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摘要：目的 探讨掌侧入路锁定加压钢板固定老年桡骨远端 C 型骨折的疗效。方法 回顾性分析了从 2016 年 1 月到 2018 年 6 月，我科应用上述方法治疗的 24 例AO 分型C 型的老年桡骨远端骨折患者，其中C1 型 13 例， C2 型 7 例，C3 型 4 例。結果 24 例均获随访 ， 随访时间平均为 9.7 个月，X 线片显示患者骨折均愈合。疗效按 Gartland 和 Werley 腕关节评分判定 ： 其中优 16 例 ， 良 4 例 ， 中 1 例 ， 差 3 例 ， 优良率 87.5 %。 结论 掌侧入路的锁定加压钢板治疗老年桡骨远端 C 型骨折，固定可靠，术后功能恢复较为满意，是一种值得临床推广的治疗方法。
关键词：桡骨远端骨折;掌侧;锁定加压钢板;老年
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）05-034-02
桡骨远端骨折在临床上非常多见，约占整个急诊骨折患者的 17%，是人体运动系统最常见的骨折。我们回顾性分析了从 2016 年 1 月到 2018 年 6 月，通过腕掌侧入路使用锁定加压钢板（LCP）治疗的老年桡骨远端 C 型骨折共 24 例，报道如下。
一般资料本组24 例： 男8 例， 女16 例; 年龄51～81 岁， 平均67 岁。根据AO 分型：C1 型13 例， C2 型7 例，C3 型4 例。
手术方法 麻醉方式选择臂丛神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带下进行，单次时间不超过 60 分钟。切口选择腕部桡掌侧 henry入路 ， 在桡侧腕屈肌桡侧进入 ， 注意保护桡动脉及正中神经掌皮支，将旋前方肌于其桡侧止点3-5mm 处切开 ， 显露骨折断端 ， 直视下进行骨折复位 ， 选择合适长度的 T 形或蝶形锁定加压钢板 ， 置于桡骨远端掌侧中央， 先使用 1 枚皮质骨螺钉固定于近端滑动加压孔 ， 使钢板与骨面贴合，然后在远端根据骨折的类型置入相应数量的锁定螺钉 ， 近端置入 1～2 枚锁定螺钉。术中 C 臂机行腕关节正侧位透视，可吸收缝线修复旋前方肌，逐层闭合切口。术后尽早开始患肢各关节的主被动活动。若术中发现桡骨远端骨质疏松严重，术后可使用前臂石膏托固定腕关节 3-4 周，固定期间加强非制动关节的活动，等石膏拆除后尽早开始腕关节的主被动活动。
本组 24 例均获随访 ， 随访时间平均为 9.7 个月（7-12 个月），X 线片显示患者骨折均愈合。 桡骨远端的掌倾角5° ～13°，平均 8.7°，尺偏角 17° ～22°，平均 20.1° ; 桡骨均无纵向短缩 ; 关节面移位均< 1 mm 。 疗效按Gartland 和Werley 腕关节评分判定[1]： 其中优 16例， 良4 例， 中 1 例 ， 差 3 例 ， 优良率 87.5 %。随访期间未发生骨折再移位、再骨折、内固定物松动断裂、腕管综合征等并发症。
3.1 手术指征
AO 分型中，C 型为完全关节内骨折。虽然目前临床上桡骨远端骨折的治疗仍以手法复位石膏外固定为主，且大多数取得了不错的临床效果，但对于涉及关节面且伴有移位的不稳定的桡骨远端骨折患者，单纯石膏外固定难以做到关节面的解剖复位及维持 [2]。老年的 C 型骨折常常远端背侧粉碎而使得骨块失去支撑作用，这也是我们临床上遇到保守治疗患者复查时桡骨高度及掌倾角丢失的重要原因。姜保国等认为，复位失败的 A 型骨折，关节面移位明显的 B 型骨折及 C1、2 以及部分 C3 型骨折是桡骨远端骨折行切开复位内固定的手术指征。有学者认为，对于 C 型桡骨远端骨折，若处理不当，会造成腕关节畸形愈合， 腕关节功能丧失，最终导致创伤性关节炎的发生 [3]。本组患者的选择均为 AO 分型中 C 型骨折且关节面台阶大于2mm、桡骨茎突短缩超过 5mm，与临床治疗指南相符。
3.2 LCP 在老年桡骨远端 C 型骨折中的应用
LCP 钢板既有加压固定功能也有锁定固定功能。LCP 可使用普通螺丝钉，通过加压螺钉孔对骨折块进行加压固定，也可使用锁定螺钉，通过钉板一体对粉碎性骨折进行桥接固定，从而发挥内固定支架的作用。而对于伴有骨质疏松的桡骨远端累及关节面的粉碎性骨折患者，LCP 钢板与远端锁定螺钉的角稳定性可显著减少螺钉拔出及骨折再移位的风险。由于 LCP 的角稳定性，即使桡骨背侧骨块粉碎失去支撑作用，掌侧放置的 LCP 也可以起到足够的支撑稳定作用。本组患者在随访期间均未发生骨折再移位、再骨折、内固定物松动等并发症。
3.3 手术入路
桡骨远端骨折到底选择掌侧还是背侧入路至今尚无定论，理论上远端骨折向背侧移位应选择背侧入路，向掌侧移位应选择掌侧入路。但背侧入路易产生伸指肌腱激惹乃至肌腱断裂。邓芒等 [4] 通过生物力学实验发现掌侧放置钢
板生物力学强度不低于桡骨背侧置板。张殿英 [5] 等对 19 例 LCP 治疗 B、C 型桡骨远端骨折后认为，掌侧 LCP 切开复位内固定时治疗桡骨远端不稳定骨折的有效方案。本组患者无论远端骨折块向背侧还是向掌侧移位，手术均采用掌侧入路内固定。术后无论是影像学评估还是腕关节功能评估均较为满意，与之前学者的报道吻合，证实了掌侧入路对背侧粉碎的骨折也有较为满意的效果。掌侧入路主要有以下几个优点，1. 掌侧有更多的空间容纳钢板，旋前方肌位于桡骨远端与指屈肌腱、正中神经之间，术中修复旋前方肌可作为钢板与指屈肌腱、正中神经的屏障，减少了术后钢板对神经及屈肌腱的刺激;2. 掌侧皮质较背侧皮质厚，能提供更多内在支撑作用;3. 掌侧软组织较厚，术后较少发生伤口愈合问题，且掌侧切口较为隐蔽，减少了术后疤痕对患者社交带来的影响;4. 掌侧入路在正中神经和桡动脉之间有软组织间隔，术中常规牵拉不易产生神经血管症状。 3.4 注意事项
首先掌侧放置钢板需注意置入螺钉的长度，避免由于螺钉远端穿透背侧皮质导致伸肌腱损伤。由于桡骨远端骨折背侧皮质常为粉碎，要准确测深存在一定困难，且背侧骨皮质较薄，支撑作用较差，所以我们在选择螺钉长度时通常会较测深的长度减去 2-4mm。其次应注意掌侧放置的钢板其远端不能超过分水岭线，若钢板过于接近桡骨远端掌侧缘，则钢板远端不能被旋前方肌覆盖，导致钢板或螺钉尾部与指屈肌腱直接摩擦，从而造成屈肌腱损伤（以拇长屈肌腱最为常见）。Arora 等 [6] 认为，掌侧钢板若超过分水岭线，会增加拇长屈肌腱损伤的概率。若术后发现钢板超出分水岭线，我们建议应在骨折愈合后尽快将其取出。最后要重视远端螺钉置入的方向，避免螺钉进入腕关节腔而影响关节功能的恢复，术中我们应多角度透视，尽可能保证透视平面与关节面平行。术后需加强腕关节的功能锻炼，手术治疗的最终目的是恢复患者腕关节的功能，手术的复位与固定提供了功能恢复的基础，但由于种种原因， 一部分患者最终没有获得良好的功能，尤其以腕关节的掌屈和旋后活动受限多见，所以术后需加强患者的随访与康复，必要时可建议患者至康复科接受专业的康复训练。同时我们必须认识到，老年患者的桡骨远端骨折实为骨质疏松的一种并发症，我们在治疗桡骨远端骨折的同时应注意对全身骨质疏松的治疗，合理应用抗骨质疏松药物，尽可能减少骨质疏松带来的危害。
综上所述，我们认为，对于老年桡骨远端 C 型骨折， 相较传统手法复位石膏固定，掌侧入路的锁定加压钢板治疗，固定更为可靠，术后功能恢复较为满意，是一种值得临床推广的治疗方法。
[1]Gartland JJ，Werley CW. Evaluation of healed Colles’fracture.J Bone joint Surg（Am），1951，33：895-907
[2]Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articularfractures of distal radius：a comparative evaluation of resultsfollowing closed reduction，external fixation and open reductionwith internal fixation[J].Injury，2000，31（2）：75-79
[3]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic externalfixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop RelatRes，1997（338）：160-171
[4] 鄧芒，傅中国，张殿英，等. 桡骨远端骨折掌侧与背侧接骨板固定的生物力学比较. 中华手外科杂志，2008，24：213-216
[5] 张殿英，姜保国，傅中国，等. 斜T 形锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折的临床研究. 中华手外科杂志，2004，20：24-26
[6]Arora R，Lutz M，Hennerbichler A，et al.Complicationsfollowing internal fixation of unstable distal radius fracture with apalmar locking-plate.J Orthop Trauma.2007，21：316-322
关键词：桡骨远端骨折;掌侧;锁定加压钢板;老年
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）05-034-02
桡骨远端骨折在临床上非常多见，约占整个急诊骨折患者的 17%，是人体运动系统最常见的骨折。我们回顾性分析了从 2016 年 1 月到 2018 年 6 月，通过腕掌侧入路使用锁定加压钢板（LCP）治疗的老年桡骨远端 C 型骨折共 24 例，报道如下。
1 临床资料
一般资料本组24 例： 男8 例， 女16 例; 年龄51～81 岁， 平均67 岁。根据AO 分型：C1 型13 例， C2 型7 例，C3 型4 例。
手术方法 麻醉方式选择臂丛神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带下进行，单次时间不超过 60 分钟。切口选择腕部桡掌侧 henry入路 ， 在桡侧腕屈肌桡侧进入 ， 注意保护桡动脉及正中神经掌皮支，将旋前方肌于其桡侧止点3-5mm 处切开 ， 显露骨折断端 ， 直视下进行骨折复位 ， 选择合适长度的 T 形或蝶形锁定加压钢板 ， 置于桡骨远端掌侧中央， 先使用 1 枚皮质骨螺钉固定于近端滑动加压孔 ， 使钢板与骨面贴合，然后在远端根据骨折的类型置入相应数量的锁定螺钉 ， 近端置入 1～2 枚锁定螺钉。术中 C 臂机行腕关节正侧位透视，可吸收缝线修复旋前方肌，逐层闭合切口。术后尽早开始患肢各关节的主被动活动。若术中发现桡骨远端骨质疏松严重，术后可使用前臂石膏托固定腕关节 3-4 周，固定期间加强非制动关节的活动，等石膏拆除后尽早开始腕关节的主被动活动。
2 结果
本组 24 例均获随访 ， 随访时间平均为 9.7 个月（7-12 个月），X 线片显示患者骨折均愈合。 桡骨远端的掌倾角5° ～13°，平均 8.7°，尺偏角 17° ～22°，平均 20.1° ; 桡骨均无纵向短缩 ; 关节面移位均< 1 mm 。 疗效按Gartland 和Werley 腕关节评分判定[1]： 其中优 16例， 良4 例， 中 1 例 ， 差 3 例 ， 优良率 87.5 %。随访期间未发生骨折再移位、再骨折、内固定物松动断裂、腕管综合征等并发症。
3 讨论
3.1 手术指征
AO 分型中，C 型为完全关节内骨折。虽然目前临床上桡骨远端骨折的治疗仍以手法复位石膏外固定为主，且大多数取得了不错的临床效果，但对于涉及关节面且伴有移位的不稳定的桡骨远端骨折患者，单纯石膏外固定难以做到关节面的解剖复位及维持 [2]。老年的 C 型骨折常常远端背侧粉碎而使得骨块失去支撑作用，这也是我们临床上遇到保守治疗患者复查时桡骨高度及掌倾角丢失的重要原因。姜保国等认为，复位失败的 A 型骨折，关节面移位明显的 B 型骨折及 C1、2 以及部分 C3 型骨折是桡骨远端骨折行切开复位内固定的手术指征。有学者认为，对于 C 型桡骨远端骨折，若处理不当，会造成腕关节畸形愈合， 腕关节功能丧失，最终导致创伤性关节炎的发生 [3]。本组患者的选择均为 AO 分型中 C 型骨折且关节面台阶大于2mm、桡骨茎突短缩超过 5mm，与临床治疗指南相符。
3.2 LCP 在老年桡骨远端 C 型骨折中的应用
LCP 钢板既有加压固定功能也有锁定固定功能。LCP 可使用普通螺丝钉，通过加压螺钉孔对骨折块进行加压固定，也可使用锁定螺钉，通过钉板一体对粉碎性骨折进行桥接固定，从而发挥内固定支架的作用。而对于伴有骨质疏松的桡骨远端累及关节面的粉碎性骨折患者，LCP 钢板与远端锁定螺钉的角稳定性可显著减少螺钉拔出及骨折再移位的风险。由于 LCP 的角稳定性，即使桡骨背侧骨块粉碎失去支撑作用，掌侧放置的 LCP 也可以起到足够的支撑稳定作用。本组患者在随访期间均未发生骨折再移位、再骨折、内固定物松动等并发症。
3.3 手术入路
桡骨远端骨折到底选择掌侧还是背侧入路至今尚无定论，理论上远端骨折向背侧移位应选择背侧入路，向掌侧移位应选择掌侧入路。但背侧入路易产生伸指肌腱激惹乃至肌腱断裂。邓芒等 [4] 通过生物力学实验发现掌侧放置钢
板生物力学强度不低于桡骨背侧置板。张殿英 [5] 等对 19 例 LCP 治疗 B、C 型桡骨远端骨折后认为，掌侧 LCP 切开复位内固定时治疗桡骨远端不稳定骨折的有效方案。本组患者无论远端骨折块向背侧还是向掌侧移位，手术均采用掌侧入路内固定。术后无论是影像学评估还是腕关节功能评估均较为满意，与之前学者的报道吻合，证实了掌侧入路对背侧粉碎的骨折也有较为满意的效果。掌侧入路主要有以下几个优点，1. 掌侧有更多的空间容纳钢板，旋前方肌位于桡骨远端与指屈肌腱、正中神经之间，术中修复旋前方肌可作为钢板与指屈肌腱、正中神经的屏障，减少了术后钢板对神经及屈肌腱的刺激;2. 掌侧皮质较背侧皮质厚，能提供更多内在支撑作用;3. 掌侧软组织较厚，术后较少发生伤口愈合问题，且掌侧切口较为隐蔽，减少了术后疤痕对患者社交带来的影响;4. 掌侧入路在正中神经和桡动脉之间有软组织间隔，术中常规牵拉不易产生神经血管症状。 3.4 注意事项
首先掌侧放置钢板需注意置入螺钉的长度，避免由于螺钉远端穿透背侧皮质导致伸肌腱损伤。由于桡骨远端骨折背侧皮质常为粉碎，要准确测深存在一定困难，且背侧骨皮质较薄，支撑作用较差，所以我们在选择螺钉长度时通常会较测深的长度减去 2-4mm。其次应注意掌侧放置的钢板其远端不能超过分水岭线，若钢板过于接近桡骨远端掌侧缘，则钢板远端不能被旋前方肌覆盖，导致钢板或螺钉尾部与指屈肌腱直接摩擦，从而造成屈肌腱损伤（以拇长屈肌腱最为常见）。Arora 等 [6] 认为，掌侧钢板若超过分水岭线，会增加拇长屈肌腱损伤的概率。若术后发现钢板超出分水岭线，我们建议应在骨折愈合后尽快将其取出。最后要重视远端螺钉置入的方向，避免螺钉进入腕关节腔而影响关节功能的恢复，术中我们应多角度透视，尽可能保证透视平面与关节面平行。术后需加强腕关节的功能锻炼，手术治疗的最终目的是恢复患者腕关节的功能，手术的复位与固定提供了功能恢复的基础，但由于种种原因， 一部分患者最终没有获得良好的功能，尤其以腕关节的掌屈和旋后活动受限多见，所以术后需加强患者的随访与康复，必要时可建议患者至康复科接受专业的康复训练。同时我们必须认识到，老年患者的桡骨远端骨折实为骨质疏松的一种并发症，我们在治疗桡骨远端骨折的同时应注意对全身骨质疏松的治疗，合理应用抗骨质疏松药物，尽可能减少骨质疏松带来的危害。
综上所述，我们认为，对于老年桡骨远端 C 型骨折， 相较传统手法复位石膏固定，掌侧入路的锁定加压钢板治疗，固定更为可靠，术后功能恢复较为满意，是一种值得临床推广的治疗方法。
参考文献
[1]Gartland JJ，Werley CW. Evaluation of healed Colles’fracture.J Bone joint Surg（Am），1951，33：895-907
[2]Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articularfractures of distal radius：a comparative evaluation of resultsfollowing closed reduction，external fixation and open reductionwith internal fixation[J].Injury，2000，31（2）：75-79
[3]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic externalfixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop RelatRes，1997（338）：160-171
[4] 鄧芒，傅中国，张殿英，等. 桡骨远端骨折掌侧与背侧接骨板固定的生物力学比较. 中华手外科杂志，2008，24：213-216
[5] 张殿英，姜保国，傅中国，等. 斜T 形锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折的临床研究. 中华手外科杂志，2004，20：24-26
[6]Arora R，Lutz M，Hennerbichler A，et al.Complicationsfollowing internal fixation of unstable distal radius fracture with apalmar locking-plate.J Orthop Trauma.2007，21：316-322