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【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）8
摘要：目的：分析综合治疗的方法治疗慢性心力衰竭的疗效。方法：分析50例慢性心力衰竭患者治疗前后临床症状体征及各项检查结果。结论：综合治疗慢性心力衰竭疗效确切。
关键词：慢性心力衰竭 综合治疗
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，以肺循环和（或）体循环淤血， 器官组织血液灌注不足为临床表现一组综合征。〔1〕由于心室收缩功能下降，射血功能受损，临床主要表现是呼吸困难，体力活动受限和水肿。慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一〔2〕。我对我院收治的50例慢性心力衰竭患者采取综合治疗取得确切疗效。
1一般资料与方法
1.1一般资料
我院于2010年1月-2014年6月收治的共50例慢性心力衰竭患者，其中高血压性心脏病10例，瓣膜蜕变性心脏病15例，冠状动脉粥样硬化性心脏病10例，肺源性心脏病15例。这些患者平均病程8-10年。最长达20年，最短3-4年。反复发作。每次发作收住入院心功能均达到NYHA心功能分级法Ⅳ级。
1.2方法
对所有患者仔细询问病史，全面体格检查并完善各项辅助检查。
1.2.1
临床最为常见的呼吸困难乏力50例患者全有，腹胀30例，皮肤黄5例，呕吐10例，双下肢肿20例，咳嗽15例.
1.2.2辅助检查
肝功能异常15例，其中合并黄疸升高5例；肾功能异常5例，心酶谱异常15例，肌钙蛋白阳性4例，超敏c反应蛋白升高40例。电解质紊乱15例，D2聚体升高10例。心电图检查：快速性心律失常30例，其中快速房颤20例，窦性心动过速5例，早搏5例，房早4例。心动过缓5例；胸片心影扩大40例心影狭长10例。彩超示肝大10例，心超示瓣膜埙伤20例，其中主动脉狭窄5例，二尖瓣病变6例，联合瓣膜病变4例，肺动脉高压5例。
2治疗
2.1一般治疗
吸氧，严格限盐、水，控制病人24小时出入量，适当体位，健胃，加强胃肠动力，保持大便通畅。
2.2解除诱因
针对电解质紊乱、心律失常、心肌缺血、感染等。针对快心室率患者除外支气管痉挛予倍他乐克减慢心室率，对于慢心室率患者于心宝、舒喘灵口服提高心室率。1例因R-R 间距太长有阿斯发作风险则建议转院行起搏器安装治疗。针对心肌缺血予活血抗凝抑制血小板聚集对症治疗，针对肺部感染予抗感染治疗。
2.3针对心衰治疗
在口服卡托普利或缬沙坦、螺内酯基础上予血管扩张剂硝酸甘油，袢利尿剂速尿及正性肌力药物多巴胺联合静脉点滴予发挥强心，利尿扩血管作用，改善心脏前后负荷。对快心室率患者于补液结束予小剂量西地兰一般0.2mg加入0.9%NaCl于补液结束缓慢静脉推注。疗程7-10天最长15天，最短5天。
3结果
50例患者呼吸困难乏力均好转。腹胀，皮肤黄，呕吐，肝功能异常均好转，肝脏彩超示肝脏缩小，电解质，肾功能，心酶谱恢复正常，下肢肿消退， 超敏c反应蛋白下降100% D2聚体下降100%，快速型心律失常30例心室率均下降，一例心动过缓 患者因长R-R间期建议转上级医院行心脏起搏器安装。总有效率80% 。
4讨论
慢性心衰病程长，疗效差。是各种心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。在泵衰竭基础上引起多脏器功能衰竭及血流瘀滞并引起各器官功能紊乱。 以左心衰竭开始的心衰在病情发展的过程中都会因肺淤血，肺动脉高压而继发右心衰竭进而全心衰，扩张型心肌病部分一开始就表现为全心衰，肺心病一开始就表现为右心衰，瓣膜病晚期都以全心衰为主。故所有慢性顽固性心力衰竭患者都有右心衰竭甚至全心衰竭，临床表现有心脏衰竭的表现也有因胃肠淤血引起胃肠功能紊乱的表现。治疗在针对心衰治疗的同时也要兼顾其他脏器功能紊乱的综合治疗。首先泵衰竭存在血容量暂时或永久过多故应严格控制补液量及速度 ，短时间输液过多会使心衰一过性加重，故在控制输液量的同时控制滴速也很有必要。一般不超过30滴/分。所有右心衰患者均有因淤血而引起的消化道症状〔3〕。顽固性心衰患者淤血更重，消化吸收功能更差，腹胀呕消化道不适症状更明显。且口服药不易吸收，疗效差，本身有胃肠道副反应的药物会加重胃肠不适，更应避免使用。地高辛最常见的不良反应就是胃肠道不适〔4〕，地高辛与西地兰虽同属于洋地黄糖苷类快作用药物〔5〕，但地高辛仅可口服，口服地高辛80%-85%在肠道内吸收〔6〕。心衰患者胃肠淤血会影响地高辛吸收，而西地兰却可经静脉推注直接进入血液循环，起效会更快。故3 0例伴快速型心律失常的心衰患者在针对心衰治疗时一般在补液结束予西地兰静脉推注而不口服地高辛。中小剂量多巴胺扩张肾，肠系膜及冠状动脉血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，促进棑钠〔7〕；硝酸甘油主要作用是扩张静脉，使静脉容量增加，右房压力减低，减轻肺淤血及呼吸困难，另外还能选择性扩张心外膜的冠状血管，在缺血性心肌病增加冠脉血流量而提高其心室的收缩和舒张功能〔8〕；速尿为袢利尿剂，通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学，对心衰病人速尿能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿，而联合静脉缓慢持续滴注硝酸甘油、多巴胺、速尿、氯化钾既能使药物通过血液循环直达器官，起效快而及时，又能持续起效，直接改善心脏前后负荷，增强心肌收缩力且能避免电解质紊乱副反应，而且避免了口服药吸收慢，有胃肠道反应副作用。上腹饱胀不适，大便不畅也会使胃肠道淤血加重，胃肠道淤血胀气会使膈肌上抬，胸腔缩小，从而使回心阻力增加，加重心衰。收治的50例患者在心衰治疗同时注重保证大便通畅，保证每日或两日一次大便，对腹胀者予胃复安加强胃动力，减轻胃肠胀气，进而减轻胃肠不适症状，也可减轻胃肠淤血，同时使膈肌下移，胸腔扩大，回心血流阻力减小，心衰症状减轻。总之，我院对50例慢性顽固性心衰采取综合治疗取得确切疗效，值得基层医院推广。
摘要：目的：分析综合治疗的方法治疗慢性心力衰竭的疗效。方法：分析50例慢性心力衰竭患者治疗前后临床症状体征及各项检查结果。结论：综合治疗慢性心力衰竭疗效确切。
关键词：慢性心力衰竭 综合治疗
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，以肺循环和（或）体循环淤血， 器官组织血液灌注不足为临床表现一组综合征。〔1〕由于心室收缩功能下降，射血功能受损，临床主要表现是呼吸困难，体力活动受限和水肿。慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一〔2〕。我对我院收治的50例慢性心力衰竭患者采取综合治疗取得确切疗效。
1一般资料与方法
1.1一般资料
我院于2010年1月-2014年6月收治的共50例慢性心力衰竭患者，其中高血压性心脏病10例，瓣膜蜕变性心脏病15例，冠状动脉粥样硬化性心脏病10例，肺源性心脏病15例。这些患者平均病程8-10年。最长达20年，最短3-4年。反复发作。每次发作收住入院心功能均达到NYHA心功能分级法Ⅳ级。
1.2方法
对所有患者仔细询问病史，全面体格检查并完善各项辅助检查。
1.2.1
临床最为常见的呼吸困难乏力50例患者全有，腹胀30例，皮肤黄5例，呕吐10例，双下肢肿20例，咳嗽15例.
1.2.2辅助检查
肝功能异常15例，其中合并黄疸升高5例；肾功能异常5例，心酶谱异常15例，肌钙蛋白阳性4例，超敏c反应蛋白升高40例。电解质紊乱15例，D2聚体升高10例。心电图检查：快速性心律失常30例，其中快速房颤20例，窦性心动过速5例，早搏5例，房早4例。心动过缓5例；胸片心影扩大40例心影狭长10例。彩超示肝大10例，心超示瓣膜埙伤20例，其中主动脉狭窄5例，二尖瓣病变6例，联合瓣膜病变4例，肺动脉高压5例。
2治疗
2.1一般治疗
吸氧，严格限盐、水，控制病人24小时出入量，适当体位，健胃，加强胃肠动力，保持大便通畅。
2.2解除诱因
针对电解质紊乱、心律失常、心肌缺血、感染等。针对快心室率患者除外支气管痉挛予倍他乐克减慢心室率，对于慢心室率患者于心宝、舒喘灵口服提高心室率。1例因R-R 间距太长有阿斯发作风险则建议转院行起搏器安装治疗。针对心肌缺血予活血抗凝抑制血小板聚集对症治疗，针对肺部感染予抗感染治疗。
2.3针对心衰治疗
在口服卡托普利或缬沙坦、螺内酯基础上予血管扩张剂硝酸甘油，袢利尿剂速尿及正性肌力药物多巴胺联合静脉点滴予发挥强心，利尿扩血管作用，改善心脏前后负荷。对快心室率患者于补液结束予小剂量西地兰一般0.2mg加入0.9%NaCl于补液结束缓慢静脉推注。疗程7-10天最长15天，最短5天。
3结果
50例患者呼吸困难乏力均好转。腹胀，皮肤黄，呕吐，肝功能异常均好转，肝脏彩超示肝脏缩小，电解质，肾功能，心酶谱恢复正常，下肢肿消退， 超敏c反应蛋白下降100% D2聚体下降100%，快速型心律失常30例心室率均下降，一例心动过缓 患者因长R-R间期建议转上级医院行心脏起搏器安装。总有效率80% 。
4讨论
慢性心衰病程长，疗效差。是各种心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。在泵衰竭基础上引起多脏器功能衰竭及血流瘀滞并引起各器官功能紊乱。 以左心衰竭开始的心衰在病情发展的过程中都会因肺淤血，肺动脉高压而继发右心衰竭进而全心衰，扩张型心肌病部分一开始就表现为全心衰，肺心病一开始就表现为右心衰，瓣膜病晚期都以全心衰为主。故所有慢性顽固性心力衰竭患者都有右心衰竭甚至全心衰竭，临床表现有心脏衰竭的表现也有因胃肠淤血引起胃肠功能紊乱的表现。治疗在针对心衰治疗的同时也要兼顾其他脏器功能紊乱的综合治疗。首先泵衰竭存在血容量暂时或永久过多故应严格控制补液量及速度 ，短时间输液过多会使心衰一过性加重，故在控制输液量的同时控制滴速也很有必要。一般不超过30滴/分。所有右心衰患者均有因淤血而引起的消化道症状〔3〕。顽固性心衰患者淤血更重，消化吸收功能更差，腹胀呕消化道不适症状更明显。且口服药不易吸收，疗效差，本身有胃肠道副反应的药物会加重胃肠不适，更应避免使用。地高辛最常见的不良反应就是胃肠道不适〔4〕，地高辛与西地兰虽同属于洋地黄糖苷类快作用药物〔5〕，但地高辛仅可口服，口服地高辛80%-85%在肠道内吸收〔6〕。心衰患者胃肠淤血会影响地高辛吸收，而西地兰却可经静脉推注直接进入血液循环，起效会更快。故3 0例伴快速型心律失常的心衰患者在针对心衰治疗时一般在补液结束予西地兰静脉推注而不口服地高辛。中小剂量多巴胺扩张肾，肠系膜及冠状动脉血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，促进棑钠〔7〕；硝酸甘油主要作用是扩张静脉，使静脉容量增加，右房压力减低，减轻肺淤血及呼吸困难，另外还能选择性扩张心外膜的冠状血管，在缺血性心肌病增加冠脉血流量而提高其心室的收缩和舒张功能〔8〕；速尿为袢利尿剂，通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学，对心衰病人速尿能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿，而联合静脉缓慢持续滴注硝酸甘油、多巴胺、速尿、氯化钾既能使药物通过血液循环直达器官，起效快而及时，又能持续起效，直接改善心脏前后负荷，增强心肌收缩力且能避免电解质紊乱副反应，而且避免了口服药吸收慢，有胃肠道反应副作用。上腹饱胀不适，大便不畅也会使胃肠道淤血加重，胃肠道淤血胀气会使膈肌上抬，胸腔缩小，从而使回心阻力增加，加重心衰。收治的50例患者在心衰治疗同时注重保证大便通畅，保证每日或两日一次大便，对腹胀者予胃复安加强胃动力，减轻胃肠胀气，进而减轻胃肠不适症状，也可减轻胃肠淤血，同时使膈肌下移，胸腔扩大，回心血流阻力减小，心衰症状减轻。总之，我院对50例慢性顽固性心衰采取综合治疗取得确切疗效，值得基层医院推广。