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【摘要】跟骨骨折是临床最常见的一种跗骨骨折，约占全部跗骨骨折的60％。跟骨骨折可分为波及跟距下关节骨折与不波及跟距下关节骨折两大类，以波及跟距下关节骨折者多见。治疗方法较多。
【关键词】跟骨骨折；临床治疗；分析
62 examples calcaneus bone fractures clinical treatment analysis
LI Zhi-kui
【Abstract】Calcaneus the bone fracture is the clinical most common one kind of tarsal bone bone fracture, approximately composes the complete tarsal bone bone fracture 60%. Calcaneus the bone fracture may divide into affects with is apart from the Hsiakuan festival bone fracture with not to affect with is apart from the Hsiakuan festival bone fracture two big kinds, affects with is apart from the Hsiakuan festival bone fracture to see. The method of treatment are more.
【Key words】Calcaneus bone fracture; Clinical treatment; Analysis
跟骨骨折是临床最常见的一种跗骨骨折，约占全部跗骨骨折的60％。跟骨骨折可分为波及跟距下关节骨折与不波及跟距下关节骨折两大类，以波及跟距下关节骨折者多见。治疗方法较多。自2002年以来，作者采用手法复位石膏固定和中药药物配合治疗波及跟距下关节的跟骨骨折，取得满意的近远期疗效。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年以来，我院共接受跟骨骨折患者62例，其中男42例，女20例；年龄最大75岁，最小16岁，平均年龄45.8岁。15～20岁8例，20～30岁25例，30～40岁15例，40～50岁10例，50～60岁5例。不波及跟距关节面骨折12例，波及关节面骨折32例，其中12例有部分跟距关节面塌陷。受伤时间均在10d之内。受伤原因均为高处坠落，足跟着地。临床检查伤跟外观肿胀，横径增宽，足弓变浅，局部压痛敏锐，踝关节活动受限。X光侧位片显示跟骨骨折，距下关节面下陷，跟骨结节上移，结节关节角变小，轴位片显示跟骨折横径增宽。把所有患者随机平分为对照组与治疗组，对照组单纯采用牵引加撬拨复位治疗，治疗组在治疗期间中医药治疗始终贯穿其中，组间的年龄及其受伤部位相比无统计性意义。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组:患者硬膜外或腰麻，患者侧卧，患侧在上，膝关节屈监90°，术者C臂X线机透视下用3mm的克氏针从甩骨结节上缘中点纵向进针，越过骨折线．直达跟距关节下1cm，将克氏针远端强力下牵恢复结节关节角，同时，助手用双手或自制的跟骨夹挤压甩骨两侧并内翻，恢复足跟正常宽度，纠正甩骨外翻畸形，复位满意后，将克氏针再深入2cm左右，置足于动能位，打一短腿石膏管型，并将克氏针尾外露部分紧贴石膏表面剪断，术后4-6周去除石膏及锕针，开始活动足踝关节，8周后逐渐负重。
1.2.1 治疗组：患者消毒后用1％利多卡因针行跟骨骨折断端闯注射麻醉。无菌敷料按压注射针孔片刻。患者取俯卧位。助手固定患腿，术者扶正并固定息足使其跖屈，一手抓住足跟骨结节下搬后牵摇摆，松解骨折面的交锁，并恢复跟骨体长度及结节关节角。保持患足跖屈位，术者用拇指在跟骨两侧向中间挤捏。沿跟骨体长轴推挤使骨折面交锁充分松解。消除跟骨增竟畸形。维持患足跖屈位下，用拇指在跟骨底体部推按以恢复跟骨轴位角以及跟距关节面和跟骰关节面的良好复位。同时为了促进骨折愈合，缩短治疗时间，根据中医骨伤科理论：从整体出发辨证论治、内外用药的原则。中医药治疗始终贯穿其中。术后第二天给予中成药三七伤药片(0.33g/片)3片，每日3次，或云南白药(0.25g／粒)2粒，每日3次。一周后给予麝香接骨胶囊(0.3g/粒，)5粒，每日3次，连续服用1个月。去除外固定后，采用中药熏洗，同时进行局部按摩，促进关节功能恢复。药用海桐皮汤加减，处方为：海桐皮20g，伸筋草30g，透骨草30g，乳香10g，没药10g，当归log，红花5g，威灵仙5g，艾叶5g，苏木10g，防风5g，甘草3g。上药煎水熏洗，每日2次，每次30min。连续中药熏洗1个月。
1.3 疗效评定标准：根据患足跟结节关节角，跟骨体宽度，足底弓和踝关节动度四方面进行评定。优：结节关节角30°间，跟骨体宽度基本正常，足底弓和踝关节动度均良好。良：结节关节角20～30°间，跟骨体均或略增宽，足底弓或变浅，踝关节动度或不灵活。差：结节关节角小于20°,跟骨体增宽明显畸形，足底弓或平坦，踝关节动度或僵死。
1.4 统计分析：统计学方法所有数据用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，使用的统计方法有t检验等。
2 结果
两组各31例，全程术后随访3个月～1年，平均6.5个月，无针孔感染及足底血管、神经损伤，骨折全部愈合。具体治疗结果见表1。经统计学分析，治疗组比对照组疗效明显好，具有显著性差异(P<0.01)，说明中医药配合治疗跟骨关节内骨折疗效优于单纯采用牵引加撬拨复位治疗。
01
3 讨论
跟骨骨折大部分病例为高处坠落伤，跟骨所受外力是直接垂直压缩力，骨折后跟骨周围的韧带大多完整而免于受伤。在强大暴力的作用下造成的波及关节面的跟骨骨折主要发生三方面的变化：①足跟增宽。这是由于垂直压缩应力引起跟骨前内与外后两大骨折块分离的结果。 ②结节关节角变小。垂直压缩暴力作用下，距下关节面中心塌陷，跟骨结节上升，从而令结节关节角变小。③足外翻畸形。跟骨体部骨折后，其后外侧骨折块的向外移位导致外翻平足。跟骨关节内骨折是由于垂直应力和剪式应力经过距骨作用于跟骨后，由于跟骨和距骨的轴线不同，先造成一个平行距骨后上缘的跟骨剪力骨折。骨折线从跟骨后内向前外，该骨折线称初级骨折线。应力继续作用可造成其他骨折，产生次级骨折线。典型骨折有两种类型：①骨折线向后方走行，由跟骨结节后缘穿出，形成舌状骨折。②骨折线向后上方走行，由跟骨结节上缘穿出，则可造成关节压缩骨折。
跟骨骨折治疗方法较多，以往多采用弹力绷带或石膏外固定、骨牵引、开放复位内固定等治疗方法，效果多不理想。手法治疗跟骨关节内骨折充分利用、依靠完整的韧带支持作用进行闭合复位，可恢复Bohler角和距下关节的吻合和跟骨的正常宽度。跟骨骨折的类型以舌状型或关节压缩型为主，适合使用轴位穿针闭合复位方法治疗。笔者认为：跟骨关节内骨折治疗目的是要恢复患足功能，避免严重疼痛后遗症，其关键问题是恢复
患足解剖关系，包括凹陷嵌插的关节面，消失或减小的Bohler角，跟骨的宽度、高度等。而单纯的牵引加撬拨复位治疗跟骨关节内骨折不能够有效地恢复Bohler角和跟骨的宽度、高度及关节面平整，达到治疗目的。
中医认为骨折愈合的过程是“瘀去、新生、骨合”的渐进过程，且跟骨与肾脏关系密切。骨折后应用具有活血化瘀、消肿止痛及补益肝肾促进骨折愈合的中药，按照中医骨伤科三期辨证的原则进行用药，对跟骨骨折的治疗和预防后遗症的发生有重要意义。本研究配合中药按骨折三期辨证外用和内服。骨折初期，手术治疗前以活血化瘀、消肿止痛为主，给予三七伤药片或云南白药可达其效，并内服活血止血、消肿止痛中药，促进局部瘀血消散吸收，使水肿消退，增加跟部皮肤血运，增强局部组织抵抗力，可以防止皮肤出现张力性水泡和血肿感染。术后第1天即服活血化瘀、清热解毒中药，促进跟部瘀血消散吸收，防止针眼感染。骨折后期内服活血化瘀、续筋接骨中药，祛瘀生新、补肾壮骨，促进骨折愈合，同时第3煎加醋后局部熏洗，促进局部血液循环，有利于功能恢复。本组通过中医正骨手法，恢复跟骨的解剖关系，并使用夹板固定。配合中医辨证治疗，治疗效果满意，本组治疗总有效率93.5%。跟对照组相比具有明显的优势和统计意义。
跟骨是松质骨，具有骨痂生长快的特点，中医正骨手法复位治疗应在骨折后严重水肿前完成。手法复位配合中药治疗跟骨骨折操作简单，创伤小，患者可以早期活动，并发症少，恢复快，临床疗效满意。
参考文献
[1] 过邦辅．临床骨科康复学[M]．重庆：重庆出版社，1992．15
[2] 孙瑞台、张淑萍．跟骨钻孔减压治疗青年跟骨高压症25例[J]．临床军医杂志，2002，30(4)：107
[3] 吴华明、吴晓燕、杨显文．跟骨骨折的诊断与治疗进展叨．现代医药卫生，2004，20(18)：1875
[4] 唐三元、徐永年．跟骨骨折叨冲国矫形外科杂志，1998.5(1)：63
[5] 马元璋.临床骨科内固定．合肥：安徽科学技术出版社，1999．498~499
作者单位：650021 云南省中医院骨一科
【关键词】跟骨骨折；临床治疗；分析
62 examples calcaneus bone fractures clinical treatment analysis
LI Zhi-kui
【Abstract】Calcaneus the bone fracture is the clinical most common one kind of tarsal bone bone fracture, approximately composes the complete tarsal bone bone fracture 60%. Calcaneus the bone fracture may divide into affects with is apart from the Hsiakuan festival bone fracture with not to affect with is apart from the Hsiakuan festival bone fracture two big kinds, affects with is apart from the Hsiakuan festival bone fracture to see. The method of treatment are more.
【Key words】Calcaneus bone fracture; Clinical treatment; Analysis
跟骨骨折是临床最常见的一种跗骨骨折，约占全部跗骨骨折的60％。跟骨骨折可分为波及跟距下关节骨折与不波及跟距下关节骨折两大类，以波及跟距下关节骨折者多见。治疗方法较多。自2002年以来，作者采用手法复位石膏固定和中药药物配合治疗波及跟距下关节的跟骨骨折，取得满意的近远期疗效。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年以来，我院共接受跟骨骨折患者62例，其中男42例，女20例；年龄最大75岁，最小16岁，平均年龄45.8岁。15～20岁8例，20～30岁25例，30～40岁15例，40～50岁10例，50～60岁5例。不波及跟距关节面骨折12例，波及关节面骨折32例，其中12例有部分跟距关节面塌陷。受伤时间均在10d之内。受伤原因均为高处坠落，足跟着地。临床检查伤跟外观肿胀，横径增宽，足弓变浅，局部压痛敏锐，踝关节活动受限。X光侧位片显示跟骨骨折，距下关节面下陷，跟骨结节上移，结节关节角变小，轴位片显示跟骨折横径增宽。把所有患者随机平分为对照组与治疗组，对照组单纯采用牵引加撬拨复位治疗，治疗组在治疗期间中医药治疗始终贯穿其中，组间的年龄及其受伤部位相比无统计性意义。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组:患者硬膜外或腰麻，患者侧卧，患侧在上，膝关节屈监90°，术者C臂X线机透视下用3mm的克氏针从甩骨结节上缘中点纵向进针，越过骨折线．直达跟距关节下1cm，将克氏针远端强力下牵恢复结节关节角，同时，助手用双手或自制的跟骨夹挤压甩骨两侧并内翻，恢复足跟正常宽度，纠正甩骨外翻畸形，复位满意后，将克氏针再深入2cm左右，置足于动能位，打一短腿石膏管型，并将克氏针尾外露部分紧贴石膏表面剪断，术后4-6周去除石膏及锕针，开始活动足踝关节，8周后逐渐负重。
1.2.1 治疗组：患者消毒后用1％利多卡因针行跟骨骨折断端闯注射麻醉。无菌敷料按压注射针孔片刻。患者取俯卧位。助手固定患腿，术者扶正并固定息足使其跖屈，一手抓住足跟骨结节下搬后牵摇摆，松解骨折面的交锁，并恢复跟骨体长度及结节关节角。保持患足跖屈位，术者用拇指在跟骨两侧向中间挤捏。沿跟骨体长轴推挤使骨折面交锁充分松解。消除跟骨增竟畸形。维持患足跖屈位下，用拇指在跟骨底体部推按以恢复跟骨轴位角以及跟距关节面和跟骰关节面的良好复位。同时为了促进骨折愈合，缩短治疗时间，根据中医骨伤科理论：从整体出发辨证论治、内外用药的原则。中医药治疗始终贯穿其中。术后第二天给予中成药三七伤药片(0.33g/片)3片，每日3次，或云南白药(0.25g／粒)2粒，每日3次。一周后给予麝香接骨胶囊(0.3g/粒，)5粒，每日3次，连续服用1个月。去除外固定后，采用中药熏洗，同时进行局部按摩，促进关节功能恢复。药用海桐皮汤加减，处方为：海桐皮20g，伸筋草30g，透骨草30g，乳香10g，没药10g，当归log，红花5g，威灵仙5g，艾叶5g，苏木10g，防风5g，甘草3g。上药煎水熏洗，每日2次，每次30min。连续中药熏洗1个月。
1.3 疗效评定标准：根据患足跟结节关节角，跟骨体宽度，足底弓和踝关节动度四方面进行评定。优：结节关节角30°间，跟骨体宽度基本正常，足底弓和踝关节动度均良好。良：结节关节角20～30°间，跟骨体均或略增宽，足底弓或变浅，踝关节动度或不灵活。差：结节关节角小于20°,跟骨体增宽明显畸形，足底弓或平坦，踝关节动度或僵死。
1.4 统计分析：统计学方法所有数据用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，使用的统计方法有t检验等。
2 结果
两组各31例，全程术后随访3个月～1年，平均6.5个月，无针孔感染及足底血管、神经损伤，骨折全部愈合。具体治疗结果见表1。经统计学分析，治疗组比对照组疗效明显好，具有显著性差异(P<0.01)，说明中医药配合治疗跟骨关节内骨折疗效优于单纯采用牵引加撬拨复位治疗。
01
3 讨论
跟骨骨折大部分病例为高处坠落伤，跟骨所受外力是直接垂直压缩力，骨折后跟骨周围的韧带大多完整而免于受伤。在强大暴力的作用下造成的波及关节面的跟骨骨折主要发生三方面的变化：①足跟增宽。这是由于垂直压缩应力引起跟骨前内与外后两大骨折块分离的结果。 ②结节关节角变小。垂直压缩暴力作用下，距下关节面中心塌陷，跟骨结节上升，从而令结节关节角变小。③足外翻畸形。跟骨体部骨折后，其后外侧骨折块的向外移位导致外翻平足。跟骨关节内骨折是由于垂直应力和剪式应力经过距骨作用于跟骨后，由于跟骨和距骨的轴线不同，先造成一个平行距骨后上缘的跟骨剪力骨折。骨折线从跟骨后内向前外，该骨折线称初级骨折线。应力继续作用可造成其他骨折，产生次级骨折线。典型骨折有两种类型：①骨折线向后方走行，由跟骨结节后缘穿出，形成舌状骨折。②骨折线向后上方走行，由跟骨结节上缘穿出，则可造成关节压缩骨折。
跟骨骨折治疗方法较多，以往多采用弹力绷带或石膏外固定、骨牵引、开放复位内固定等治疗方法，效果多不理想。手法治疗跟骨关节内骨折充分利用、依靠完整的韧带支持作用进行闭合复位，可恢复Bohler角和距下关节的吻合和跟骨的正常宽度。跟骨骨折的类型以舌状型或关节压缩型为主，适合使用轴位穿针闭合复位方法治疗。笔者认为：跟骨关节内骨折治疗目的是要恢复患足功能，避免严重疼痛后遗症，其关键问题是恢复
患足解剖关系，包括凹陷嵌插的关节面，消失或减小的Bohler角，跟骨的宽度、高度等。而单纯的牵引加撬拨复位治疗跟骨关节内骨折不能够有效地恢复Bohler角和跟骨的宽度、高度及关节面平整，达到治疗目的。
中医认为骨折愈合的过程是“瘀去、新生、骨合”的渐进过程，且跟骨与肾脏关系密切。骨折后应用具有活血化瘀、消肿止痛及补益肝肾促进骨折愈合的中药，按照中医骨伤科三期辨证的原则进行用药，对跟骨骨折的治疗和预防后遗症的发生有重要意义。本研究配合中药按骨折三期辨证外用和内服。骨折初期，手术治疗前以活血化瘀、消肿止痛为主，给予三七伤药片或云南白药可达其效，并内服活血止血、消肿止痛中药，促进局部瘀血消散吸收，使水肿消退，增加跟部皮肤血运，增强局部组织抵抗力，可以防止皮肤出现张力性水泡和血肿感染。术后第1天即服活血化瘀、清热解毒中药，促进跟部瘀血消散吸收，防止针眼感染。骨折后期内服活血化瘀、续筋接骨中药，祛瘀生新、补肾壮骨，促进骨折愈合，同时第3煎加醋后局部熏洗，促进局部血液循环，有利于功能恢复。本组通过中医正骨手法，恢复跟骨的解剖关系，并使用夹板固定。配合中医辨证治疗，治疗效果满意，本组治疗总有效率93.5%。跟对照组相比具有明显的优势和统计意义。
跟骨是松质骨，具有骨痂生长快的特点，中医正骨手法复位治疗应在骨折后严重水肿前完成。手法复位配合中药治疗跟骨骨折操作简单，创伤小，患者可以早期活动，并发症少，恢复快，临床疗效满意。
参考文献
[1] 过邦辅．临床骨科康复学[M]．重庆：重庆出版社，1992．15
[2] 孙瑞台、张淑萍．跟骨钻孔减压治疗青年跟骨高压症25例[J]．临床军医杂志，2002，30(4)：107
[3] 吴华明、吴晓燕、杨显文．跟骨骨折的诊断与治疗进展叨．现代医药卫生，2004，20(18)：1875
[4] 唐三元、徐永年．跟骨骨折叨冲国矫形外科杂志，1998.5(1)：63
[5] 马元璋.临床骨科内固定．合肥：安徽科学技术出版社，1999．498~499
作者单位：650021 云南省中医院骨一科