盆腔器官脱垂高危因素的探讨

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  摘 要:盆腔器官脱垂(POP)是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或自阴道脱出,与压力性尿失禁共同归类于盆底功能障碍性疾病。随着社会人口老龄化,盆腔器官脱垂(POP)在临床上日益多见,了解其发病原因在临床上具有积极的预防和治疗意义。近年研究发现,除常见的分娩损伤、年龄和外腹内压增加,营养、遗传和医源性因素也是重要的高危因素。
  关键词:盆腔器官脱垂;高危因素
  盆腔器官脱垂(POP)是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或自阴道脱出,与压力性尿失禁共同归类于盆底功能障碍性疾病。我们知道,盆腔器官脱垂虽然不能够威胁到妇女的生命安全,但其症状却严重影响了妇女的健康和生活质量,尤其是妨碍了妇女的工作和社会活动,并由此可能会引发一系列的社会和卫生问题,因此了解盆腔器官脱垂发病的高危因素,在临床上具有积极的预防和治疗意义。
  由于盆腔器官脱垂在临床上包括了子宫脱垂、阴道穹窿脱垂、尿道、膀胱脱垂、直肠脱垂等不同形式,因此POP的病因十分复杂,且受多方面因素影响。每个患者通常都由多种因素的叠加作用而引起疾病,很少由单一因素作用形成。现将其高危因素总结如下:
  1、阴道分娩与妊娠损伤
  目前,阴道分娩是公认的导致POP的高危因素,阴道分娩尤其是难产,会不同程度地损伤会阴神经、肛提肌及盆内筋膜等盆腔支持组织,从而导致生殖道脱垂、张力性尿失禁和粪瘘的发生,并且这些情况会随着阴道分娩次数的增加而增加[1]。据统计显示,约有半数的经产妇存在不同程度的生殖道脱垂,其中10%-20%的患者由于症状较重需要寻求帮助。
  此外,研究还显示:妊娠本身也是POP发生的危险因素之一。一项病例对照研究显示:在年龄和种族匹配的条件下,妊娠较非妊娠妇女的盆腔器官脱垂的程度明显加重。同时,一项前瞻性研究也提示:随着妊娠的进展,POP期别逐渐增高。所以,无论采用何种分娩方式,由于妊娠期间子宫重量和位置的改变、腹腔内压力的改变均可能增加盆底结缔组织和盆底肌的机械损伤,都易诱发POP。
  2、年龄、激素水平的改变
  POP在老年妇女中普遍存在,同时,许多流行病学研究结果均显示:年龄是POP发生的高危因素之一。Swift等对1004名年龄分布在18~83岁之间的妇女进行了POP患病率及危险因素的横断面研究,结果显示:随着年龄的增长,每增加10岁,POP的患病风险增加约40%[2]。
  临床发现,绝经妇女是POP的易患人群,POP的倾向在绝经后增加,约60%的严重脱垂发生于60岁以后。由于雌激素具有调节盆底胶原代谢、维持盆底组织形态和张力的作用,而绝经后妇女体内雌激素水平明显降低,盆底支持组织修复再生能力有可能降低,容易导致盆底支持结构薄弱,故在其他因素的共同作用下,更易发生POP。
  3、机械性腹压增加
  腹压增加已被公认为POP的重要病因之一,常见增加腹压的因素有:慢性咳嗽、长期便秘、腹水、盆腔肿瘤、重体力劳动、用力屏气等。正常情况下,腹内压的作用方向是先朝向前下腹壁.然后向下向后折射至直肠子宫陷凹。有学者曾对腹腔内压力进行测定,结果显示:正常静息时.上腹部的压力为8cmH2O,下腹部的压力为20cmH2O。咳嗽、呕吐、排便、负重时,腹内压可增加到80cmH2O。而剧烈咳嗽时,此压力可瞬间猛增到150cmH2O。从上述数值不难看出,在腹内压增加时,其压力可高出正常腹内压近4倍。盆底如果长期受到如此的高压作用,除了盆底的筋膜、肌肉、神经被不断牵拉处于紧张状态而不能得到松弛休息外,盆底局部的血供也将受到严重影响。其直接结果是:造成上述组织的营养不良、变性而失去弹性,最终发生POP。
  4、医源性因素
  近年来,随着盆底修复手术的增多,医源性因素作为POP的致病因素逐渐引起了我们的重视。阴道穹隆脱垂是子宫切除术后较常见的远期并发症,多数发生在术后2~13年。研究显示:无论经腹还是经阴道子宫切除,其术后发生阴道穹隆脱垂的几率相等,经腹子宫切除本身并不能预防术后远期发生的穹隆脱垂。次全子宫切除因保留了盆底第一水平的支持结构,因而较少发生术后的宫颈脱垂或各种形式的盆底功能障碍,此点已基本得到共识。
  5、营养性因素
  POP与营养因素也有密切关系,身体质量指数及腰臀比值增加的肥胖者易诱发POP。Bradley等曾对259名绝经后妇女进行一项为期4年的前瞻性研究,结果显示:体重偏高的绝经后妇女,阴道脱出的风险增高。此外,Hendrix等对27342名妇女的横断面研究结果提示:超重妇女和肥胖妇女是POP发病的高危人群。
  6、遗传或先天因素
  虽然上述因素是目前比较公认的POP高危因素,但这仍然无法解释下列情况:(1)子宫脱垂可见于一些年轻的未生育女性,甚至是处女。(2)症状性POP的发生多与阴道分娩有数十年之隔。(3)绝大多数有过阴道分娩史、甚至是多产的妇女并不发生POP。因此,有推测认为:POP可能与先天或遗传性因素相关。近些年,越来越多的研究结果不仅支持这种假设,而且也对深入了解POP的发病机制起到了推动作用。
  此外,POP的发生还存在种族差异,除了与生活方式、文化习惯可能相关外,遗传背景的差异也起了重要作用。经调查发现,白人妇女较亚裔及非裔女性的POP患病风险更高[3],但具体原因尚不明了。
  目前,我国尚没有大量的POP流行病学调查数据,但了解其流行病学特征是我们研究和制定针对国人POP防治策略的基础,因此我们应该高度重视,今后尽快完善这项工作。
  参考文献:
  [1]Mant J,PainterR,Vessey M. Epidemiology of genital prolapse:obviations from the Oxford Family Planning Association study [J].Br J Obstet Gynaecol,2007,104(5):579-585.
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