摘 要：2月11日，白宫官员表示，美国新上任总统特朗普即将在几周内推出税改计划。该计划将从废除奥巴马医改开始。自2010年经美国国会批准却在全国范围内受到重重阻扰的奥巴马医保，到底动了谁的奶酪，导致它在美国民众、利益团体中的支持率都如此之低？
　　关键词：奥巴马医改 奶酪
　　一、引言
　　旨在为没有医疗保险的美国公民提供保障的奥巴马医保在2010年3月经美国国会通过，但全美范围内对医改的分歧一直很大，甚至影响到了当初奥巴马的支持率。这个本意在彰显社会效率与公平、实现全民医保并降低美国医疗服务费用的法案，为什么一直举步维艰？又为何被美国新上任总统特朗普视为头号改造对象呢？本文将深度剖析美国人对医改的复杂情绪，研究医改的发展在美国困难重重的原因。
　　二、巨额支出却效率低下的美国医疗保障
　　据世界银行数据显示，美国2014年的医疗支出占GDP的17.14%，人均医疗支出9403美元，排名第二高的瑞士占比仅为11.66%，世界平均水平为9.94%。欧盟为9.94%，人均支出3613美元。中国占比为5.55%，人均占比为420美元。医疗是美国政府财政支出中最大的项目，远远高于教育和国防的支出。在过去十年，美国人均医疗费用持续上涨，且始终是其他发达国家的2倍左右。与此同时，美国医院的收费在过去二十年里一直呈上涨趋势。据兰德公司统计，美国家庭平均月收入在过去十年增加近2000美元，但其中的40%都用于日益昂贵的医疗花费。据哈佛大学的统计结果，美国的个人破产原因有78%是因市场化的医疗改革导致无法支付医药费而宣告破产。在过去，美国实行的是完全市场化的商业保险制度。在美国人找到工作后，美国公司会出一部分资金，员工再出一部分资金购买商业保险。但这仅仅是公司福利而非法律要求，因此一些小企业因为无法承担成本而不提供医保。该制度也被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。在如此高成本的背景下，换来的却是低效率和低覆盖率。此前，全美只有60%的人被商业保险覆盖，余下4600万人并不享受医保。
　　奥巴马医保将此项公司福利变成了强制性要求。该法案要求绝大多数美国人必须购买医疗保险，且保险公司不得拒绝任何人投保，且贫困人民可获得联邦资助。同时，法案禁止保险行业以购买者的病史为由拒绝出售保险，同时也不可以性别或病史为由加收保费。通过此项规定，使之前没有医疗保险的4600万人中的3600万人获得保障，全国医疗保险的覆盖面从85%扩大到96%。
　　三、中产阶级和富人阶层的不满
　　奥巴马医保法案实施后的未来10年内，总开支将达1.2万亿美元，这笔费用将通过减少联邦医疗项目开支和对富人增税等方式进行筹集。政府需要为穷人买单，因此奥巴马医改法案提出对保险公司、药企、医疗器械商加税。其中，众议院提出的方案是将向收入高于50万美元的个人和年收入超过100万美元的家庭增税，并通过资本利得税和股票收益税实现，资本利得税税率和股票收益税税率将分别从15%提高到25.4%和45%。其次，参议院则主张对医疗行业加税，尤其是高额保单，并减少对医疗提供商的医疗补助支出。并且，削减政府医保项目开支4000多亿美元，向医疗用品生产商筹集资金200亿美元，并对不按规定购买医保的个人和不提供医保的雇主实施罚款。
　　這一系列政策导致一部分人认为此项医改会导致“穷人看病，富人买单”。在此之前，事实上，较多年轻人，尤其是自由职业者是不买医保的。一来是没有公司为他们提供该福利，二来是认为自己身体健康并不需要增加个人在医疗健康上的开支。但奥巴马医保要求所有人投保，实际上是违背个人意愿的。更主要的问题是，它加大了年轻人的经济负担。真正受益的是此前因收入较低买不起医保，现如今可通过联邦补贴而享受医保的穷人阶级。因此一部分人认为，政府是强制年轻体健者为年老体弱者埋单。而在医生眼里，奥巴马法案将使内科和外科医生挣钱难。由于新医改法案不允许医生拒绝不同种类保险的患者，以往主要以治疗商业保险病人的医生收入将大幅度缩水，因为此类医生从政府保险患者这得到的报销明显的少于商业保险用户。医生受困于“治疗的患者比以往增加，但收入却比以前更少”的局面。
　　四、全民医保有悖于美国的传统价值观
　　事实上，民调显示48%的美国人反对此项医改。原因在于，强制性实施的政府医保与美国的传统价值观是相悖的。
　　美国是发达国家中唯一一个没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。他们并不是不想实行全民医疗，主要原因在于美国人最怕“大政府”。相当一部分人对OBAMA CARE保持情怀论的论调，那么奥巴马的情怀从何而来呢？在美国建立全民医保如此之难的原因就是，全民医保深深的侵害了美国的自由主义精神，因此美国民众对政府所主导的医疗保障始终保持着高度警惕性。美国人对政府试图干预市场或控制社会的防备和疑虑根深蒂固，这与整个美国的建国历史有一定关系，当年正是由于英国的过度征税才导致了美国的殖民地革命。所以，美国人对“大政府”和一切形式的国家化的警惕性和敏感性，使得半个世纪以来历届总统的医改政策都受到了重重阻挠。全民医保体系看似是福利政策，却违背了美国的传统价值观而无法获得大部分人的支持。
　　五、对我国新医改的启示
　　医疗体制改革向来是世界性难题，各国之间互相学习和借鉴先进经验，取长补短，但仍未出现一套可完美解决所有矛盾的医疗体制。其难，难在公平和效率是鱼和熊掌不能兼得。关键在于，医疗市场具备商业险和公益性的双重特性，政府的调控和市场的作用在同一个领域内交错纵横，关系复杂。因此，政府需找寻到其调控的合理边界，发挥资源的有效配置。纵观世界范围内的医改经验，大部分发达国家所采用的无非是两条道路：以美国为首的市场化的医疗改革和以英国为首的非市场化的医疗改革。非市场化的医疗改革旨在政府通过税收收入向全民提供免费或是低价的医疗保险。其中，较为成功的有德国的非市场化的医改政策。德国通过成立四百个疾病基金并规定每个基金的费率水平以确保其盈利性，基金向全民提供完整的医疗福利包，包括卫生检测、疫苗和疾病预防等。划分在某只基金下的公民的相关医疗费由该基金承担。全德有88%左右的公民被医疗基金覆盖，剩余的人群例如军人或公务员等，则享受更为昂贵和周全的个人商业保险。论其效率性和公平性，德国的医疗政策都是更优于美国的。目前我国的医疗政策采取的是学习英国经验的方式，设立社区诊所、社区门诊，在一定范围内解决基本的医疗需要，且大部分可通过医保卡报销。有更多的需要，如专科门诊等才需要进入到三甲医院。通过学习和了解美国和英国的医疗改革经验，我们应明确我国的医疗卫生改革的大方向应是政府主导的非市场化的改革道路。美国的市场化的医疗模式，政府支出巨大但效率低下，无论其公平性和效率性表现都不尽人意。我们要正视医疗改革走市场化道路可能出现的种种问题，所以在我国未来的医疗改革方向上，都应谨慎选择市场化道路，学习英国和德国的经验，大方向应仍以政府主导的商业医疗保险为主。目前，我国的医疗卫生资源主要以政府投入为主，保障体系层次较为单一。未来的探索方向主要有二个，其一，是医疗保障覆盖面有待进一步拓宽，其二，医疗支付方式由传统的按服务项目和数量的付费向以价值付费方式的改革。同时，需要优化医疗方案，增加医疗资源，提高医疗服务质量，扩大消费者的选择空间。
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　　作者简介：李思齐（1988—）女。民族：汉，湖北武汉人。硕士，助教。研究方向：公司金融。