掌握者和实践者，患者购买医疗服务，就是在购买医生和医疗机构的专业知识。医师标准说要求医生从专业的、职业的角度出发，医生决定需要告知患者病情信息的范围、具体内容等。该学说来自美国的判例，假设每一位医生都是患者最佳利益的判断者，让患者相信医生的判断，并依据医生的判断来采取治疗措施。目前，鉴于我国医患关系普遍缺乏信任的情况下，该学说先天存在无法回避的弊端，不适合我国的现实需求。
第二，患者标准说。采用此种观点要求患者认为需要知道的信息，医生都要告知。在我国，患者的理解能力、判断能力参差不齐，患者认为重要的信息，可能对病情或者治疗并没有实质的意义。没有引起患者注意的，医生认为重要的病情，如果不及时告知患者，可能会引起更大的损害。患者标准说体现了患者的选择权和自我决策权，但是在医疗过程中，因为医疗的专业性决定了患者有时并不是自己利益的最佳判断者。肺结核病人不能用“类克”，一般的患者并不知道，如果不将此信息告知患者，没有专业医疗知识的患者此时购买医疗服务的本质并没有体现，按照患者的要求反而可能带来更大的伤害。在诊疗的过程中，患者对病情的理解，也会因人而异。结合我国实际以患者为中心采用患者标准说作为医务人员履行告知义务的标准，弊端明显。
第三，具体病人标准说。该学说要求医生根据不同患者，不同病情履行具体的告知义务。医生根据患者的年龄、信仰、职业等情况告诉患者认为重要的信息。医疗知情同意权最重要的是保证患者在知情基础上的同意权，只有充分知情，充分理解，才可以自由行使决定权和选择权。该学说有利于保障患者权利的实现，同时对医生的要求也更加严格。因此在医务人员履行告知义务时，要给医务人员留下自由裁量的范围。根据医疗知情同意权的规定，患者和医生就诊疗过程应该是一次高效的沟通过程，医生能够准确清楚地告知关键的病情、医疗措施、医疗风险等，患者能够清晰地认识自己的病情、医疗措施、医疗风险等。 《侵权责任法》第55条第二款中规定医生未尽到该条第一款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员只有在义务违反的情况下才涉及责任的承担，因此在判断医务人员违反告知义务时，必须明确告知义务的范围，确定违反告知义务的判断标准。违反告知义务是承担损害赔偿责任的前提条件。判断侵权责任时，在过错要件方面，医务人员是否履行告知义务的认定欠缺统一标准，医务人员实施的检查、处方、手术行为，都可能发生在“没有履行告知义务”之后。⑤
三、医生特殊干预权
患者行使医疗知情同意权的例外情形，即医生可以针对医疗知情同意权行使医疗特殊干预权，防止患者权利的滥用，维护患者和社会的公共利益。医生的特殊干预权是指在特定的情况下限制患者的自主权利，实现医生的意志，以达到完成医生对患者应尽的义务和对患者根本权益负责的目的。⑥
医生行使特殊干预权应该符合下列条件：第一，对传染类疾病，为了公共利益和他人的生命健康，医生可以强制患者进行治疗或者隔离。此类患者原则上不享有医疗知情同意权。第二，在药物的作用下自杀或者拒绝治疗的无民事行为能力人和限制民事行为能力人，医生可以行使特殊干预权。医生要及时和患者或者患者的法定代理人沟通。第三，人体试验必须征得患者本人的同意。但是如果纯粹为了经济利益，患者的体质不宜做高危试验的，医生通过行使特殊权，达到更好地保护患者利益的目的。
四、完善医务人员的告知义务维护医患雙方权益
（一）完善医务人员告知义务的履行方式
医疗知情同意权中违反告知义务的三种理论学说各有优劣，根据目前我国医患关系的缺乏信任的状况，在诊疗的过程中，医务人员采用口头的方式履行告知义务时，采用具体情况说较合理。医患之间可以根据病情进行沟通，医生告知病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案，如果患者认为关于自己病情特别重要的信息医生没有告知，可以主动和医生沟通，减少医疗知情同意环节引起的纠纷。
（二）完善签字制度
接受签字或者拒绝签字都是患者的权利，任何人不得强制，法律规定的特殊情形除外。⑦手术签字制度作为医务人员履行告知义务最重要的书面形式，在医疗纠纷被作为重要的证据使用。根据司法实践中适用“谁主张，谁举证”的原则，如果没有相反证据证明，患者在医疗知情同意书中签字，视为同意医疗措施，承担医疗风险。一方面，作为患者一方在手术之前一定要慎重对待签字制度，充分了解治疗措施，可能遇见的风险以及面临的最好结果和最坏情况。患者要做到在充分知情基础上行使同意权，让签字制度不但在程序上而且在实质上体现患者的真实意思表示。另一方面，作为医务人员一方，要全面客观地介绍医疗措施和医疗风险，尽到合理审慎的告知义务，在患者理解的限度内尽可能不给患者带来心理负担的情况下，履行医务人员的告知义务。医疗本身就是一项风险很高的活动，医患之间有效的沟通可以避免因为签字环节发生的纠纷。
（三）完善医务人员履行告知义务的主体
告知义务原则上向患者本人履行，《侵权责任法》第五十五条规定：“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。根据最高院的司法解释民事诉讼中近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。《侵权责任法》和最高院的司法解释中并没有对近亲属的顺位做出明确规定。笔者认为近亲属的顺位可以依照《继承法》的继承顺序予以明确规定。医务人员按照法律规定的顺位履行告知义务，避免医疗过错，为医疗行为提供确定的指引。
权利和义务是一枚硬币的正反面，医务人员履行告知义务是患者实现医疗知情同意权的重要保障。完善医务人员的告知义务，保护患者的医疗知情同权，尽量减少医患沟通不畅带来的纠纷。
注释：
①http：//blog.sina.com.cn/s/blog_48b0d37b0102et1u.html.
②《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
③金春卿，董宇.论医务人员违反告知义务的损害[J].扬州大学学报，2017（1）.
④金春卿，董宇.论医务人员违反告知义务的损害[J].扬州大学学报，2017（1）.
⑤金春卿，董宇.论医务人员违反告知义务的损害[J].扬州大学学报，2017（1）.
⑥王文涛，杨茜.医务人员的特殊干预权体会[J].中国误诊学杂志，2007（7）.
⑦秦雅静.患者权利的法律保护——以医疗知情同意权为视角[J].河南科技大学学报，2014（5）.
参考文献：
[1]金春卿，董宇.论医务人员违反告知义务的损害[J].扬州大学学报，2017（1）.
[2]王文涛，杨茜.医务人员的特殊干预权体会[J].中国误诊学杂志，2007（7）.
[3]秦雅静.患者权利的法律保护——以医疗知情同意权为视角[J].河南科技大学学报，2014（5）.
[4]胡学军.解读无人领会的语言——医疗侵权诉讼举证责任分配规则评析[J].法律科学，2011（3）.
[5]龚赛红，董俊霞.论患者知情同意权的限制——从患者知情同意权保护的核心理念出发[J].中国社会科学院研究生院学报，2009（5）.
责任编辑：于蕾
关键词：医疗知情同意权 告知义务 医疗特殊干预权
中图分类号：D912文献标识码：A文章编号：1009-5349（2017）15-0014-03
在医疗过程中，信息不对称导致患者无法对自己的病情做出客观的、全面的判断，这就需要医务人员履行告知、说明的义务。实践中，纠纷往往就发生在医疗知情同意环节，医疗知情同意实质是医患沟通的一个过程，哈医大的杀医案中主治医师事后接受采访时说：“如果说当时能够跟他谈一谈……假如说他要是表现出来不满，他提出来，我们可能会很耐心跟他解释。”①悲剧的发生可能就是一刹那的事情，哈医大杀医案并没有医患纠纷的影子，被害人和被告人根本没有直接接触过，但是此案却提醒每一位患者和医生做好医疗知情同意环节的工作，能够最大限度地避免医患纠纷。
一、医务人员履行医疗知情同意义务的内容、方式和主体
（一）医务人员履行告知义务的内容
医疗知情同意权利是患者享有的权利，但是任何权利都是有边界的，医疗知情同意权也不例外。避免权利的滥用，我国《侵权责任法》第55条②第一款以列举的方式规定了医疗知情同意权的内容。医务人员需要向患者履行的义务的范围是病情、醫疗措施、医疗风险、医疗替代方案。医疗人员负担告知义务是尊重患者知情权、选择权、自主决定权的表现，是医疗知情同意权能够实现的充分保障。属于人格利益的范畴，是侵权责任法保护的人身权益。③
（二）医务人员履行医疗知情同意的方式
第一，医务人员可以以口头的方式履行告知义务。比如说明患者的病情和医疗措施。在哈医大杀医案中，李某想要打“类克”缓解强直性脊柱炎带来的疼痛，但是主治医生告诉他肺结核的病人不能打“类克”。因为被告人李某对医生的治疗建议产生误解，认为主治医生是在有意为难，心生怨恨，为了发泄不满而杀害实习医生。按照一般的、正常的人的理解，打“类克”一定有风险，有副作用。但是在本案中李某并没有问为什么不能打，医生也没有告诉他如果打“类克”有可能带来生命危险。哈医大杀医案虽然是患者杀害医生，但是不是医患纠纷造成的患者杀害医生，而是在患者没有得到他想要的“救治”时，对医务人员的报复。在本案中医生已经履行了不能注射“类克”的告知义务，但是没有告诉他注射“类克”可能带来生命危险，此种情况下是不是可以认定为没有履行告知义务呢？医务人员在口头履行告知义务时，如何确定义务履行完毕？通过本案的分析，涉及医务人员在履行口头告知义务时的判断标准。
第二，医务人员以书面的方式履行告知义务。比如在实施手术、特殊检查、特殊治疗的时候，不但要口头说明，还要取得患者或者近亲属的书面同意。签字是医务人员以书面的方式取得患者同意的书面证明。患者在面临自己生命健康受到危险时，可以选择签字，也可以拒绝签字。如果患者或者家属不签字医生就拒绝手术，日本与我国采取的做法相同。
医疗知情同意书一般都有规范的格式，也都是事前拟制的，医疗知情同意书中涉及医学专业术语、手术并发症等内容必须由医生明确告知，否则签字只是医院流于形式的程序要求，不能真正做到患者是在知情基础上的行使同意权和选择权。《手术同意书》中的签章制度此时也只起到了在医疗诉讼中医方履行告知义务的证据作用。签字制度作为医务人员履行告知义务的书面证明，比口头方式更严谨，更能够体现对患者自由权、选择权的尊重。但是实践中，即便是在患者已经签订手术同意书的情况下，仍有法院以医方无法举证其向患者解释了存在的风险以及副作用的内涵为由，认定医务人员没有履行告知义务。④
（三）医务人员履行医疗知情同意的主体
根据《侵权责任法》的规定医疗知情同意权的行使以自我决定为原则，患者有清醒的意识，自我决定。但是患者无清醒的意识，指导的原则没确定。
二、医务人员履行医疗知情同情义务的判断标准
医务人员履行医疗知情同意义务的判断标准在实践中并没有统一的规定，归纳医务人员告知义务的判断标准，理论上主要有三种观点：
第一，医师标准说。医生是医疗知识的掌握者和实践者，患者购买医疗服务，就是在购买医生和医疗机构的专业知识。医师标准说要求医生从专业的、职业的角度出发，医生决定需要告知患者病情信息的范围、具体内容等。该学说来自美国的判例，假设每一位医生都是患者最佳利益的判断者，让患者相信医生的判断，并依据医生的判断来采取治疗措施。目前，鉴于我国医患关系普遍缺乏信任的情况下，该学说先天存在无法回避的弊端，不适合我国的现实需求。
第二，患者标准说。采用此种观点要求患者认为需要知道的信息，医生都要告知。在我国，患者的理解能力、判断能力参差不齐，患者认为重要的信息，可能对病情或者治疗并没有实质的意义。没有引起患者注意的，医生认为重要的病情，如果不及时告知患者，可能会引起更大的损害。患者标准说体现了患者的选择权和自我决策权，但是在医疗过程中，因为医疗的专业性决定了患者有时并不是自己利益的最佳判断者。肺结核病人不能用“类克”，一般的患者并不知道，如果不将此信息告知患者，没有专业医疗知识的患者此时购买医疗服务的本质并没有体现，按照患者的要求反而可能带来更大的伤害。在诊疗的过程中，患者对病情的理解，也会因人而异。结合我国实际以患者为中心采用患者标准说作为医务人员履行告知义务的标准，弊端明显。
第三，具体病人标准说。该学说要求医生根据不同患者，不同病情履行具体的告知义务。医生根据患者的年龄、信仰、职业等情况告诉患者认为重要的信息。医疗知情同意权最重要的是保证患者在知情基础上的同意权，只有充分知情，充分理解，才可以自由行使决定权和选择权。该学说有利于保障患者权利的实现，同时对医生的要求也更加严格。因此在医务人员履行告知义务时，要给医务人员留下自由裁量的范围。根据医疗知情同意权的规定，患者和医生就诊疗过程应该是一次高效的沟通过程，医生能够准确清楚地告知关键的病情、医疗措施、医疗风险等，患者能够清晰地认识自己的病情、医疗措施、医疗风险等。 《侵权责任法》第55条第二款中规定医生未尽到该条第一款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员只有在义务违反的情况下才涉及责任的承担，因此在判断医务人员违反告知义务时，必须明确告知义务的范围，确定违反告知义务的判断标准。违反告知义务是承担损害赔偿责任的前提条件。判断侵权责任时，在过错要件方面，医务人员是否履行告知义务的认定欠缺统一标准，医务人员实施的检查、处方、手术行为，都可能发生在“没有履行告知义务”之后。⑤
三、医生特殊干预权
患者行使医疗知情同意权的例外情形，即医生可以针对医疗知情同意权行使医疗特殊干预权，防止患者权利的滥用，维护患者和社会的公共利益。医生的特殊干预权是指在特定的情况下限制患者的自主权利，实现医生的意志，以达到完成医生对患者应尽的义务和对患者根本权益负责的目的。⑥
医生行使特殊干预权应该符合下列条件：第一，对传染类疾病，为了公共利益和他人的生命健康，医生可以强制患者进行治疗或者隔离。此类患者原则上不享有医疗知情同意权。第二，在药物的作用下自杀或者拒绝治疗的无民事行为能力人和限制民事行为能力人，医生可以行使特殊干预权。医生要及时和患者或者患者的法定代理人沟通。第三，人体试验必须征得患者本人的同意。但是如果纯粹为了经济利益，患者的体质不宜做高危试验的，医生通过行使特殊权，达到更好地保护患者利益的目的。
四、完善医务人员的告知义务维护医患雙方权益
（一）完善医务人员告知义务的履行方式
医疗知情同意权中违反告知义务的三种理论学说各有优劣，根据目前我国医患关系的缺乏信任的状况，在诊疗的过程中，医务人员采用口头的方式履行告知义务时，采用具体情况说较合理。医患之间可以根据病情进行沟通，医生告知病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案，如果患者认为关于自己病情特别重要的信息医生没有告知，可以主动和医生沟通，减少医疗知情同意环节引起的纠纷。
（二）完善签字制度
接受签字或者拒绝签字都是患者的权利，任何人不得强制，法律规定的特殊情形除外。⑦手术签字制度作为医务人员履行告知义务最重要的书面形式，在医疗纠纷被作为重要的证据使用。根据司法实践中适用“谁主张，谁举证”的原则，如果没有相反证据证明，患者在医疗知情同意书中签字，视为同意医疗措施，承担医疗风险。一方面，作为患者一方在手术之前一定要慎重对待签字制度，充分了解治疗措施，可能遇见的风险以及面临的最好结果和最坏情况。患者要做到在充分知情基础上行使同意权，让签字制度不但在程序上而且在实质上体现患者的真实意思表示。另一方面，作为医务人员一方，要全面客观地介绍医疗措施和医疗风险，尽到合理审慎的告知义务，在患者理解的限度内尽可能不给患者带来心理负担的情况下，履行医务人员的告知义务。医疗本身就是一项风险很高的活动，医患之间有效的沟通可以避免因为签字环节发生的纠纷。
（三）完善医务人员履行告知义务的主体
告知义务原则上向患者本人履行，《侵权责任法》第五十五条规定：“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。根据最高院的司法解释民事诉讼中近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。《侵权责任法》和最高院的司法解释中并没有对近亲属的顺位做出明确规定。笔者认为近亲属的顺位可以依照《继承法》的继承顺序予以明确规定。医务人员按照法律规定的顺位履行告知义务，避免医疗过错，为医疗行为提供确定的指引。
权利和义务是一枚硬币的正反面，医务人员履行告知义务是患者实现医疗知情同意权的重要保障。完善医务人员的告知义务，保护患者的医疗知情同权，尽量减少医患沟通不畅带来的纠纷。
注释：
①http：//blog.sina.com.cn/s/blog_48b0d37b0102et1u.html.
②《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
③金春卿，董宇.论医务人员违反告知义务的损害[J].扬州大学学报，2017（1）.
④金春卿，董宇.论医务人员违反告知义务的损害[J].扬州大学学报，2017（1）.
⑤金春卿，董宇.论医务人员违反告知义务的损害[J].扬州大学学报，2017（1）.
⑥王文涛，杨茜.医务人员的特殊干预权体会[J].中国误诊学杂志，2007（7）.
⑦秦雅静.患者权利的法律保护——以医疗知情同意权为视角[J].河南科技大学学报，2014（5）.
参考文献：
[1]金春卿，董宇.论医务人员违反告知义务的损害[J].扬州大学学报，2017（1）.
[2]王文涛，杨茜.医务人员的特殊干预权体会[J].中国误诊学杂志，2007（7）.
[3]秦雅静.患者权利的法律保护——以医疗知情同意权为视角[J].河南科技大学学报，2014（5）.
[4]胡学军.解读无人领会的语言——医疗侵权诉讼举证责任分配规则评析[J].法律科学，2011（3）.
[5]龚赛红，董俊霞.论患者知情同意权的限制——从患者知情同意权保护的核心理念出发[J].中国社会科学院研究生院学报，2009（5）.
责任编辑：于蕾