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【摘要】 目的 探讨鼻咽部侧位片对小儿增殖体肥大的诊断价值。方法 152例怀疑增殖体肥大患儿均摄鼻咽部侧位片，测量增殖体厚度、鼻咽腔宽度及后气道宽度，并计算增殖体指数A/N，以评估增殖体肥大程度及后气道（PAS）宽度。结果 大多数患儿增殖体有不同程度的增厚，26例患儿的A/N≤0.60，52例患儿的A/N在0.61～ 0.70之间，74例患儿的A/N≥0.71，同时PAS≤5mm的19例，最小直径约1.5mm；6～10mm的32例；≥10mm的25例。X线鼻咽部侧位片评估增殖体大小与鼻咽腔阻塞情况与鼻内镜及术中所见具有良好的一致性。结论 X线鼻咽侧位片是诊断增殖体肥大简单、经济的一种重要检查方法。
【关键词】 儿童；增殖体肥大；X线诊断；分级
增殖体肥大是儿童时期常见的上呼吸道疾病之一，目前临床上对于增殖体肥大常用的检查方式是经口腔间接鼻咽镜检查和鼻内镜检查。但由于小儿咽腔狭小，咽部刺激重等原因，患儿难于配合，检查相对困难。笔者利用鼻咽部侧位摄片，能良好显示鼻咽腔宽窄情况，并通过测量增殖体（Adenoid，A）厚度和鼻咽腔（Nasopharyngeal，N）宽度以及后气道间隙（Pharyngeal Airway Space ，PAS）的宽度，用增殖体指数A/N值及PAS宽度评估增殖体大小与鼻咽腔阻塞情况，为临床诊断和治疗增殖体肥大提供可靠的依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 152例怀疑增殖体肥大的患儿，男 82例，女70例；年龄 2岁～13岁，平均6.1岁。以睡眠打鼾和张口呼吸为主要症状的114例，鼻阻、咽痛24例；上颌窦压痛10例 ，以耳闷、听力下降为主要症状的4例。其中54例行鼻内镜检查提示腺样体肿大程度为2+～4+，16例行腺样体切除术，62例经内科保守治疗。
1.2 摄片方法 采用韩国MISSU DR进行鼻咽侧位摄片，焦片距为120cm，摄片条件为75KV，25mAs，50msec。患儿端坐或站立侧位，下颌略抬高，以减少下颌支与鼻咽腔重叠，眶耳线平行于地面，头颅矢状面与摄片架平行，中心线通过外耳孔前下方约2cm处，嘱患儿闭口用鼻吸气并摄片，防止软腭抬高造成鼻咽腔变窄的假象。
1.3 数值测算 根据邹明舜[1]等人提供的方法，取增殖体前下缘最凸点（A′）至枕骨斜坡颅外面切线（B）间的垂直距离A为腺样体的厚度（图1）。D点为翼板根部和斜坡颅外面连接点，C点为硬腭后上端。C点和D点连线为鼻咽腔宽度（图2）。用A除以N即得增殖体指数A/N。测软腭表面与增殖体表面最凸点之间有效气道宽度作为PAS宽度。
2 结 果
2.1 增殖体肥大的X线表现 增殖体肥大表现为鼻咽顶壁和后壁软组织呈圆弧状、波浪状增厚，并向前、向下突入鼻咽腔。前端不超过翼板前缘，其边缘光滑、密度均匀。相应鼻咽腔变窄。周围骨组织无明显增生和破坏。
2.2 增殖体肥大的A/N值测算及PAS测量 152例怀疑增殖体肥大患儿成功摄片，测算结果A/N值≤0.6（正常）26例，在0.61～ 0.70之间（生理性肥大）52例，≥0.71（病理性肥大）74例。PAS≤5mm的38例，最小直径约1.5mm；6～10mm的64例；≥10mm的50例。
2.3 X线鼻咽部侧位摄片评估增殖体大小与鼻咽腔阻塞情况与鼻内镜及术中所见具有良好的一致性。在增殖体中重度增大的患儿中，54例做鼻内镜检查，发现后鼻道有2+～4+的阻塞。其中16例患者实施经鼻内镜增殖体切除术，术中见增殖体呈桔瓣状阻塞后鼻孔，且表面附有脓苔，PAS明显狭窄。31例经积极的内科保守治疗，相关症状明显减轻或消失。
3 讨 论
增殖体是介于致密的骨性结构和含气的鼻咽腔之间的软组织，自然对比条件优越，在增殖体附着的骨性结构达到显示要求的情况下，增殖体前缘及最突出点也能在透亮气体的衬托下清晰勾勒，便于测量。良好的鼻咽部侧位片应满足以下条件：（1）上界应包括颅底，下界包括软腭，前部包括鼻腔中后部，后部包括颈椎。（2）碟骨翼板根部和枕骨斜坡颅外面连接点显示清晰，下颌骨边缘和蝶鞍垂体窝边缘锐利、清晰。同时要求增殖体等软组织结构显示清晰，鼻咽和口相接呈反F型的透明管道，鼻咽后壁软组织阴影呈光滑整齐的带状影。
增殖体正常大小和病理性增大的界限标准不明确可以严重影响腺样体病理性肥大诊断和治疗。自从Fujioka等首次描述了A/N值以后，A/N值便作为腺样体肥大的一个客观指标。它既可以反映腺样体的大小，又描述了鼻咽气道容积，还可以排除人为因素的干扰，不仅弥补了增殖体指检、间接性鼻咽镜、鼻内镜等检查不能准确的测量鼻咽气道宽窄和阻塞情况，同时还避免了上述检查方式给患儿带来的不适和恐惧，为临床诊断及治疗增殖体病理性肥大提供了可靠的依据。邹明舜[1]等认为A/N值≤0.60属正常范围；0.61～0.70为生理性肥大；A/N值≥0.71属病理性肥大。但在临床工作中，诊断增殖体肥大并不是根本目的，关键在于认定肥大的增殖体是否造成病理损害，本病病理损害的直接原因是气道狭窄，A/ N 值不能直观的反映PAS宽度，而且本身A/N值并不一定与PAS的狭窄程度呈负相关，所以鼻咽腔气道形态的改变和气道宽度比软组织厚度测量更为重要，因此PAS测量在增殖体肥大的诊断及治疗中同样具有重要的应用价值。一般认为，PSA宽度在10mm以上者属正常范围，6～10mm视增殖体生理性或中度肥大，当PAS宽度≤5mm时，可认为增殖体重度肥大。当PAS≤3mm时，患儿多有张口呼吸，因此，有文献报道认为当A/N值≥0.71，PAS≤3mm可作为手术指征。但是，上气道周围结构的顺应性存在个体差异，每一种检查都存在一定的误差，因此，增殖体肥大的诊断应该采取综合的方法。增殖体作为儿童期起主要作用的免疫器官之一 ，对儿童防御呼吸道外来病原微生物有重要作用。是否切除应该保持审慎态度，可以根据患儿的临床症状及保守治疗效果而定。
利用鼻咽部侧位观察PAS狭窄情况及测算A/N值当然也存在不足，第一：患儿年幼，与摄片技师配合不好，甚至拒绝合作，拍摄一张标准的增殖体侧位有时困难。第二：呼气相和吸气相甚至张闭口位可以引起软腭位置变化，造成鼻咽腔宽窄的变化而引起测量上的差异。第三：测量鼻咽部软组织厚度以及鼻咽腔宽度的方法的不同，以及医生对解剖标志的定位差别、划线测量的严谨程度对A/N值结果影响大。第四：增殖体侧位片是二维、静态图像，不能展示增殖体全貌及其空间毗邻关系，对增殖体肥大的细节、并发症显示不清。这些都值得我们注意，在临床工作中采取有效的质量控制，提升对增殖体病理性肥大的影像诊断水平。
总之，增殖体X线侧位片A/N值测算及PAS宽度测量是检查增殖体肥大较为简单、实用的一种诊断方法，易为患儿及医生所接受，能为判断增殖体肥大程度提供客观依据，同时对治疗效果判定有重大的评估价值，其方法简便易行，对硬件设备要求不高，不同经济水平、不同条件环境的医院都可开展此项检查。由此可见，利用鼻咽部X线侧位片，测量PAS宽度及测算A/N值在诊断增殖体肥大中有着重要的地位，可作为增殖体肥大的常规检查手段。
【参考文献】
[1] 邹明舜.儿童增殖腺-鼻咽腔比率测定的临床价值[J].中华放射学杂志，1997，31（3）：188-197.
[2]程万民，王其友，宋建京，等.腺样体和扁桃体肥大患儿手术指征的测量[J] .中华耳鼻咽喉科杂志，1999 ，34 （3） ：244.
[3]邵剑波，胡道予，夏黎明，等.儿童腺样体肥大的MR定量形态学研究[J]. 放射学实践，2006，21（10）：993-1003.
【作者简介】
第一作者：李强 1981年出生 汉族 男 河北省邢台市巨鹿县人 河北医科大学2012级硕士研究生在读 执业医师 二级学院：河北医科大学第三医院 主要研究方向：放射医学
通讯作者：崔建岭 1962年出生 汉族 男 主任医师 教授 硕士生导师 河北医科大学第三医院CT/MRI室主任 主要研究方向 放射医学
【关键词】 儿童；增殖体肥大；X线诊断；分级
增殖体肥大是儿童时期常见的上呼吸道疾病之一，目前临床上对于增殖体肥大常用的检查方式是经口腔间接鼻咽镜检查和鼻内镜检查。但由于小儿咽腔狭小，咽部刺激重等原因，患儿难于配合，检查相对困难。笔者利用鼻咽部侧位摄片，能良好显示鼻咽腔宽窄情况，并通过测量增殖体（Adenoid，A）厚度和鼻咽腔（Nasopharyngeal，N）宽度以及后气道间隙（Pharyngeal Airway Space ，PAS）的宽度，用增殖体指数A/N值及PAS宽度评估增殖体大小与鼻咽腔阻塞情况，为临床诊断和治疗增殖体肥大提供可靠的依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 152例怀疑增殖体肥大的患儿，男 82例，女70例；年龄 2岁～13岁，平均6.1岁。以睡眠打鼾和张口呼吸为主要症状的114例，鼻阻、咽痛24例；上颌窦压痛10例 ，以耳闷、听力下降为主要症状的4例。其中54例行鼻内镜检查提示腺样体肿大程度为2+～4+，16例行腺样体切除术，62例经内科保守治疗。
1.2 摄片方法 采用韩国MISSU DR进行鼻咽侧位摄片，焦片距为120cm，摄片条件为75KV，25mAs，50msec。患儿端坐或站立侧位，下颌略抬高，以减少下颌支与鼻咽腔重叠，眶耳线平行于地面，头颅矢状面与摄片架平行，中心线通过外耳孔前下方约2cm处，嘱患儿闭口用鼻吸气并摄片，防止软腭抬高造成鼻咽腔变窄的假象。
1.3 数值测算 根据邹明舜[1]等人提供的方法，取增殖体前下缘最凸点（A′）至枕骨斜坡颅外面切线（B）间的垂直距离A为腺样体的厚度（图1）。D点为翼板根部和斜坡颅外面连接点，C点为硬腭后上端。C点和D点连线为鼻咽腔宽度（图2）。用A除以N即得增殖体指数A/N。测软腭表面与增殖体表面最凸点之间有效气道宽度作为PAS宽度。
2 结 果
2.1 增殖体肥大的X线表现 增殖体肥大表现为鼻咽顶壁和后壁软组织呈圆弧状、波浪状增厚，并向前、向下突入鼻咽腔。前端不超过翼板前缘，其边缘光滑、密度均匀。相应鼻咽腔变窄。周围骨组织无明显增生和破坏。
2.2 增殖体肥大的A/N值测算及PAS测量 152例怀疑增殖体肥大患儿成功摄片，测算结果A/N值≤0.6（正常）26例，在0.61～ 0.70之间（生理性肥大）52例，≥0.71（病理性肥大）74例。PAS≤5mm的38例，最小直径约1.5mm；6～10mm的64例；≥10mm的50例。
2.3 X线鼻咽部侧位摄片评估增殖体大小与鼻咽腔阻塞情况与鼻内镜及术中所见具有良好的一致性。在增殖体中重度增大的患儿中，54例做鼻内镜检查，发现后鼻道有2+～4+的阻塞。其中16例患者实施经鼻内镜增殖体切除术，术中见增殖体呈桔瓣状阻塞后鼻孔，且表面附有脓苔，PAS明显狭窄。31例经积极的内科保守治疗，相关症状明显减轻或消失。
3 讨 论
增殖体是介于致密的骨性结构和含气的鼻咽腔之间的软组织，自然对比条件优越，在增殖体附着的骨性结构达到显示要求的情况下，增殖体前缘及最突出点也能在透亮气体的衬托下清晰勾勒，便于测量。良好的鼻咽部侧位片应满足以下条件：（1）上界应包括颅底，下界包括软腭，前部包括鼻腔中后部，后部包括颈椎。（2）碟骨翼板根部和枕骨斜坡颅外面连接点显示清晰，下颌骨边缘和蝶鞍垂体窝边缘锐利、清晰。同时要求增殖体等软组织结构显示清晰，鼻咽和口相接呈反F型的透明管道，鼻咽后壁软组织阴影呈光滑整齐的带状影。
增殖体正常大小和病理性增大的界限标准不明确可以严重影响腺样体病理性肥大诊断和治疗。自从Fujioka等首次描述了A/N值以后，A/N值便作为腺样体肥大的一个客观指标。它既可以反映腺样体的大小，又描述了鼻咽气道容积，还可以排除人为因素的干扰，不仅弥补了增殖体指检、间接性鼻咽镜、鼻内镜等检查不能准确的测量鼻咽气道宽窄和阻塞情况，同时还避免了上述检查方式给患儿带来的不适和恐惧，为临床诊断及治疗增殖体病理性肥大提供了可靠的依据。邹明舜[1]等认为A/N值≤0.60属正常范围；0.61～0.70为生理性肥大；A/N值≥0.71属病理性肥大。但在临床工作中，诊断增殖体肥大并不是根本目的，关键在于认定肥大的增殖体是否造成病理损害，本病病理损害的直接原因是气道狭窄，A/ N 值不能直观的反映PAS宽度，而且本身A/N值并不一定与PAS的狭窄程度呈负相关，所以鼻咽腔气道形态的改变和气道宽度比软组织厚度测量更为重要，因此PAS测量在增殖体肥大的诊断及治疗中同样具有重要的应用价值。一般认为，PSA宽度在10mm以上者属正常范围，6～10mm视增殖体生理性或中度肥大，当PAS宽度≤5mm时，可认为增殖体重度肥大。当PAS≤3mm时，患儿多有张口呼吸，因此，有文献报道认为当A/N值≥0.71，PAS≤3mm可作为手术指征。但是，上气道周围结构的顺应性存在个体差异，每一种检查都存在一定的误差，因此，增殖体肥大的诊断应该采取综合的方法。增殖体作为儿童期起主要作用的免疫器官之一 ，对儿童防御呼吸道外来病原微生物有重要作用。是否切除应该保持审慎态度，可以根据患儿的临床症状及保守治疗效果而定。
利用鼻咽部侧位观察PAS狭窄情况及测算A/N值当然也存在不足，第一：患儿年幼，与摄片技师配合不好，甚至拒绝合作，拍摄一张标准的增殖体侧位有时困难。第二：呼气相和吸气相甚至张闭口位可以引起软腭位置变化，造成鼻咽腔宽窄的变化而引起测量上的差异。第三：测量鼻咽部软组织厚度以及鼻咽腔宽度的方法的不同，以及医生对解剖标志的定位差别、划线测量的严谨程度对A/N值结果影响大。第四：增殖体侧位片是二维、静态图像，不能展示增殖体全貌及其空间毗邻关系，对增殖体肥大的细节、并发症显示不清。这些都值得我们注意，在临床工作中采取有效的质量控制，提升对增殖体病理性肥大的影像诊断水平。
总之，增殖体X线侧位片A/N值测算及PAS宽度测量是检查增殖体肥大较为简单、实用的一种诊断方法，易为患儿及医生所接受，能为判断增殖体肥大程度提供客观依据，同时对治疗效果判定有重大的评估价值，其方法简便易行，对硬件设备要求不高，不同经济水平、不同条件环境的医院都可开展此项检查。由此可见，利用鼻咽部X线侧位片，测量PAS宽度及测算A/N值在诊断增殖体肥大中有着重要的地位，可作为增殖体肥大的常规检查手段。
【参考文献】
[1] 邹明舜.儿童增殖腺-鼻咽腔比率测定的临床价值[J].中华放射学杂志，1997，31（3）：188-197.
[2]程万民，王其友，宋建京，等.腺样体和扁桃体肥大患儿手术指征的测量[J] .中华耳鼻咽喉科杂志，1999 ，34 （3） ：244.
[3]邵剑波，胡道予，夏黎明，等.儿童腺样体肥大的MR定量形态学研究[J]. 放射学实践，2006，21（10）：993-1003.
【作者简介】
第一作者：李强 1981年出生 汉族 男 河北省邢台市巨鹿县人 河北医科大学2012级硕士研究生在读 执业医师 二级学院：河北医科大学第三医院 主要研究方向：放射医学
通讯作者：崔建岭 1962年出生 汉族 男 主任医师 教授 硕士生导师 河北医科大学第三医院CT/MRI室主任 主要研究方向 放射医学