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关键词 骨折，膝关节 持续被动运动器康复
胫骨平台、髌骨骨折及股骨远端等膝关节周围骨折，是一种多发性损伤。过去我院对此类患者术后治疗即使鼓励患者主动或被动功能锻炼，也因锻炼太迟、怕疼痛等不能有效的长久锻炼，从而致膝关节活动度受限，严重者可出现膝关节周围组织粘连，关节僵硬强直。
我科2003年6月～2007年6月，对153例行膝关节周围骨折内固定术患者，手术后早期使用持续被动运动器(Continous passive motion,CPM)进行膝关节功能锻炼。效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组153例，男性87例，女性66例；年龄9～75岁，平均36岁；致伤原因为车祸伤93例，机械伤37例，高处坠伤16例，其他7例；骨折部位为骨下段42例，骨髁上或髁间36例，胫骨上段16例，胫骨平台32例(粉碎性9例)，髌骨27例。其中合并半月板损伤17例，前交叉韧带损伤12例，后交叉韧带损伤7例。
1．2 CPM适应证：包括①膝关节周围骨折的内固定术后；②膝关节挛缩畸形松解术；③膝关节粘连松解术；④膝内外侧前韧带重建术；⑤化脓性关节炎清创引流术等。
1．3 治疗方法 膝关节周围骨折内固定术后患肢加压包扎，术后第3天开始应用CPM。患肢放置在CPM上，设置好起始角度、终止角度和周期位置，控制循环周期45s至4min,活动速度调至每秒0.1～1.0/次，伤膝活动度从30°开始慢速运动，每日增加5～10°左右，每日2次，每次45min左右，共进行2周。循序渐进，逐渐增加活动度。同时指导病人在其它时间进行主动股四头肌收缩，伸屈膝关节活动锻炼。
2 治疗结果
本组患者135例获得随访，时间6个月。1年。治疗7d后可屈膝60～80°112例，大于80°23例,14d后屈膝100～110°111例，大于110°24例；21d后均可屈膝110°以上且伤口愈合良好，术后4周X线片均示骨折线模糊，骨折端无明显移位。
3 治療方法
3．1 心理治疗 当患者术后回到病房在清醒状态下，医生、护士亲切和蔼地对患者安慰鼓励，告诉他(她)手术顺利，术后开始1～2天伤口会有疼痛，会给予镇痛药物减轻疼痛；鼓励患者要面对现实，并积极与医护人员配合治疗，以促进早日康复。向患者解释早期功能锻炼对恢复膝关节活动度的重要性。使患者愿意接受治疗，然后向患者介绍CPM的性能及其无痛等优点，消除患者顾虑，从而配合治疗。锻炼过程中，我们有专业理疗师负责。在使用前医生均有向理疗师说明患者病情，尤其是内固定种类及其坚固性，从而做到有的放矢。
3．2 CPM治疗的方法 ①患肢置于CPM上系好固定带，大腿应尽量贴于活动架上防止肢体离开机器支架，以达到要求的活动角度；小腿常呈外旋位，防止体位性腓总神经损伤。②观察病情变化。听取患者对疼痛的感受。疼痛是影响病人患肢功能锻炼的时间和强度的主要因素。本组病例手术时均采用连续硬膜外麻醉方法。镇痛泵1～3d,术后第3天开始CPM功能锻炼。拔除镇痛泵后，病人往往出现锻炼后的反应性疼痛。由于关节疼痛通过神经系统使得肌肉产生保护性抑制反应，可致肌力减退，肌力下降又可直接影响膝关节的稳定性12)。因此早期(2周内)可给予口服曲马多缓释片50mg，每日2次，以减轻疼痛，促进病人膝关节功能恢复。③术后患肢抬高20～30°，注意观察伤口敷料包扎、渗血情况，渗血较多时须及时更换；密切观察四肢肢端感觉、血循环、运动情况，若肢端麻木，进行性肿胀，可能是伤口敷料包扎过紧。及时松解；若活动次数多时，敷料有松脱移位。须及时加固。④过度活动可造成关节内流液增加，关节内出血等并发症，如在锻炼过程中出现关节肿胀，需及时处理。
3．3 出院指导 手术后一般在病房进行CPM锻炼15d左右。出院可在门诊继续CPM治疗，主动锻炼也十分重要。在进行CPM锻炼过程中或结束后相当长一段时间还需进行艰苦、持之以恒的康复锻炼，以增加下肢肌肉的力量。以大小腿肌肉收缩配合主动屈伸髋、膝关节，每次锻炼以略感疲劳为度。教会患者拆除处理固定支具方法，锻炼后再将外固定支具绑好。出院后有计划的进行功能锻炼6个月以上。
4 讨论
4．1 减轻术后疼痛 术后使用CPM机，使活动的关节不断将刺激信号经关节束的神经末梢上传神经中枢，抑制了痛觉信号上传而达到止痛的目的。
4．2 利消肿 使患肢处于抬高位，促进手术部位血液和关节滑液的循环，有利水肿或肿胀消退。
4．3 消除关节粘连。改善关节活动度。可缩短住院时间。
4．4 促进关节软骨损伤的自身恢复，避免或减轻创伤关节炎的发生。
4．5 注意事项 ①骨折内固定均利用AO技术及AO器材操作，适用于牢固内固定的患者；②手术切口均为纵切口，术中彻底止血引流通畅；③张力性肿胀或筋膜综合征者禁用；④使用CPM期间指导患者肌肉收缩，停机后进行功能锻炼，如指导患者进行直腿抬高和膝、髋关节屈伸运动等；⑤在医生的持续观察下，从小角度开始，逐渐增加度数。并控制时间。术后早期即进行肌肉收缩练习可在不影响内固定的情况下，对局部静脉起到“按摩”效应。膝关节周围骨折术后均可造成不同程度的关节粘连、僵硬，活动受限，生活质量下降，有效的功能锻炼可减少并发症的发生。自主锻炼往往不能坚持，远远不到理想的关节功能恢复程度，使用CPM锻炼安全，关节活动范围大，用机械运动代替医务人员的手法治疗，不仅疗效好，且省时省力，安全无痛苦，可改善患肢血循环，防止肌肉萎缩，对病、伤、残者康复期的站立和步行恢复作用确切。
胫骨平台、髌骨骨折及股骨远端等膝关节周围骨折，是一种多发性损伤。过去我院对此类患者术后治疗即使鼓励患者主动或被动功能锻炼，也因锻炼太迟、怕疼痛等不能有效的长久锻炼，从而致膝关节活动度受限，严重者可出现膝关节周围组织粘连，关节僵硬强直。
我科2003年6月～2007年6月，对153例行膝关节周围骨折内固定术患者，手术后早期使用持续被动运动器(Continous passive motion,CPM)进行膝关节功能锻炼。效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组153例，男性87例，女性66例；年龄9～75岁，平均36岁；致伤原因为车祸伤93例，机械伤37例，高处坠伤16例，其他7例；骨折部位为骨下段42例，骨髁上或髁间36例，胫骨上段16例，胫骨平台32例(粉碎性9例)，髌骨27例。其中合并半月板损伤17例，前交叉韧带损伤12例，后交叉韧带损伤7例。
1．2 CPM适应证：包括①膝关节周围骨折的内固定术后；②膝关节挛缩畸形松解术；③膝关节粘连松解术；④膝内外侧前韧带重建术；⑤化脓性关节炎清创引流术等。
1．3 治疗方法 膝关节周围骨折内固定术后患肢加压包扎，术后第3天开始应用CPM。患肢放置在CPM上，设置好起始角度、终止角度和周期位置，控制循环周期45s至4min,活动速度调至每秒0.1～1.0/次，伤膝活动度从30°开始慢速运动，每日增加5～10°左右，每日2次，每次45min左右，共进行2周。循序渐进，逐渐增加活动度。同时指导病人在其它时间进行主动股四头肌收缩，伸屈膝关节活动锻炼。
2 治疗结果
本组患者135例获得随访，时间6个月。1年。治疗7d后可屈膝60～80°112例，大于80°23例,14d后屈膝100～110°111例，大于110°24例；21d后均可屈膝110°以上且伤口愈合良好，术后4周X线片均示骨折线模糊，骨折端无明显移位。
3 治療方法
3．1 心理治疗 当患者术后回到病房在清醒状态下，医生、护士亲切和蔼地对患者安慰鼓励，告诉他(她)手术顺利，术后开始1～2天伤口会有疼痛，会给予镇痛药物减轻疼痛；鼓励患者要面对现实，并积极与医护人员配合治疗，以促进早日康复。向患者解释早期功能锻炼对恢复膝关节活动度的重要性。使患者愿意接受治疗，然后向患者介绍CPM的性能及其无痛等优点，消除患者顾虑，从而配合治疗。锻炼过程中，我们有专业理疗师负责。在使用前医生均有向理疗师说明患者病情，尤其是内固定种类及其坚固性，从而做到有的放矢。
3．2 CPM治疗的方法 ①患肢置于CPM上系好固定带，大腿应尽量贴于活动架上防止肢体离开机器支架，以达到要求的活动角度；小腿常呈外旋位，防止体位性腓总神经损伤。②观察病情变化。听取患者对疼痛的感受。疼痛是影响病人患肢功能锻炼的时间和强度的主要因素。本组病例手术时均采用连续硬膜外麻醉方法。镇痛泵1～3d,术后第3天开始CPM功能锻炼。拔除镇痛泵后，病人往往出现锻炼后的反应性疼痛。由于关节疼痛通过神经系统使得肌肉产生保护性抑制反应，可致肌力减退，肌力下降又可直接影响膝关节的稳定性12)。因此早期(2周内)可给予口服曲马多缓释片50mg，每日2次，以减轻疼痛，促进病人膝关节功能恢复。③术后患肢抬高20～30°，注意观察伤口敷料包扎、渗血情况，渗血较多时须及时更换；密切观察四肢肢端感觉、血循环、运动情况，若肢端麻木，进行性肿胀，可能是伤口敷料包扎过紧。及时松解；若活动次数多时，敷料有松脱移位。须及时加固。④过度活动可造成关节内流液增加，关节内出血等并发症，如在锻炼过程中出现关节肿胀，需及时处理。
3．3 出院指导 手术后一般在病房进行CPM锻炼15d左右。出院可在门诊继续CPM治疗，主动锻炼也十分重要。在进行CPM锻炼过程中或结束后相当长一段时间还需进行艰苦、持之以恒的康复锻炼，以增加下肢肌肉的力量。以大小腿肌肉收缩配合主动屈伸髋、膝关节，每次锻炼以略感疲劳为度。教会患者拆除处理固定支具方法，锻炼后再将外固定支具绑好。出院后有计划的进行功能锻炼6个月以上。
4 讨论
4．1 减轻术后疼痛 术后使用CPM机，使活动的关节不断将刺激信号经关节束的神经末梢上传神经中枢，抑制了痛觉信号上传而达到止痛的目的。
4．2 利消肿 使患肢处于抬高位，促进手术部位血液和关节滑液的循环，有利水肿或肿胀消退。
4．3 消除关节粘连。改善关节活动度。可缩短住院时间。
4．4 促进关节软骨损伤的自身恢复，避免或减轻创伤关节炎的发生。
4．5 注意事项 ①骨折内固定均利用AO技术及AO器材操作，适用于牢固内固定的患者；②手术切口均为纵切口，术中彻底止血引流通畅；③张力性肿胀或筋膜综合征者禁用；④使用CPM期间指导患者肌肉收缩，停机后进行功能锻炼，如指导患者进行直腿抬高和膝、髋关节屈伸运动等；⑤在医生的持续观察下，从小角度开始，逐渐增加度数。并控制时间。术后早期即进行肌肉收缩练习可在不影响内固定的情况下，对局部静脉起到“按摩”效应。膝关节周围骨折术后均可造成不同程度的关节粘连、僵硬，活动受限，生活质量下降，有效的功能锻炼可减少并发症的发生。自主锻炼往往不能坚持，远远不到理想的关节功能恢复程度，使用CPM锻炼安全，关节活动范围大，用机械运动代替医务人员的手法治疗，不仅疗效好，且省时省力，安全无痛苦，可改善患肢血循环，防止肌肉萎缩，对病、伤、残者康复期的站立和步行恢复作用确切。