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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.085
近年见到多例吞咽动作引起的房性心律失常报道，但未见引起室性心律失常报道，该临床征象少见，易被忽略，我们遇到1例，报告并分析如下。
病例介绍
患者，男，60岁，于2006年5月在我科住院。患者主诉气短伴双下肢浮肿两年，加重1个月，伴有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。入院查体：BP 110/80mmHg，P 74次/分，全身皮肤黏膜发绀，端坐位，颈静脉充盈，双肺闻及少量湿性啰音，心尖搏动弥散，最外侧位于腋前线，心界向左下扩大，未闻及病理性杂音，双下肢凹陷性浮肿。心电图示：窦性心律，PtfVl(+)，可疑双心室肥大并劳损，弥漫性室内传导阻滞，QRS波宽136ms。心脏超声示：左房内径47.7mm，左室舒张末内径67mm，主动脉硬化，全心扩大，符合扩张型心肌病改变。入院诊断为：扩张性心肌病、心脏扩大、心力衰竭、心功能Ⅳ级。入院后给予扩张血管、营养心肌、利尿等对症支持治疗，患者气短、双下肢浮肿明显减轻，给予小剂量倍他乐克、卡托普利口服改善预后。患者于住院1周反复突然出现意识不清，面色青紫，查体大动脉搏动消失，心音听不到，心电监护示室性心动过速，给予心前区捶击，心脏按压，意识可逐渐恢复。观察发现患者室速发作均在进食时，故嘱患者在监护下缓慢小口进食，观察到每次患者吞咽下食物时，即出现短暂房性心动过速，食物咽下即可恢复窦律。如大口进食或进食较干食物，即出现室性心动过速，及时咳嗽可转复窦律。即给予利多卡因静脉维持，持续心电监护，后改为胺碘酮口服，但患者终因反复室性心动过速发作，多次抢救无效死亡。
讨 论
吞咽诱发的心律失常近年屡有报道，多为起搏点异常发生的室上性心律失常，如房性期前收缩、阵发性房性心动过速、房扑、房颤等，亦有报告发生窦缓、窦性停搏及不同程度的房室传导阻滞等，吞咽诱发室速的报道尚未有过。而该患者扩张型心肌病诊断明确，吞咽性心律失常表现为房速与持续性室性心动过速，与既往报道不同，值得探讨。
吞咽引起心律失常的原因，多考虑为以下几点：①与心脏周围器官及组织病变(如食管良、恶性肿瘤)及某些心脏病(如室间隔缺损合并艾森曼格综合征、心脏移植术后)相关[2]。②心房的机械刺激可能是吞咽诱发心律失常机理之一。由于解剖位置的关系，食管前壁贴于左心房，当食物通过食管时可对心房产生机械刺激诱发快速性心律失常。该患者左心房肥大，与食管壁紧贴有利于房性心律失常的产生。③与自主神经反射有关。吞咽动作是由迷走神经副交感纤维与交感神经及相关脑神经共同完成的神经反射。吞咽时副交感神经兴奋，其节后纤维释放乙酰胆碱可直接激活钾通道，K+外流加速，使心房肌不应期缩短，不应期更加不均匀[2]，心房内产生微折返，从而导致房性心动过速的发生[3]，通过迷走-迷走反射多导致缓慢型心律失常，如咳嗽性晕厥和吞咽诱发的心动过缓[4]。同时交感神经兴奋，其末梢释放去甲肾上腺素作用于β肾上腺能受体，通过细胞内腺苷环化酶和蛋白激酶的介导，使钙离子分布不均匀，心肌：复极离散度和电活动不稳定性增加。表现为房室传导加速、蒲氏纤维兴奋性增强、早期后除极增加、QT间期延长、心室颤动阈值降低等，可导致快速型心律失常[5]。
推测该例患者由于心脏极度扩大致左房、左室均贴近食管壁，且心肌细胞除极、复极化不均一，吞咽时机械刺激心脏，自主神经兴奋，使心房肌、心室肌异位兴奋点自律性增高，从而诱发房性及致命性室性心动过速。
吞咽性心律失常的治疗目前尚无统一方法，根据已报道吞咽性房性心律失常的治疗：①根据心律失常的类型选用抗心律失常药物，缓慢性心律失常用阿托品、普鲁本辛等抗胆碱能药物有一定效果；对快速性心律失常者，异搏定、普罗帕酮、乙胺碘伏酮、双异丙吡胺、奎尼丁有效，β受体阻滞剂可作为首选。②针对心脏疾患做相应治疗。③对内科治疗无效的严重心律失常，可考虑外科手术(食管下段环状肌切开术和两侧迷走神经切断术)。该例患者反复发作室速，用β受体阻滞剂未能获得良好疗效，如时机允许，外科手术应为首选。
参考文献
1 Gatzoulis MA，Freeman MA，Siu SC，et al.Atrial arrhythmia after surgical closure of atrial septal defects in zduls.N Cngl JMed，1993，340(11)：839-846.
2 Tsuji H，Fu jki A，Tani M，et al.Quantitative relationship between atricalrefractoriness and dispelrsion of refractoriness in artial vnlnerability.Paec，1992，15：403.
3 Srarez LD，Chiozza MA，Foye R，et al.Swallowing-dependent atrialtachyarrhythmias： Their mechanism.J Electrocardiol，1980，13(3)：301.
4 陈保利，刘天华.吞咽诱发快速型房性心律失常的机理.实用诊断与治疗杂志，2004，18(1)：64.
5 刘少稳，林治湖.自主神经与心律失常的关系.中华心血管病杂志，1999，29(1)：75.
近年见到多例吞咽动作引起的房性心律失常报道，但未见引起室性心律失常报道，该临床征象少见，易被忽略，我们遇到1例，报告并分析如下。
病例介绍
患者，男，60岁，于2006年5月在我科住院。患者主诉气短伴双下肢浮肿两年，加重1个月，伴有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。入院查体：BP 110/80mmHg，P 74次/分，全身皮肤黏膜发绀，端坐位，颈静脉充盈，双肺闻及少量湿性啰音，心尖搏动弥散，最外侧位于腋前线，心界向左下扩大，未闻及病理性杂音，双下肢凹陷性浮肿。心电图示：窦性心律，PtfVl(+)，可疑双心室肥大并劳损，弥漫性室内传导阻滞，QRS波宽136ms。心脏超声示：左房内径47.7mm，左室舒张末内径67mm，主动脉硬化，全心扩大，符合扩张型心肌病改变。入院诊断为：扩张性心肌病、心脏扩大、心力衰竭、心功能Ⅳ级。入院后给予扩张血管、营养心肌、利尿等对症支持治疗，患者气短、双下肢浮肿明显减轻，给予小剂量倍他乐克、卡托普利口服改善预后。患者于住院1周反复突然出现意识不清，面色青紫，查体大动脉搏动消失，心音听不到，心电监护示室性心动过速，给予心前区捶击，心脏按压，意识可逐渐恢复。观察发现患者室速发作均在进食时，故嘱患者在监护下缓慢小口进食，观察到每次患者吞咽下食物时，即出现短暂房性心动过速，食物咽下即可恢复窦律。如大口进食或进食较干食物，即出现室性心动过速，及时咳嗽可转复窦律。即给予利多卡因静脉维持，持续心电监护，后改为胺碘酮口服，但患者终因反复室性心动过速发作，多次抢救无效死亡。
讨 论
吞咽诱发的心律失常近年屡有报道，多为起搏点异常发生的室上性心律失常，如房性期前收缩、阵发性房性心动过速、房扑、房颤等，亦有报告发生窦缓、窦性停搏及不同程度的房室传导阻滞等，吞咽诱发室速的报道尚未有过。而该患者扩张型心肌病诊断明确，吞咽性心律失常表现为房速与持续性室性心动过速，与既往报道不同，值得探讨。
吞咽引起心律失常的原因，多考虑为以下几点：①与心脏周围器官及组织病变(如食管良、恶性肿瘤)及某些心脏病(如室间隔缺损合并艾森曼格综合征、心脏移植术后)相关[2]。②心房的机械刺激可能是吞咽诱发心律失常机理之一。由于解剖位置的关系，食管前壁贴于左心房，当食物通过食管时可对心房产生机械刺激诱发快速性心律失常。该患者左心房肥大，与食管壁紧贴有利于房性心律失常的产生。③与自主神经反射有关。吞咽动作是由迷走神经副交感纤维与交感神经及相关脑神经共同完成的神经反射。吞咽时副交感神经兴奋，其节后纤维释放乙酰胆碱可直接激活钾通道，K+外流加速，使心房肌不应期缩短，不应期更加不均匀[2]，心房内产生微折返，从而导致房性心动过速的发生[3]，通过迷走-迷走反射多导致缓慢型心律失常，如咳嗽性晕厥和吞咽诱发的心动过缓[4]。同时交感神经兴奋，其末梢释放去甲肾上腺素作用于β肾上腺能受体，通过细胞内腺苷环化酶和蛋白激酶的介导，使钙离子分布不均匀，心肌：复极离散度和电活动不稳定性增加。表现为房室传导加速、蒲氏纤维兴奋性增强、早期后除极增加、QT间期延长、心室颤动阈值降低等，可导致快速型心律失常[5]。
推测该例患者由于心脏极度扩大致左房、左室均贴近食管壁，且心肌细胞除极、复极化不均一，吞咽时机械刺激心脏，自主神经兴奋，使心房肌、心室肌异位兴奋点自律性增高，从而诱发房性及致命性室性心动过速。
吞咽性心律失常的治疗目前尚无统一方法，根据已报道吞咽性房性心律失常的治疗：①根据心律失常的类型选用抗心律失常药物，缓慢性心律失常用阿托品、普鲁本辛等抗胆碱能药物有一定效果；对快速性心律失常者，异搏定、普罗帕酮、乙胺碘伏酮、双异丙吡胺、奎尼丁有效，β受体阻滞剂可作为首选。②针对心脏疾患做相应治疗。③对内科治疗无效的严重心律失常，可考虑外科手术(食管下段环状肌切开术和两侧迷走神经切断术)。该例患者反复发作室速，用β受体阻滞剂未能获得良好疗效，如时机允许，外科手术应为首选。
参考文献
1 Gatzoulis MA，Freeman MA，Siu SC，et al.Atrial arrhythmia after surgical closure of atrial septal defects in zduls.N Cngl JMed，1993，340(11)：839-846.
2 Tsuji H，Fu jki A，Tani M，et al.Quantitative relationship between atricalrefractoriness and dispelrsion of refractoriness in artial vnlnerability.Paec，1992，15：403.
3 Srarez LD，Chiozza MA，Foye R，et al.Swallowing-dependent atrialtachyarrhythmias： Their mechanism.J Electrocardiol，1980，13(3)：301.
4 陈保利，刘天华.吞咽诱发快速型房性心律失常的机理.实用诊断与治疗杂志，2004，18(1)：64.
5 刘少稳，林治湖.自主神经与心律失常的关系.中华心血管病杂志，1999，29(1)：75.