论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨氨甲环酸联合引流管夹闭4 h减少同期双侧人工全膝关节置换术围手术期出血的有效性和安全性。方法：选择2015年3-8月北京积水潭医院同期行双侧人工全膝置换术患者40例，按照随机数字表法分为两组，试验组（n=25）上止血带前静滴氨甲环酸1 g（10 mL），手术结束后每侧关节腔内注射氨甲环酸2 g，并将引流管夹闭4 h；对照组（n=15）未使用氨甲環酸及未夹闭引流管，仅在术后关节腔注射20 mL生理盐水。记录两组术后引流量、总失血量、隐性出血量、输血率、输血量、血红蛋白水平、D-二聚体及静脉栓塞发生情况。结果：试验组与对照组术后总引流量分别为（188.6±101.2）mL和（809.9 ±223.6）mL，总失血量分别为（778.2±368.8）mL和（1582.2±452.4）mL，隐性失血量分别为（541.0±288.2）mL和（1023.6±567.8）mL，总输血量分别为（1.5±1.2）U和（5.8±2.2）U，输血率分别为52%（13/25）和100%（15/15），两组各指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组与对照组术后第7天血红蛋白水平分别为（98.8±22.2）g/dL和（89.6±16.6）g/dL，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后1 d D-二聚体含量均升高，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组与对照组术后7 d及术后3个月时静脉栓塞发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：静滴结合关节内注射氨甲环酸并夹闭引流管4 h可减少同期双侧人工全膝关节置换术后出血量，降低对输血的需求，且不增加血栓发生风险。
【关键词】 氨甲环酸； 全膝关节置换术； 隐性出血； 静脉血栓栓塞症； 引流管
目前临床已证实人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节炎的有效方法，可以有效帮助患者减轻痛苦，重建关节功能，但由于术中截骨、软组织剥离和扩髓会造成术后创面渗血，导致部分患者需异体输血治疗贫血。有研究报道接受单侧TKA，其输血率为11%～53%[1-2]，接受双侧同期TKA其输血率更高，然而输血存在过敏、发热、感染等一系列并发症风险。很多学者们为解决这一问题提出了在围手术期应用促凝血药物或抗纤溶药物、术中自体血回输、改良手术入路以及间断夹闭引流管等方法[3-4]。近些年国内外已有在TKA围手术期使用氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）减少术后出血的相关报道[5-9]。目前国内氨甲环酸在TKA围手术期的研究主要集中于单侧TKA，对于双侧同期TKA围手术期运用氨甲环酸的研究报道较少。有研究报道TKA 术后失血84%发生在术后12 h内[10]，术后早期夹闭引流管，可使关节腔形成一种填充效应，增加关节腔内压力，控制出血，但目前文献对于术后引流管夹闭多久能最大限度地减少失血而又不增加并发症的发生仍存争议。Shen等[11]报告术后引流管夹闭4 h能有效地减少术后失血量。本研究采用前瞻性随机对照研究的方法，观察TKA术前静脉和术中关节腔注射氨甲环酸联合引流管夹闭 4 h能否减少患者术后失血量，降低其输血率以评价其有效性，是否会增加术后下肢静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）形成风险以评价其安全性，从而为临床上TKA提供一种更加有效、安全的围手术期。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年3-8月北京积水潭医院同期行双侧人工全膝置换术患者40例，其中男18例，女22例，年龄60～80岁，平均（65.1±4.5）岁，病程 3～20年。采用随机数字表法将研究对象分为试验组和对照组，其中试验组25例，对照组15例。纳入标准：（1）年龄60～80岁；（2）双膝骨关节炎、类风湿性关节炎或创伤性关节炎患者，保守治疗效果不佳，符合TKA手术指征；（3）术前血红蛋白（Hemoglobin，Hb）>100 g/L，血小板、凝血功能均正常；（4）双下肢静脉彩超均未见异常；（5）所有患者均签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。 排除标准：具有以下其中1项及以上的患者，（1）有使用氨甲环酸的禁忌证：包括有血栓形成倾向患者（恶性肿瘤神经血管病或血栓栓塞病史等 支架植入术后患者）；（2）严重的肝肾功能不全；（3）凝血功能紊乱；（4）Hb<100 g/L；（5）既往发生过深静脉血栓（deep veinthrombosis，DVT）；（6）明确有氨甲环酸过敏；（7）TKA手术禁忌证。两组患者性别、年龄、体重指数、术前Hb、凝血功能等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 两组均行同期双侧全膝关节置换术，手术均由同一组医师完成，采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，手术开始前0.5 h给予静脉头孢曲松钠，试验组上止血带前静脉滴注氨甲环酸1 g（10 mL），止血带压力为患者收缩压基础上增加100 mm Hg。取膝正中切口髌旁内侧入路，术中注意血管断端止血，采用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体，包括Vanguard 假体（Biomet 公司）及NRG假体（Stryker公司），仔细冲洗创面及止血后，伤口周围采用“鸡尾酒”疗法控制术后疼痛，逐层关闭切口，放置一条引流管，患者均不置换髌骨。在松开止血带前10 min，试验组向每侧关节腔内注入TXA 2 g（20 mL），夹闭引流管，而对照组向每侧关节腔内注入20 mL生理盐水，未夹闭引流管，两组均用弹力绷带适当加压包扎。
1.3 术后处理 所有患者术后患肢均抬高30°，加压包扎24 h，术区冰敷6 h。术后麻醉药物失效后即刻行踝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习，术后5 d可屈膝大于90°，下肢可完全伸直。术后48 h两组拔除引流管，记录引流量，并有条件下借助助步器或双拐离床活动。术后严格按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[12]行规范化抗凝治疗。 1.4 观察指标 （1）引流量：计量引流瓶内引流量，观察组额外减去20 mL（2只氨甲环酸量）。（2）隐性失血量：全膝关节置换术中使用止血带，故而术中失血量忽略不计，隐性失血量相当于计算出的总失血量减去引流量。（3）总失血量：应用Nadler方程[13]计算患者血容量后根据红细胞压积的变化通过Gross方程[14]计算总失血量。（4）输血率：輸血患者与各组全部患者的比值。输血指征：（1）Hb<
70 g/L；（2）Hb 70～100 g/L的患者，但伴有头晕、气短、精神及食欲差以及心肺功能不能耐受时由负责医师判断是否给予输血。（5）Hb含量：术后1、3、7、14 d检查血常规，记录Hb值，以术后7 d检测红细胞压积水平计算总失血量。（6）术后7 d通过双下肢静脉彩超多普勒超声检查明确是否有VTE形成，术后3个月内通过门诊及电话随访判断是否发生症状性VTE及肺栓塞。（7）术后1 d检查凝血功能，记录D-二聚体情况。（8）术后3 d常规X线片复查。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者术后均获得6个月随访，试验组1例合并糖尿病者单侧切口延迟愈合，对照组2例合并糖尿病者单侧切口延迟愈合，经过对症处理3周后全部愈合。术前、术后双膝关节X线检查情况，见图1。
2.1 两组各指标比较 两组术后总引流量、总失血量、隐性失血量、总输血量、输血率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1 d，试验组D-二聚体含量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组术后Hb变化情况比较 术后7 d，试验组与对照组血红蛋白水平分别为（98.8±22.2）g/dL和（89.6±16.6）g/dL，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组并发症发生情况比较 术后7 d 和3个月应用彩超多普勒超声检查，两组均未发现症状性VTE形成，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）能缓解患者疼痛，改善功能，提高生活质量，已成为临床上治疗膝关节疾病的常规手术。一般常规单侧TKA失血量为300～2200 mL[1-2]，TKA术后输血率较高，输血后可出现相关并发症[15-16]，加上患者多为高龄，对贫血的代偿能力较差，易继发心脑血管意外，因此减少TKA围手术期的失血量，降低术后并发症是临床上十分关注的问题。目前临床上常用的降低TKA术后出血量的方法有低压麻醉、减少止血带使用时间、双极电凝的使用、减少不必要软组织剥离、抗纤溶药物（TXA）及术后引流管的夹闭的使用等[17-18]，然而最佳的方式尚未明确。本研究采用术前静脉注射和术后关节腔注射氨甲环酸与术后引流管夹闭相结合的方法来改善TKA围手术期失血情况，并对此法的临床疗效及安全性加以研究分析。
TKA术后失血量与多种因素有关，有研究表明术中使用止血带及手术创伤引起纤溶亢进是导致TKA术后大量出血的主要原因，目前临床医师已经关注抗纤溶药物在TKA手术中的应用[19]。TXA是一种抗纤溶药物，其结构与赖氨酸类似，能竞争抑制纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解和溶解，从而达到止血的效果[20-21]。目前，TXA被越来越多应用于TKA，但是其使用剂量，时间和方法尚未形成统一的意见。TXA使用方法包括全身用药（静脉滴注、口服和肌内注射）及关节腔内局部使用。有研究表明，TXA全身用药可拮抗全身纤溶系统，可减少TKA术后失血量，但是其具有增加DVT和肺栓塞的风险，并且这种作用与给药浓度呈正相关[22]。本研究在术前止血带充气前静滴1g TXA，希望小剂量的TXA能够在手术的早期就可控制纤溶亢进的发生，从而降低TKA术中及术后失血量。对于关节腔内局部注射TXA后，关节腔可维持高TXA血药浓度，增强药效，同时减少药物的全身反应[23-24]。本实验研究同样证明术前静脉小剂量运用TXA联合术后关节腔局部注射可以减少TKA围手术期的失血量，降低输血量和输血率。本实验两组术后7 d复查凝血相关指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），且术后7 d和3个月复查下肢静脉彩超显示均未出现下肢 DVT并发症，说明术前静脉联合术后关节腔注射TXA既达到控制TKA围手术期失血量，又不影响患者凝血系统，没有增加 DVT 的并不增加血栓风险事件。
目前关于术后引流管夹闭多久能最大限度地减少TKA术后失血量而又不增加其术后并发症的发生仍存争议。理论上夹闭引流管可以促进关节腔内产生一定压力，并可保持TXA稳定的血药浓度，起到良好控制术后失血量效果，但理论上引流管夹闭时间过长会增加关节内血肿形成，下肢瘀斑及发生VTE的风险。既往有研究表明，术后引流管夹闭 2 h 后开放并没有减少TKA最终失血量[25]。还有学者研究发现静脉应用氨甲环酸联合引流管夹闭3 h的方法可以显著减少 TKA术后失血量和输血量，且作用明显大于单独使用TXA或单独使用术后引流管夹闭的方法[26]。本研究采用术后夹闭引流管延长至4 h并联合TXA得到了相似的结果，减少TKA术后失血量、降低输血率，并未增加下肢VTE风险。该方法促进患者可以提早拔管，提早进行康复锻炼，可更好恢复膝关节功能，提高患者生活质量。
总之，术前静脉注射和术后关节腔注射TXA联合引流管夹闭4 h的方法，可减少TKA术后失血量，降低输血率，且不会增加下肢静脉血栓形成的风险，是一种良好控制TKA围手术期失血量的方法。但是有临床样本量不足，并且未能对凝血相关指标长期动态随访，有待进一步临床研究。 参考文献
[1] Knight J L，Sherer D，Guo J.Blood transfusion strategies for total knee arthroplasty：minimizing autologous blood wastage，risk of homologous blood transfusion，and transfusion cost[J].J Arthroplasty，1998，13（1）：70-76.
[2] Mylod A G，France M P，Muser D E，et al.Perioperative blood loss associated with total knee arthroplasty.A comparison of procedures performed with and without cementing[J].J Bone Joint Surg Am，1990，72（7）：1010-1012.
[3] Kim T K，Chang C B，Kang Y G，et al.Clinical value of tranexamic acid in unilateral and simultaneous bilateral TKAs under a contemporary blood-saving protocol：a randomized controlled trial[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（8）：1870-1878.
[4] Ha D J，Lee H S，Ha J H，et al.The effect of autotransfusion system in minimally invasive total knee arthroplasty[J].Knee Surg Relat Res，2013，25（2）：65-70.
[5] Akizuki S，Yasukawa Y，Takizawa T.A new method of hemostasis for cementless total knee arthroplasty[J].Bull Hosp Jt Dis，1997，56（4）：222-224.
[6] McConnell J S，Shewale S，Munro N A.Reducing blood loss in primary knee arthroplasty：a prospective randomised controlled trial of tranexamic acid and fibrin spray[J].Knee，2012，19（4）：295-298.
[7] Smit K M，Naudie D D，Ralley F E，et al.One dose of tranexamic acid is safe and effective in revision knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（8）：112-115.
[8] Konig G，Hamlin B R，Waters J H.Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（9）：1473-1476.
[9] Moráis S，Ortega-Andreu M，Rodríguez-Merchán E C，et al.
Blood transfusion after primary total knee arthroplasty can be significantly minimised through a multimodal blood-loss prevention approach[J].Int Orthop，2014，38（2）：347-354.
[10] Senthil Kumar，Von Arx O A，Pozo J L.Rate of blood loss over 48 hours following total knee replacement[J].Knee，2005，12（4）：307-309.
[11] Shen P C，Jou I M，Lin Y T，et al.Comparison between 4-hour clamping drainage and nonclamping drainage after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2005，20（7）：909-913.
[12]中華医学会骨科分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604.
[13]毛世刚，张梅莹，于观潇，等.全膝关节置换术患者术后早期屈曲活动度对远期活动度的影响[J].中华保健医学杂志，2016，18（5）：395-397.
[14] Gross J B.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiolog，1983，58（3）：277-280.
[15] Schreiber G B，Busch M P，Kleinman S H，et al.The risk of transfusion-transmitted viral infections.The Retrovirus Epidemiology Donor Study[J].N Engl J Med，1996，334（26）：1685-1690. [16] Banerjee S，Issa K，Pivec R，et al.Intraoperative pharmacotherapeutic blood management strategies in total knee arthroplasty[J].J Knee Surg，2013，26（6）：379-385.
[17] Raut S，Mertes S C，Muniz-Terrera G，et al.Factors associated with prolonged length of stay following a total knee replacement in patients aged over 75[J].Int Orthop，2012，36（8）：1601-1608.
[18] Diamond P T，Conaway M R，Mody S H，et al.Influence of hemoglobin levels on inpatient rehabilitation outcomes after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2006，21（5）：636-641.
[19]胡旭栋，裴福兴，沈彬，等.氨甲环酸减少全膝关节置换术失血量的有效性和安全性评价[J].中国骨与关节外科，2013，6（S1）：52-56.
[20] Panteli M，Papakostidis C，Dahabreh Z，et al.Topical tranexamic acid in total knee replacement a systematic review and meta-analysis[J].Knee，2013，20（5）：300-309.
[21] Cid J，Lozano M.Tranexamic acid reduces allogeneic red cell transfusions in patients undergoing total knee arthroplasty results of a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Transfusion，2005，45（8）：1302-1307.
[22] Upadhyay S P，Mallick P N，Jagia M，et al.Acute arterial thrombosis associated with inadvertent high dose of tranexamic acid[J].Indian J Crit Care Med，2013，17（4）：237-239.
[23] Seo J G，Moon Y W，Park S H，et al.The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（8）：1869-1874.
[24] Wind T C，Barfield W R，Moskal J T.The effect of tranexamic acid on blood loss and transfusion rate in primary total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（7）：1080-1083.
[25] Kiely N，Hockings M，Gambhir A.Does temporary clamping of drains following knee arthroplasty reduce blood loss？A randomized controlled trial[J].Knee，2001，8（4）：325-327.
[26] Chareancholvanich K，Siriwattanasakul P，Narkbunnam R，et al.Temporary clamping of drain combined with tranexamic acid reduce blood loss after total knee arthroplasty：a prospective randomized controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord，2012，13（1）：124.
（收稿日期：2016-12-12） （本文編辑：程旭然）
【关键词】 氨甲环酸； 全膝关节置换术； 隐性出血； 静脉血栓栓塞症； 引流管
目前临床已证实人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节炎的有效方法，可以有效帮助患者减轻痛苦，重建关节功能，但由于术中截骨、软组织剥离和扩髓会造成术后创面渗血，导致部分患者需异体输血治疗贫血。有研究报道接受单侧TKA，其输血率为11%～53%[1-2]，接受双侧同期TKA其输血率更高，然而输血存在过敏、发热、感染等一系列并发症风险。很多学者们为解决这一问题提出了在围手术期应用促凝血药物或抗纤溶药物、术中自体血回输、改良手术入路以及间断夹闭引流管等方法[3-4]。近些年国内外已有在TKA围手术期使用氨甲环酸（Tranexamic Acid，TXA）减少术后出血的相关报道[5-9]。目前国内氨甲环酸在TKA围手术期的研究主要集中于单侧TKA，对于双侧同期TKA围手术期运用氨甲环酸的研究报道较少。有研究报道TKA 术后失血84%发生在术后12 h内[10]，术后早期夹闭引流管，可使关节腔形成一种填充效应，增加关节腔内压力，控制出血，但目前文献对于术后引流管夹闭多久能最大限度地减少失血而又不增加并发症的发生仍存争议。Shen等[11]报告术后引流管夹闭4 h能有效地减少术后失血量。本研究采用前瞻性随机对照研究的方法，观察TKA术前静脉和术中关节腔注射氨甲环酸联合引流管夹闭 4 h能否减少患者术后失血量，降低其输血率以评价其有效性，是否会增加术后下肢静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）形成风险以评价其安全性，从而为临床上TKA提供一种更加有效、安全的围手术期。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年3-8月北京积水潭医院同期行双侧人工全膝置换术患者40例，其中男18例，女22例，年龄60～80岁，平均（65.1±4.5）岁，病程 3～20年。采用随机数字表法将研究对象分为试验组和对照组，其中试验组25例，对照组15例。纳入标准：（1）年龄60～80岁；（2）双膝骨关节炎、类风湿性关节炎或创伤性关节炎患者，保守治疗效果不佳，符合TKA手术指征；（3）术前血红蛋白（Hemoglobin，Hb）>100 g/L，血小板、凝血功能均正常；（4）双下肢静脉彩超均未见异常；（5）所有患者均签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。 排除标准：具有以下其中1项及以上的患者，（1）有使用氨甲环酸的禁忌证：包括有血栓形成倾向患者（恶性肿瘤神经血管病或血栓栓塞病史等 支架植入术后患者）；（2）严重的肝肾功能不全；（3）凝血功能紊乱；（4）Hb<100 g/L；（5）既往发生过深静脉血栓（deep veinthrombosis，DVT）；（6）明确有氨甲环酸过敏；（7）TKA手术禁忌证。两组患者性别、年龄、体重指数、术前Hb、凝血功能等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 两组均行同期双侧全膝关节置换术，手术均由同一组医师完成，采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，手术开始前0.5 h给予静脉头孢曲松钠，试验组上止血带前静脉滴注氨甲环酸1 g（10 mL），止血带压力为患者收缩压基础上增加100 mm Hg。取膝正中切口髌旁内侧入路，术中注意血管断端止血，采用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体，包括Vanguard 假体（Biomet 公司）及NRG假体（Stryker公司），仔细冲洗创面及止血后，伤口周围采用“鸡尾酒”疗法控制术后疼痛，逐层关闭切口，放置一条引流管，患者均不置换髌骨。在松开止血带前10 min，试验组向每侧关节腔内注入TXA 2 g（20 mL），夹闭引流管，而对照组向每侧关节腔内注入20 mL生理盐水，未夹闭引流管，两组均用弹力绷带适当加压包扎。
1.3 术后处理 所有患者术后患肢均抬高30°，加压包扎24 h，术区冰敷6 h。术后麻醉药物失效后即刻行踝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习，术后5 d可屈膝大于90°，下肢可完全伸直。术后48 h两组拔除引流管，记录引流量，并有条件下借助助步器或双拐离床活动。术后严格按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[12]行规范化抗凝治疗。 1.4 观察指标 （1）引流量：计量引流瓶内引流量，观察组额外减去20 mL（2只氨甲环酸量）。（2）隐性失血量：全膝关节置换术中使用止血带，故而术中失血量忽略不计，隐性失血量相当于计算出的总失血量减去引流量。（3）总失血量：应用Nadler方程[13]计算患者血容量后根据红细胞压积的变化通过Gross方程[14]计算总失血量。（4）输血率：輸血患者与各组全部患者的比值。输血指征：（1）Hb<
70 g/L；（2）Hb 70～100 g/L的患者，但伴有头晕、气短、精神及食欲差以及心肺功能不能耐受时由负责医师判断是否给予输血。（5）Hb含量：术后1、3、7、14 d检查血常规，记录Hb值，以术后7 d检测红细胞压积水平计算总失血量。（6）术后7 d通过双下肢静脉彩超多普勒超声检查明确是否有VTE形成，术后3个月内通过门诊及电话随访判断是否发生症状性VTE及肺栓塞。（7）术后1 d检查凝血功能，记录D-二聚体情况。（8）术后3 d常规X线片复查。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者术后均获得6个月随访，试验组1例合并糖尿病者单侧切口延迟愈合，对照组2例合并糖尿病者单侧切口延迟愈合，经过对症处理3周后全部愈合。术前、术后双膝关节X线检查情况，见图1。
2.1 两组各指标比较 两组术后总引流量、总失血量、隐性失血量、总输血量、输血率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1 d，试验组D-二聚体含量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组术后Hb变化情况比较 术后7 d，试验组与对照组血红蛋白水平分别为（98.8±22.2）g/dL和（89.6±16.6）g/dL，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组并发症发生情况比较 术后7 d 和3个月应用彩超多普勒超声检查，两组均未发现症状性VTE形成，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）能缓解患者疼痛，改善功能，提高生活质量，已成为临床上治疗膝关节疾病的常规手术。一般常规单侧TKA失血量为300～2200 mL[1-2]，TKA术后输血率较高，输血后可出现相关并发症[15-16]，加上患者多为高龄，对贫血的代偿能力较差，易继发心脑血管意外，因此减少TKA围手术期的失血量，降低术后并发症是临床上十分关注的问题。目前临床上常用的降低TKA术后出血量的方法有低压麻醉、减少止血带使用时间、双极电凝的使用、减少不必要软组织剥离、抗纤溶药物（TXA）及术后引流管的夹闭的使用等[17-18]，然而最佳的方式尚未明确。本研究采用术前静脉注射和术后关节腔注射氨甲环酸与术后引流管夹闭相结合的方法来改善TKA围手术期失血情况，并对此法的临床疗效及安全性加以研究分析。
TKA术后失血量与多种因素有关，有研究表明术中使用止血带及手术创伤引起纤溶亢进是导致TKA术后大量出血的主要原因，目前临床医师已经关注抗纤溶药物在TKA手术中的应用[19]。TXA是一种抗纤溶药物，其结构与赖氨酸类似，能竞争抑制纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解和溶解，从而达到止血的效果[20-21]。目前，TXA被越来越多应用于TKA，但是其使用剂量，时间和方法尚未形成统一的意见。TXA使用方法包括全身用药（静脉滴注、口服和肌内注射）及关节腔内局部使用。有研究表明，TXA全身用药可拮抗全身纤溶系统，可减少TKA术后失血量，但是其具有增加DVT和肺栓塞的风险，并且这种作用与给药浓度呈正相关[22]。本研究在术前止血带充气前静滴1g TXA，希望小剂量的TXA能够在手术的早期就可控制纤溶亢进的发生，从而降低TKA术中及术后失血量。对于关节腔内局部注射TXA后，关节腔可维持高TXA血药浓度，增强药效，同时减少药物的全身反应[23-24]。本实验研究同样证明术前静脉小剂量运用TXA联合术后关节腔局部注射可以减少TKA围手术期的失血量，降低输血量和输血率。本实验两组术后7 d复查凝血相关指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），且术后7 d和3个月复查下肢静脉彩超显示均未出现下肢 DVT并发症，说明术前静脉联合术后关节腔注射TXA既达到控制TKA围手术期失血量，又不影响患者凝血系统，没有增加 DVT 的并不增加血栓风险事件。
目前关于术后引流管夹闭多久能最大限度地减少TKA术后失血量而又不增加其术后并发症的发生仍存争议。理论上夹闭引流管可以促进关节腔内产生一定压力，并可保持TXA稳定的血药浓度，起到良好控制术后失血量效果，但理论上引流管夹闭时间过长会增加关节内血肿形成，下肢瘀斑及发生VTE的风险。既往有研究表明，术后引流管夹闭 2 h 后开放并没有减少TKA最终失血量[25]。还有学者研究发现静脉应用氨甲环酸联合引流管夹闭3 h的方法可以显著减少 TKA术后失血量和输血量，且作用明显大于单独使用TXA或单独使用术后引流管夹闭的方法[26]。本研究采用术后夹闭引流管延长至4 h并联合TXA得到了相似的结果，减少TKA术后失血量、降低输血率，并未增加下肢VTE风险。该方法促进患者可以提早拔管，提早进行康复锻炼，可更好恢复膝关节功能，提高患者生活质量。
总之，术前静脉注射和术后关节腔注射TXA联合引流管夹闭4 h的方法，可减少TKA术后失血量，降低输血率，且不会增加下肢静脉血栓形成的风险，是一种良好控制TKA围手术期失血量的方法。但是有临床样本量不足，并且未能对凝血相关指标长期动态随访，有待进一步临床研究。 参考文献
[1] Knight J L，Sherer D，Guo J.Blood transfusion strategies for total knee arthroplasty：minimizing autologous blood wastage，risk of homologous blood transfusion，and transfusion cost[J].J Arthroplasty，1998，13（1）：70-76.
[2] Mylod A G，France M P，Muser D E，et al.Perioperative blood loss associated with total knee arthroplasty.A comparison of procedures performed with and without cementing[J].J Bone Joint Surg Am，1990，72（7）：1010-1012.
[3] Kim T K，Chang C B，Kang Y G，et al.Clinical value of tranexamic acid in unilateral and simultaneous bilateral TKAs under a contemporary blood-saving protocol：a randomized controlled trial[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（8）：1870-1878.
[4] Ha D J，Lee H S，Ha J H，et al.The effect of autotransfusion system in minimally invasive total knee arthroplasty[J].Knee Surg Relat Res，2013，25（2）：65-70.
[5] Akizuki S，Yasukawa Y，Takizawa T.A new method of hemostasis for cementless total knee arthroplasty[J].Bull Hosp Jt Dis，1997，56（4）：222-224.
[6] McConnell J S，Shewale S，Munro N A.Reducing blood loss in primary knee arthroplasty：a prospective randomised controlled trial of tranexamic acid and fibrin spray[J].Knee，2012，19（4）：295-298.
[7] Smit K M，Naudie D D，Ralley F E，et al.One dose of tranexamic acid is safe and effective in revision knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（8）：112-115.
[8] Konig G，Hamlin B R，Waters J H.Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（9）：1473-1476.
[9] Moráis S，Ortega-Andreu M，Rodríguez-Merchán E C，et al.
Blood transfusion after primary total knee arthroplasty can be significantly minimised through a multimodal blood-loss prevention approach[J].Int Orthop，2014，38（2）：347-354.
[10] Senthil Kumar，Von Arx O A，Pozo J L.Rate of blood loss over 48 hours following total knee replacement[J].Knee，2005，12（4）：307-309.
[11] Shen P C，Jou I M，Lin Y T，et al.Comparison between 4-hour clamping drainage and nonclamping drainage after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2005，20（7）：909-913.
[12]中華医学会骨科分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604.
[13]毛世刚，张梅莹，于观潇，等.全膝关节置换术患者术后早期屈曲活动度对远期活动度的影响[J].中华保健医学杂志，2016，18（5）：395-397.
[14] Gross J B.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiolog，1983，58（3）：277-280.
[15] Schreiber G B，Busch M P，Kleinman S H，et al.The risk of transfusion-transmitted viral infections.The Retrovirus Epidemiology Donor Study[J].N Engl J Med，1996，334（26）：1685-1690. [16] Banerjee S，Issa K，Pivec R，et al.Intraoperative pharmacotherapeutic blood management strategies in total knee arthroplasty[J].J Knee Surg，2013，26（6）：379-385.
[17] Raut S，Mertes S C，Muniz-Terrera G，et al.Factors associated with prolonged length of stay following a total knee replacement in patients aged over 75[J].Int Orthop，2012，36（8）：1601-1608.
[18] Diamond P T，Conaway M R，Mody S H，et al.Influence of hemoglobin levels on inpatient rehabilitation outcomes after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2006，21（5）：636-641.
[19]胡旭栋，裴福兴，沈彬，等.氨甲环酸减少全膝关节置换术失血量的有效性和安全性评价[J].中国骨与关节外科，2013，6（S1）：52-56.
[20] Panteli M，Papakostidis C，Dahabreh Z，et al.Topical tranexamic acid in total knee replacement a systematic review and meta-analysis[J].Knee，2013，20（5）：300-309.
[21] Cid J，Lozano M.Tranexamic acid reduces allogeneic red cell transfusions in patients undergoing total knee arthroplasty results of a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Transfusion，2005，45（8）：1302-1307.
[22] Upadhyay S P，Mallick P N，Jagia M，et al.Acute arterial thrombosis associated with inadvertent high dose of tranexamic acid[J].Indian J Crit Care Med，2013，17（4）：237-239.
[23] Seo J G，Moon Y W，Park S H，et al.The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（8）：1869-1874.
[24] Wind T C，Barfield W R，Moskal J T.The effect of tranexamic acid on blood loss and transfusion rate in primary total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（7）：1080-1083.
[25] Kiely N，Hockings M，Gambhir A.Does temporary clamping of drains following knee arthroplasty reduce blood loss？A randomized controlled trial[J].Knee，2001，8（4）：325-327.
[26] Chareancholvanich K，Siriwattanasakul P，Narkbunnam R，et al.Temporary clamping of drain combined with tranexamic acid reduce blood loss after total knee arthroplasty：a prospective randomized controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord，2012，13（1）：124.
（收稿日期：2016-12-12） （本文編辑：程旭然）