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【摘 要】 目的：分析脑卒中运动性失语患者院内、院外对时间护理加唇舌功能训练不遵医行为的相关因素，制定相应护理干预对策，促进患者康复。 方法：对研究时间段（2011.6—2012.3）入选采用时间护理加唇舌功能训练的康复组23例脑卒中运动性失语患者进行院内遵医行为分析及出院后遵医行为跟踪调查，出院后电话回访每周一次，家庭访视每月一次，连续随访3个月，记录访视情况。结果：康复组23例患者院内期间有3例不遵医行为占13.1%，出院后有9例患者有不遵医行为，占39.1%，院内不遵医行为主要为患者对时间护理的认知和信赖不够，出院后不遵医行为主要为患者及家属对人体生物钟时间护理认识不足占33.3%，家庭成员嫌时间护理麻烦支持帮助不够占33.3%，对治疗无信心占22.2%，害羞难为情占11.1%。另外，调查发现不遵医原因与患者年龄、文化程次及患者家庭环境有密切关系。结论：脑卒中运动性失语患者不遵医行为严重影响失语患者语言功能的训练效果，应当加强时间护理的宣教及出院后患者延伸服务关怀和社区护理干预，提高患者遵医行为，促进患者康复。
【关键词】 时间护理； 脑卒中；运动性失语； 遵医行为
【中图分类号】R7815-16 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
脑卒中是人类患病率较高的疾病，具有极高致残率，运动性失语就是脑血管意外后的常见并发症之一，致残率比例高达20%～30%[1]。患者的康复是一个漫长而艰巨的过程，很多脑卒中患者急性期在院内康复后，基本都回到家里或社区继续康复，因此，患者院内、院外的遵医行为是继续治疗康复的关键。2011年6月至2012年3月，我们开展《时间护理加唇舌功能训练在脑卒中运动性失语患者早期康复中的应用研究》课题，对采用时间护理加唇舌功能训练的康复组23例患者进行院内及出院后遵医行为跟踪调查，发现在院时由3例不遵医行为出院后增加到9例，并针对不遵医行为进行原因分析，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料。取研究时间段（2011.6—2012.3）在我院神经内科采用时间护理加唇舌功能训练的康复组23例脑卒中运动性失语患者为研究对象，调查时间分别为在院期间和出院后，在院期间为研究对象实施时间护理康复的整个时间段，出院后为出院当日至出院后3个月，23例患者中脑梗塞18例，脑出血5例；男14例，女9例；平均年龄61.6岁。文化程度：大学以上6例，中学8例，小学4例，文盲5例。平均住院天数15.5天。
1.2 方法。1.2.1 调查方法：在院期间康复组23例脑卒中运动性失语患者均根据人体生物钟规律，选择人体处于精神欣快、乐意配合的高峰时间段（10：00，17：00）进行唇舌功能及发音组词训练，同时接受时间护理相关知识的健康教育。
1.2.1.1 院内调查方法：责任护士负责记录每天每人每次训练情况，对拒绝按要求训练的患者记录当时原因。
1.2.1.2 出院后调查方法：采用出院后电话回访和上门家庭访视两种方法结合。出院时患者及家属已掌握时间护理的要求，并告知患者及家属电话回访和家庭访视时间。首次联系时建立调查记录。①回访时间：出院后电话回访每周一次，家庭访视每月一次。②访视内容：强化病人及家属遵循时间护理的重要性的认识，了解病人的遵医情况、执行中存在的问题，并给予针对性指导和帮助；了解病人的心理状况，并给予疏导；了解病人的家庭情况，取得家庭的最大支持。
1.2.2 观察指标 时间护理加唇舌功能训练观察中有出现以下其中一项的均可列为不遵医行为：拒绝进行语言康复训练；不按人体兴奋高峰时间（10：00，17：00）训练；每次训练时间不够10～15min；每日训练不够两次；不按指导方法给患者示范让患者独自随意训练。
2 结果
2.1 康复组23例脑卒中运动性失语患者在院期间和出院后不遵医行为表现（见表1）。在院期间有3例不遵医行为占总数13.1%，主要为不按人体兴奋高峰时间训练占66.7%，不按指导方法训练占33.3%。出院后有9例患者有不遵医行为占总数39.1%。以不按人体兴奋高峰时间训练为主要表现占44.4%，其次是训练次数不够占22.2%，再就是训练时间不够、拒绝训练和不按指导方法训练分别各占11.1%。
2.2 不遵医行为原因分析（见表2）。院内、院外均以对人体生物钟时间护理认识不足为主要原因（院内100%，院外33.3%），出院后家庭支持不够占33.3%，患者对治疗无信心22.2%，自我形象影响11.1%。
3 讨论
3.1 不遵医行为原因分析：本组23例失语患者在院期间就有3例有不遵医行为，出院后有9例出现不同程度的不遵医行为，分析其主要原因是①患者及家属对人体生物钟规律的时间护理这门新兴学科不认识、不理解，甚至不信赖，虽然早在两千多年前，祖国医学就用阴阳来描述昼夜节律，并注意到了时间因素与疾病治疗效果的关系，但至今仍未在临床普遍开展，患者和家属接触少不理解甚至不相信人体生物钟规律和疾病治疗的关系，在医院时在医护人员的宣教指导就表现有不信任不配合行为，出院后患者和家属是主要执行者，这种在思想上对时间护理不理解补接受的态度，就很容易对时间护理的效果产生怀疑而放弃，在随访中我们发现院内不遵医的3例患者出院后仍然完全不遵医，认为有训练就可以了，与哪个时间段没关系。②本组患者多数是老年人，他们出院后的生活护理及康复一般都是由自己配偶照顾，子女忙于工作无法在相应的时间顾及病人的训练，而照顾者本身年龄大，还要承担买菜做饭做家务活等，所以常常是不规范的教患者几句就忙去了，达不到训练要求。③由于失语训练时间长见效慢，加上家属的支持不到位患者很容易失去信心，本组有2位患者认为自己年龄大又没文化训练了效果不明显还连累家人，所以训练不积极甚至放弃。④害羞爱面子的心理影响，本组有1例患者是外来工作人员，年龄49岁，住宿的周围都是老乡，虽然老乡们很热心帮助他，但患者自己不愿让大家看到他象小孩一样学说话，所以整天不愿意开口训练。 3.2 针对这些患者不遵医原因，我们制定出相应的护理对策：①在院期间加大力度宣传时间护理的做法和优势，举办宣传讲座和发放宣传册子，解释人体生物钟规律与疾病治疗的关系和意义，同时让患者家属全程参与时间护理过程，有条件时用实例比较时间护理与非时间护理的效果，增强患者和家属对时间护理的认识和信心。②开展出院后延伸关怀服务，除了电话回访外对一些实施时间护理有困难需要帮助的患者可以增加家庭访视指导次数，及时帮助解决实施中的难点，并通过访视增进与患者及家属的沟通交流，解除患者心理负担，争取家属的配合支持。③充分利用社区服务资源，患者出院后主管医生和责任护士及时与相关社区取得联系，转交患者的康复计划和资料，社区责任护士的积极干预可使患者的院内前期治疗和后期康复得到一体化、规范化和责任化管理，从而提高患者的遵医行为[2]，保证失语患者康复治疗的持续性。④失语训练是一个教与学的动态过程，担任施教的人员要懂基本教学的方法，最好是有一定的文化，能理时间护理的重要性，因此，出院前要加强对出院后负责施教的人员培训，提高他们对训练的认识，帮助他们掌握施教的方法，并告知在施教中耐心和蔼，一遍遍示范和纠正患者的不足，不能操之过急和有不耐烦情绪，对积极配合及有进步的患者及时给予鼓励。
3.3 遵医行为是患者就医后，其行为与临床医嘱的符合程度，即遵循医嘱的行为活动[3]。脑卒中失语患者语言功能的训练是一个艰难而复杂的漫长过程，院内院外都需要科学的遵医行为指导，特别是出院后是否遵循出院指导继续执行规范的康复训练关系到患者前期治疗效果的巩固和本人及整个家庭的以后生活质量。因此，要达到通过人体生物钟时间护理帮助脑卒中失语患者尽快恢复语言功能的目的，必须有医院、社区、家庭三方面院内、院外的紧密配合，让患者在医院时科学规范治疗，出院后继续良好的遵医行为，才能有效促进患者的康复。
参考文献
[1] 罗少丽.不同类型失语症的康复训练技术[J].中国临床康复，2003，1（7）：57-58.
[2] 兰丽梅，彭惠兰，杨秋菊，黄惠君.社区护士首诊负责制家庭病床管理模式对脑卒中患者遵医行为的影响 [J].护理学杂志，2010，25（13）：80-81
[3] 姚华庭.医学系统工程与遵医行为研究[J].中国医院管理，1995，15（2）：27
【关键词】 时间护理； 脑卒中；运动性失语； 遵医行为
【中图分类号】R7815-16 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
脑卒中是人类患病率较高的疾病，具有极高致残率，运动性失语就是脑血管意外后的常见并发症之一，致残率比例高达20%～30%[1]。患者的康复是一个漫长而艰巨的过程，很多脑卒中患者急性期在院内康复后，基本都回到家里或社区继续康复，因此，患者院内、院外的遵医行为是继续治疗康复的关键。2011年6月至2012年3月，我们开展《时间护理加唇舌功能训练在脑卒中运动性失语患者早期康复中的应用研究》课题，对采用时间护理加唇舌功能训练的康复组23例患者进行院内及出院后遵医行为跟踪调查，发现在院时由3例不遵医行为出院后增加到9例，并针对不遵医行为进行原因分析，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料。取研究时间段（2011.6—2012.3）在我院神经内科采用时间护理加唇舌功能训练的康复组23例脑卒中运动性失语患者为研究对象，调查时间分别为在院期间和出院后，在院期间为研究对象实施时间护理康复的整个时间段，出院后为出院当日至出院后3个月，23例患者中脑梗塞18例，脑出血5例；男14例，女9例；平均年龄61.6岁。文化程度：大学以上6例，中学8例，小学4例，文盲5例。平均住院天数15.5天。
1.2 方法。1.2.1 调查方法：在院期间康复组23例脑卒中运动性失语患者均根据人体生物钟规律，选择人体处于精神欣快、乐意配合的高峰时间段（10：00，17：00）进行唇舌功能及发音组词训练，同时接受时间护理相关知识的健康教育。
1.2.1.1 院内调查方法：责任护士负责记录每天每人每次训练情况，对拒绝按要求训练的患者记录当时原因。
1.2.1.2 出院后调查方法：采用出院后电话回访和上门家庭访视两种方法结合。出院时患者及家属已掌握时间护理的要求，并告知患者及家属电话回访和家庭访视时间。首次联系时建立调查记录。①回访时间：出院后电话回访每周一次，家庭访视每月一次。②访视内容：强化病人及家属遵循时间护理的重要性的认识，了解病人的遵医情况、执行中存在的问题，并给予针对性指导和帮助；了解病人的心理状况，并给予疏导；了解病人的家庭情况，取得家庭的最大支持。
1.2.2 观察指标 时间护理加唇舌功能训练观察中有出现以下其中一项的均可列为不遵医行为：拒绝进行语言康复训练；不按人体兴奋高峰时间（10：00，17：00）训练；每次训练时间不够10～15min；每日训练不够两次；不按指导方法给患者示范让患者独自随意训练。
2 结果
2.1 康复组23例脑卒中运动性失语患者在院期间和出院后不遵医行为表现（见表1）。在院期间有3例不遵医行为占总数13.1%，主要为不按人体兴奋高峰时间训练占66.7%，不按指导方法训练占33.3%。出院后有9例患者有不遵医行为占总数39.1%。以不按人体兴奋高峰时间训练为主要表现占44.4%，其次是训练次数不够占22.2%，再就是训练时间不够、拒绝训练和不按指导方法训练分别各占11.1%。
2.2 不遵医行为原因分析（见表2）。院内、院外均以对人体生物钟时间护理认识不足为主要原因（院内100%，院外33.3%），出院后家庭支持不够占33.3%，患者对治疗无信心22.2%，自我形象影响11.1%。
3 讨论
3.1 不遵医行为原因分析：本组23例失语患者在院期间就有3例有不遵医行为，出院后有9例出现不同程度的不遵医行为，分析其主要原因是①患者及家属对人体生物钟规律的时间护理这门新兴学科不认识、不理解，甚至不信赖，虽然早在两千多年前，祖国医学就用阴阳来描述昼夜节律，并注意到了时间因素与疾病治疗效果的关系，但至今仍未在临床普遍开展，患者和家属接触少不理解甚至不相信人体生物钟规律和疾病治疗的关系，在医院时在医护人员的宣教指导就表现有不信任不配合行为，出院后患者和家属是主要执行者，这种在思想上对时间护理不理解补接受的态度，就很容易对时间护理的效果产生怀疑而放弃，在随访中我们发现院内不遵医的3例患者出院后仍然完全不遵医，认为有训练就可以了，与哪个时间段没关系。②本组患者多数是老年人，他们出院后的生活护理及康复一般都是由自己配偶照顾，子女忙于工作无法在相应的时间顾及病人的训练，而照顾者本身年龄大，还要承担买菜做饭做家务活等，所以常常是不规范的教患者几句就忙去了，达不到训练要求。③由于失语训练时间长见效慢，加上家属的支持不到位患者很容易失去信心，本组有2位患者认为自己年龄大又没文化训练了效果不明显还连累家人，所以训练不积极甚至放弃。④害羞爱面子的心理影响，本组有1例患者是外来工作人员，年龄49岁，住宿的周围都是老乡，虽然老乡们很热心帮助他，但患者自己不愿让大家看到他象小孩一样学说话，所以整天不愿意开口训练。 3.2 针对这些患者不遵医原因，我们制定出相应的护理对策：①在院期间加大力度宣传时间护理的做法和优势，举办宣传讲座和发放宣传册子，解释人体生物钟规律与疾病治疗的关系和意义，同时让患者家属全程参与时间护理过程，有条件时用实例比较时间护理与非时间护理的效果，增强患者和家属对时间护理的认识和信心。②开展出院后延伸关怀服务，除了电话回访外对一些实施时间护理有困难需要帮助的患者可以增加家庭访视指导次数，及时帮助解决实施中的难点，并通过访视增进与患者及家属的沟通交流，解除患者心理负担，争取家属的配合支持。③充分利用社区服务资源，患者出院后主管医生和责任护士及时与相关社区取得联系，转交患者的康复计划和资料，社区责任护士的积极干预可使患者的院内前期治疗和后期康复得到一体化、规范化和责任化管理，从而提高患者的遵医行为[2]，保证失语患者康复治疗的持续性。④失语训练是一个教与学的动态过程，担任施教的人员要懂基本教学的方法，最好是有一定的文化，能理时间护理的重要性，因此，出院前要加强对出院后负责施教的人员培训，提高他们对训练的认识，帮助他们掌握施教的方法，并告知在施教中耐心和蔼，一遍遍示范和纠正患者的不足，不能操之过急和有不耐烦情绪，对积极配合及有进步的患者及时给予鼓励。
3.3 遵医行为是患者就医后，其行为与临床医嘱的符合程度，即遵循医嘱的行为活动[3]。脑卒中失语患者语言功能的训练是一个艰难而复杂的漫长过程，院内院外都需要科学的遵医行为指导，特别是出院后是否遵循出院指导继续执行规范的康复训练关系到患者前期治疗效果的巩固和本人及整个家庭的以后生活质量。因此，要达到通过人体生物钟时间护理帮助脑卒中失语患者尽快恢复语言功能的目的，必须有医院、社区、家庭三方面院内、院外的紧密配合，让患者在医院时科学规范治疗，出院后继续良好的遵医行为，才能有效促进患者的康复。
参考文献
[1] 罗少丽.不同类型失语症的康复训练技术[J].中国临床康复，2003，1（7）：57-58.
[2] 兰丽梅，彭惠兰，杨秋菊，黄惠君.社区护士首诊负责制家庭病床管理模式对脑卒中患者遵医行为的影响 [J].护理学杂志，2010，25（13）：80-81
[3] 姚华庭.医学系统工程与遵医行为研究[J].中国医院管理，1995，15（2）：27