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【中图分类号】R445.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0488-01
宫外孕即异位妊娠，凡受精卵在子宫腔以外的任何部位着床者，都称为宫外孕[1]。是妇产科常见的急腹症之一，其发病率占妊娠的1.8-2%[2]，多发生于育龄妇女中，及时准确的诊断甚为重要，对治疗抢救及手术时机的把握，可为患者争分夺秒的赢得宝贵时间。急诊以剧烈腹痛伴晕厥、休克等临床特点就诊29例进行总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例为2008.1-2009.12间急腹症来我院就诊患者29例。年龄20-38岁，平均26岁，已婚20例，未婚9例，宫内放置节育器10例，剖腹产史14例，继发不育3例，人流者17例，29例中均无明显停经史，阴道不规则出血14例，均有不同程度的下腹部隐痛及下坠感。均有休克现象，有胃肠痉挛症状8例。
1.2 仪器与方法：美国GE ViVi7彩色超声诊断仪，探头频率3.5MH，先用二维超声，观察子宫形态大小，宫腔内有无孕囊，重点观察附件区有无包块，包块大小、回声、边界、血流及盆腹腔内有无积液，查血常规，重点看血红蛋白，查尿HCG及后穹窿窝穿刺。
2 结果
2.1 29例患者的超声表现：（1）子宫均正常大小，宫内未见孕囊声像。（2）子宫内膜回声增强或有少量盆腔积液（图1）。（3）附件区发现混合性包块20例（图2），包块3cm-10cm不等。（4）29例患者盆腔均可见片状不规则液性暗区，有22例肝脾周围均可见不等量液性暗区。
2.2 化验室检查：血HCG检测虽然特异性高，但往往不能立即出结果。因患者情况不能等待，所以患者均未查血HCG，血HCG没有急诊值班。尿HCG仅15例阳性，2例弱阳性，余为阴性。血常规检查：血红蛋白小于90g/L15例，小于60g/L10例。
2.3 后穹窿穿刺：29例中20例阳性，9例阴性。
2.4 术后病理诊断：均为输卵管妊娠破裂。
3 讨论
据文献报道，宫外孕中95%为输卵管妊娠[3]。宫外孕的发生与输卵管炎、输卵管手术后输卵管不同程度粘连、受精卵移行不畅有关。输卵管妊娠时由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白溶解酶的作用直接侵蚀管壁肌层，因输卵管壁薄弱，不能适应受精卵的发育。当受精卵发育到一定程度后，常引起流产或破裂[4]。
不典型的宫外孕常易与外科、妇产科其他疾病混淆，如阑尾炎、黄体破裂、卵巢肿瘤等加以鉴别。术前的及时正确诊断甚为重要，超声的应用为妇科急腹症的病因诊断和鉴别诊断提供了可靠的依据[5]。
宫外孕超声表现：在附件区可探及大小不等、形态不规则、边界模糊不清的混合性包块，内部结构杂乱，回声分布不均，盆腹腔有液性暗区，期内可见漂浮的肠管回声。
而卵巢来源肿块多表现边界规则，包膜清晰，内部为均匀无回声或囊实包块，包块活动。在探查时为确定包块与卵巢的关系，可用左手按压腹部，若包块与卵巢相反移动，CDFI示包块周围或内有血流信号，频谱多普勒显示高流速低阻力动脉血流，基本上可以确诊为异位妊娠。
黄体破裂则发生于月经后半期，血尿HCG阴性。
附件区炎性包块多边界不清，内部为不规则强回声或点状、小囊性无回声区。患者多有感染征象。
本组中放置宫内节育器者10例，有学者研究释放孕酮的IUD异位妊娠率增高，可能与孕酮影响输卵管蠕动有关。含铜节育器可使白细胞显示趋向性作用。故在使用IUD妇女输卵管中纤毛细胞明显减少，分泌细胞增多且有大量白细胞浸润，形成输卵管炎为其发病机理。因此积极防治IUD妇女的输卵管炎是减少异位妊娠发病率的重要因素。
人工流产及剖腹产的并发症是炎症，可致手术创伤、子宫内膜异位症等一系列病理过程，引起输卵管及周围损伤粘连均可影响受精卵在输卵管内运行，中途受阻而导致异位妊娠。
后穹窿穿刺简单易行，是诊断宫外孕的重要手段，阳性率高达90%以上，但子宫直肠凹积血块较多时可为假阴性。
腹腔内出血刺激腹膜引起撕裂样或阵发性疼痛，常伴有恶心呕吐，需与阑尾炎等鉴别。
综上所述，诊断急腹症就诊不典型宫外孕要紧密结合临床症状、体征、化验室检查及后穹窿穿刺，彩色超声多普勒检查可作为首选方法，并且具有方便安全、重复性强、费用低等特点。
参考文献
[1] 王艳,刘维洁,胡俊梅.简论宫外孕的诊治及护理[J],中国医学研究与临床,2008,6（7）:70-72
[2] 夏思兰,主编.妇科内科学,第1版. 北京:人民卫生出版社:2001,459-462
[3] 伍启扬,韩晓玲.超声诊断宫外孕破裂出血79例及其漏误诊分析[J].中华实用中西医杂志,2004,4（17）:1957-1958
[4] 周永昌,郭万学.超声医学[M].北京科学技术文献出版社,1999:1208-1208
[5] 李桂芳.妇科急腹症超声诊断的研究[J].临床和实验医学杂志,2007,6（1）:116
宫外孕即异位妊娠，凡受精卵在子宫腔以外的任何部位着床者，都称为宫外孕[1]。是妇产科常见的急腹症之一，其发病率占妊娠的1.8-2%[2]，多发生于育龄妇女中，及时准确的诊断甚为重要，对治疗抢救及手术时机的把握，可为患者争分夺秒的赢得宝贵时间。急诊以剧烈腹痛伴晕厥、休克等临床特点就诊29例进行总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例为2008.1-2009.12间急腹症来我院就诊患者29例。年龄20-38岁，平均26岁，已婚20例，未婚9例，宫内放置节育器10例，剖腹产史14例，继发不育3例，人流者17例，29例中均无明显停经史，阴道不规则出血14例，均有不同程度的下腹部隐痛及下坠感。均有休克现象，有胃肠痉挛症状8例。
1.2 仪器与方法：美国GE ViVi7彩色超声诊断仪，探头频率3.5MH，先用二维超声，观察子宫形态大小，宫腔内有无孕囊，重点观察附件区有无包块，包块大小、回声、边界、血流及盆腹腔内有无积液，查血常规，重点看血红蛋白，查尿HCG及后穹窿窝穿刺。
2 结果
2.1 29例患者的超声表现：（1）子宫均正常大小，宫内未见孕囊声像。（2）子宫内膜回声增强或有少量盆腔积液（图1）。（3）附件区发现混合性包块20例（图2），包块3cm-10cm不等。（4）29例患者盆腔均可见片状不规则液性暗区，有22例肝脾周围均可见不等量液性暗区。
2.2 化验室检查：血HCG检测虽然特异性高，但往往不能立即出结果。因患者情况不能等待，所以患者均未查血HCG，血HCG没有急诊值班。尿HCG仅15例阳性，2例弱阳性，余为阴性。血常规检查：血红蛋白小于90g/L15例，小于60g/L10例。
2.3 后穹窿穿刺：29例中20例阳性，9例阴性。
2.4 术后病理诊断：均为输卵管妊娠破裂。
3 讨论
据文献报道，宫外孕中95%为输卵管妊娠[3]。宫外孕的发生与输卵管炎、输卵管手术后输卵管不同程度粘连、受精卵移行不畅有关。输卵管妊娠时由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白溶解酶的作用直接侵蚀管壁肌层，因输卵管壁薄弱，不能适应受精卵的发育。当受精卵发育到一定程度后，常引起流产或破裂[4]。
不典型的宫外孕常易与外科、妇产科其他疾病混淆，如阑尾炎、黄体破裂、卵巢肿瘤等加以鉴别。术前的及时正确诊断甚为重要，超声的应用为妇科急腹症的病因诊断和鉴别诊断提供了可靠的依据[5]。
宫外孕超声表现：在附件区可探及大小不等、形态不规则、边界模糊不清的混合性包块，内部结构杂乱，回声分布不均，盆腹腔有液性暗区，期内可见漂浮的肠管回声。
而卵巢来源肿块多表现边界规则，包膜清晰，内部为均匀无回声或囊实包块，包块活动。在探查时为确定包块与卵巢的关系，可用左手按压腹部，若包块与卵巢相反移动，CDFI示包块周围或内有血流信号，频谱多普勒显示高流速低阻力动脉血流，基本上可以确诊为异位妊娠。
黄体破裂则发生于月经后半期，血尿HCG阴性。
附件区炎性包块多边界不清，内部为不规则强回声或点状、小囊性无回声区。患者多有感染征象。
本组中放置宫内节育器者10例，有学者研究释放孕酮的IUD异位妊娠率增高，可能与孕酮影响输卵管蠕动有关。含铜节育器可使白细胞显示趋向性作用。故在使用IUD妇女输卵管中纤毛细胞明显减少，分泌细胞增多且有大量白细胞浸润，形成输卵管炎为其发病机理。因此积极防治IUD妇女的输卵管炎是减少异位妊娠发病率的重要因素。
人工流产及剖腹产的并发症是炎症，可致手术创伤、子宫内膜异位症等一系列病理过程，引起输卵管及周围损伤粘连均可影响受精卵在输卵管内运行，中途受阻而导致异位妊娠。
后穹窿穿刺简单易行，是诊断宫外孕的重要手段，阳性率高达90%以上，但子宫直肠凹积血块较多时可为假阴性。
腹腔内出血刺激腹膜引起撕裂样或阵发性疼痛，常伴有恶心呕吐，需与阑尾炎等鉴别。
综上所述，诊断急腹症就诊不典型宫外孕要紧密结合临床症状、体征、化验室检查及后穹窿穿刺，彩色超声多普勒检查可作为首选方法，并且具有方便安全、重复性强、费用低等特点。
参考文献
[1] 王艳,刘维洁,胡俊梅.简论宫外孕的诊治及护理[J],中国医学研究与临床,2008,6（7）:70-72
[2] 夏思兰,主编.妇科内科学,第1版. 北京:人民卫生出版社:2001,459-462
[3] 伍启扬,韩晓玲.超声诊断宫外孕破裂出血79例及其漏误诊分析[J].中华实用中西医杂志,2004,4（17）:1957-1958
[4] 周永昌,郭万学.超声医学[M].北京科学技术文献出版社,1999:1208-1208
[5] 李桂芳.妇科急腹症超声诊断的研究[J].临床和实验医学杂志,2007,6（1）:116