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摘要：亚低温是临床救治颅脑损伤的常规措施之一。亚低温治疗可以降低脑细胞耗氧量，抑制水肿形成，降低氧代谢率，减少自由基的产生，减少Ca2+内流、阻断Ca2+对神经元的毒性作用，抑制线粒体释放细胞色素C诱导神经元凋亡从而减轻继发性神经损伤。但是亚低温治疗可以引起心肺功能异常、凝血功能障碍、患者皮肤组织受损、导致各种并发症的发生。笔者结合临床实践，探讨临床治疗重型颅脑损伤的监护重点和护理措施。
关键词： 亚低温；颅脑损伤；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0372-01
亚低温治疗是指使用药物和物理方法，将患者的体温降低，以达到治疗的目的。亚低温治疗开始于1938年[1]，美国神经外科医生在临床上首次采用冰水袋和冬天开窗的方法降温进行低温疗法以治疗颅脑创伤患者，开创了亚低温治疗的新纪元。20世纪90年代江基尧等通过大量临床研究[2]，提出了亚低温的概念并确定了亚低温的最佳温度为32℃～35℃。事隔10年，日本在2000年经过日本神经外科学会10年来临床成果以循证医学为原则，制定出重型颅脑损伤的救治方案，低温治疗被正式列入此方案[3，4]。此后亚低温治疗广泛应用于颅脑损伤。亚低温治疗能显著提高颅脑损伤病人治疗效果[5]，其作用机制可能是：有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑细胞耗氧量，抑制水肿形成，降低氧代谢率，减少自由基的产生，减少Ca2+内流、阻断Ca2+对神经元的毒性作用，抑制线粒体释放细胞色素C诱导神经元凋亡从而减轻继发性神经损伤[6]，对重度颅脑脊髓损伤有确切的保护作用。亚低温治疗还能够降低全身代谢，减轻组织损伤，抑制炎症反应，提高创伤患者存活率[7]。因此，亚低温治疗不仅应用于重型颅脑损伤，还可以应用于心肺复苏后和严重创伤、大量失血的患者。但是亚低温治疗可以引起心肺功能异常、凝血功能障碍、患者皮肤组织受损、导致各种并发症的发生。以颅脑损伤为例，临床护理亚低温患者时应认真评估患者全身情况，并注意以下几个方面。
一、临床资料
本组病人35例，年龄20-70岁，均为重型颅脑外伤患者（GCS6-8分），脑挫裂伤合并颅内血肿6例，硬膜下血肿并弥漫性脑肿胀10例，广泛性脑挫裂伤脑水肿9例，弥漫性轴索损伤5例，脑干损伤中枢性高热1例。其中手术治疗15例，应用亚低溫治疗，最长10d，最短2d。
二、方法
患者躺在降温冰毯上，通过体表散热使体温和脑温降至所需温度，通常为33=34℃。根据病情所需要维持2-10d。执行亚低温治疗的最佳时机，伤后越早越好（伤后12）[1]。由于患者在接受亚低温治疗时可能发生寒颤，故在实施治疗时使用适量肌松剂和镇静剂以防寒颤。通常静推地西泮10-20mg，生理盐水500ml+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg静脉滴注，使病人进入睡眠状态，开启降温冰毯，头部置冰帽或冰袋，使体温逐渐下降，速度为每小时1℃至直肠温度32-35℃，调慢镇静剂的滴速，以能维持镇静为宜。
三、护理措施
1、环境及体温检测 ICU温室应控制在20℃-25℃，同时应定时进行室内消毒，净化室内空气，以减少感染发生率。体温检测是亚低温治疗中的一重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关，一般情况下，患者体温维持在33℃-35℃，若患者的体温超过36℃，亚低温治疗的效果较差，若地狱33℃易出现呼吸、循环工人异常，体温低于28℃易出现心室颤动。应每30min检查患者体温并记录1次，以了解体温变化和亚低温治疗仪云状情况。保持机器正常运转的同时，及时调整冬眠合剂的用量。
2、神经系统观察 本组病例均处于昏迷状态，治疗过程中随时出现意识及瞳孔的变化，冰箱每30min观察一次。亚低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命特征的变化，必要时给与脱水和激素治疗。
3、循环、呼吸检测 亚低温状态下会引起血压降低和心率减慢，因此在使用降温帽、降温毯降温的的过程中要严密观察心率、心律、血压、肢端循环、面色等生命体征的变化[2]。另外亚低温状态下患者咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻腔的分泌物、血液、呕吐物易进入呼吸道，造成肺部感染。吸痰时严格无菌操作，使用一次性吸痰管，每次更换，气切口每日更换敷料，充分湿化气道。亚低温治疗的患者中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若患者呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸幅度明显变化小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，应立即停止亚低温治疗，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉输注或行机械通气。
4、保持有效降温 此项的要点是夹好温度传感器，放置腋下需要胶布将探头固定在腋窝中央，将手臂夹紧靠近胸壁，如探头位置靠近腋后线，则测得温度是降温毯温度，比实际温度低。如手臂不夹紧，腋窝空虚或探头掉出在腋窝外，则测得体温是空气的温度，机器不能识别，都误认定目标体温已经达到而自动停止运转。为了较准确测定温度，最好将温度传感器外裹一层薄塑料纸套，插入肛门6-10cm检测肛温。保持直肠温度32-35℃。观察病人的寒颤反应，根据需要调节冬眠合剂的滴速。
5、保持水点解质平衡 每12-24h检测血气分析、血气解值、肝肾及凝血功能，因脑外伤意识障碍时，高渗脱水的应用，易产生高钠血症，而高钠血症又诱发高血糖症。低温下，血浆向血管外漏出，钾离子向细胞内移，导致血钾下降[2]，复温过程中注意防止反跳性高血钾。
6、保持静脉通道顺畅 低温使浅表静脉收缩，增加静脉穿刺的难度，在应用降温毯之前在较大血管留置套管针，或留置深静脉套管针，保持有效的静脉通道，以备治疗抢救。
7、加强皮肤护理 每2h翻身一次，及时擦干冰毯上的水珠，每天擦澡，更换衣被，保持皮肤干洁，避免冻疮及褥疮的发生。 8、胃肠营养支持 重型颅脑外伤后常并反应激性溃疡，每日抽吸胃内容物观察有无消化道出血，尽早鼻饲，能有效预防应激性溃疡的发生时。但亚低温使肠蠕动减弱，腺体分泌消化酶减少，使吸收功能受到一定的影响，应适当提高鼻饲食物温度，使肠道局部温度升高，以增强肠蠕动，促进营养物质的吸收[3]。
9、复温护理 亚低温治疗结束复温时应把温度调至36℃-37℃，让体温自然恢复，同时逐渐减低冬眠合剂的量，最后停止冬眠合剂。切忌突然停止冬眠合剂，若体温不升，可加盖被子或热水袋等方法复温。复温速度以每小时0.1℃上升，1-2d完成复温，防止复温过程中血流量迅速增加引起急性脑水肿，准确掌握各种药物的使用，预防血钾升高、出血和消化道溃疡。
三、体会
亚低温能保护血脑屏障及细胞膜结构，控制脑水肿，减低颅内压，减少脑耗氧量，减轻脑组织乳酸堆积与神经毒性产物过度释放等，对降低颅脑重症患者的残死率，改善颅脑重症疾患神经功能预后有重要意义。颅腦重症患者应尽早使用亚低温治疗，使体温在数小时内达亚低温状态，可以减轻脑部的病理性损害和继发性损害，促进脑神经的恢复，使患者平稳地度过脑水肿高峰期，避免由脑水肿引起的继发性脑损害及内环境絮乱等并发症引起的病情变化，从而减低病死率和致残率。
参考文献
[1] 江基尧，朱诚，国外亚低温与脑损伤的研究进展，国外医学神经病学神经外科分册，1999，20（1）：4-88.
[2] 陈锡群.低温对颅脑损伤免疫动能影响的实验研究及临床意义.中华护理杂志，1999，34（4）：197.
[3] 程晓利，鲜继淑.亚低温治疗重症颅脑损伤的护理.现代中西医结合杂志，2005，14（7）：949-950.
[4] 江基尧.努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（9）：385-386.
[5] 朱诚，江基尧.亚低温脑保护的研究和应用.中华创伤杂志，1997，13（2）：1-3.
[6] 杨军，张连阳.严重创伤失血性休克后亚低温治疗对大鼠细胞免疫功能的影响重庆医学，2007，36（22）：2252-2253
[7] 张丽.亚低温治疗重型颅脑损伤的监测及护理中国民康医学，2010，1（22）：70-74
[8] 靖伟，陈晓萌，姜永政. 亚低温治疗重型颅脑损伤患者的护理护理研究，2010，17（17）：102-103
关键词： 亚低温；颅脑损伤；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0372-01
亚低温治疗是指使用药物和物理方法，将患者的体温降低，以达到治疗的目的。亚低温治疗开始于1938年[1]，美国神经外科医生在临床上首次采用冰水袋和冬天开窗的方法降温进行低温疗法以治疗颅脑创伤患者，开创了亚低温治疗的新纪元。20世纪90年代江基尧等通过大量临床研究[2]，提出了亚低温的概念并确定了亚低温的最佳温度为32℃～35℃。事隔10年，日本在2000年经过日本神经外科学会10年来临床成果以循证医学为原则，制定出重型颅脑损伤的救治方案，低温治疗被正式列入此方案[3，4]。此后亚低温治疗广泛应用于颅脑损伤。亚低温治疗能显著提高颅脑损伤病人治疗效果[5]，其作用机制可能是：有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑细胞耗氧量，抑制水肿形成，降低氧代谢率，减少自由基的产生，减少Ca2+内流、阻断Ca2+对神经元的毒性作用，抑制线粒体释放细胞色素C诱导神经元凋亡从而减轻继发性神经损伤[6]，对重度颅脑脊髓损伤有确切的保护作用。亚低温治疗还能够降低全身代谢，减轻组织损伤，抑制炎症反应，提高创伤患者存活率[7]。因此，亚低温治疗不仅应用于重型颅脑损伤，还可以应用于心肺复苏后和严重创伤、大量失血的患者。但是亚低温治疗可以引起心肺功能异常、凝血功能障碍、患者皮肤组织受损、导致各种并发症的发生。以颅脑损伤为例，临床护理亚低温患者时应认真评估患者全身情况，并注意以下几个方面。
一、临床资料
本组病人35例，年龄20-70岁，均为重型颅脑外伤患者（GCS6-8分），脑挫裂伤合并颅内血肿6例，硬膜下血肿并弥漫性脑肿胀10例，广泛性脑挫裂伤脑水肿9例，弥漫性轴索损伤5例，脑干损伤中枢性高热1例。其中手术治疗15例，应用亚低溫治疗，最长10d，最短2d。
二、方法
患者躺在降温冰毯上，通过体表散热使体温和脑温降至所需温度，通常为33=34℃。根据病情所需要维持2-10d。执行亚低温治疗的最佳时机，伤后越早越好（伤后12）[1]。由于患者在接受亚低温治疗时可能发生寒颤，故在实施治疗时使用适量肌松剂和镇静剂以防寒颤。通常静推地西泮10-20mg，生理盐水500ml+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg静脉滴注，使病人进入睡眠状态，开启降温冰毯，头部置冰帽或冰袋，使体温逐渐下降，速度为每小时1℃至直肠温度32-35℃，调慢镇静剂的滴速，以能维持镇静为宜。
三、护理措施
1、环境及体温检测 ICU温室应控制在20℃-25℃，同时应定时进行室内消毒，净化室内空气，以减少感染发生率。体温检测是亚低温治疗中的一重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关，一般情况下，患者体温维持在33℃-35℃，若患者的体温超过36℃，亚低温治疗的效果较差，若地狱33℃易出现呼吸、循环工人异常，体温低于28℃易出现心室颤动。应每30min检查患者体温并记录1次，以了解体温变化和亚低温治疗仪云状情况。保持机器正常运转的同时，及时调整冬眠合剂的用量。
2、神经系统观察 本组病例均处于昏迷状态，治疗过程中随时出现意识及瞳孔的变化，冰箱每30min观察一次。亚低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命特征的变化，必要时给与脱水和激素治疗。
3、循环、呼吸检测 亚低温状态下会引起血压降低和心率减慢，因此在使用降温帽、降温毯降温的的过程中要严密观察心率、心律、血压、肢端循环、面色等生命体征的变化[2]。另外亚低温状态下患者咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻腔的分泌物、血液、呕吐物易进入呼吸道，造成肺部感染。吸痰时严格无菌操作，使用一次性吸痰管，每次更换，气切口每日更换敷料，充分湿化气道。亚低温治疗的患者中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若患者呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸幅度明显变化小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，应立即停止亚低温治疗，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉输注或行机械通气。
4、保持有效降温 此项的要点是夹好温度传感器，放置腋下需要胶布将探头固定在腋窝中央，将手臂夹紧靠近胸壁，如探头位置靠近腋后线，则测得温度是降温毯温度，比实际温度低。如手臂不夹紧，腋窝空虚或探头掉出在腋窝外，则测得体温是空气的温度，机器不能识别，都误认定目标体温已经达到而自动停止运转。为了较准确测定温度，最好将温度传感器外裹一层薄塑料纸套，插入肛门6-10cm检测肛温。保持直肠温度32-35℃。观察病人的寒颤反应，根据需要调节冬眠合剂的滴速。
5、保持水点解质平衡 每12-24h检测血气分析、血气解值、肝肾及凝血功能，因脑外伤意识障碍时，高渗脱水的应用，易产生高钠血症，而高钠血症又诱发高血糖症。低温下，血浆向血管外漏出，钾离子向细胞内移，导致血钾下降[2]，复温过程中注意防止反跳性高血钾。
6、保持静脉通道顺畅 低温使浅表静脉收缩，增加静脉穿刺的难度，在应用降温毯之前在较大血管留置套管针，或留置深静脉套管针，保持有效的静脉通道，以备治疗抢救。
7、加强皮肤护理 每2h翻身一次，及时擦干冰毯上的水珠，每天擦澡，更换衣被，保持皮肤干洁，避免冻疮及褥疮的发生。 8、胃肠营养支持 重型颅脑外伤后常并反应激性溃疡，每日抽吸胃内容物观察有无消化道出血，尽早鼻饲，能有效预防应激性溃疡的发生时。但亚低温使肠蠕动减弱，腺体分泌消化酶减少，使吸收功能受到一定的影响，应适当提高鼻饲食物温度，使肠道局部温度升高，以增强肠蠕动，促进营养物质的吸收[3]。
9、复温护理 亚低温治疗结束复温时应把温度调至36℃-37℃，让体温自然恢复，同时逐渐减低冬眠合剂的量，最后停止冬眠合剂。切忌突然停止冬眠合剂，若体温不升，可加盖被子或热水袋等方法复温。复温速度以每小时0.1℃上升，1-2d完成复温，防止复温过程中血流量迅速增加引起急性脑水肿，准确掌握各种药物的使用，预防血钾升高、出血和消化道溃疡。
三、体会
亚低温能保护血脑屏障及细胞膜结构，控制脑水肿，减低颅内压，减少脑耗氧量，减轻脑组织乳酸堆积与神经毒性产物过度释放等，对降低颅脑重症患者的残死率，改善颅脑重症疾患神经功能预后有重要意义。颅腦重症患者应尽早使用亚低温治疗，使体温在数小时内达亚低温状态，可以减轻脑部的病理性损害和继发性损害，促进脑神经的恢复，使患者平稳地度过脑水肿高峰期，避免由脑水肿引起的继发性脑损害及内环境絮乱等并发症引起的病情变化，从而减低病死率和致残率。
参考文献
[1] 江基尧，朱诚，国外亚低温与脑损伤的研究进展，国外医学神经病学神经外科分册，1999，20（1）：4-88.
[2] 陈锡群.低温对颅脑损伤免疫动能影响的实验研究及临床意义.中华护理杂志，1999，34（4）：197.
[3] 程晓利，鲜继淑.亚低温治疗重症颅脑损伤的护理.现代中西医结合杂志，2005，14（7）：949-950.
[4] 江基尧.努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（9）：385-386.
[5] 朱诚，江基尧.亚低温脑保护的研究和应用.中华创伤杂志，1997，13（2）：1-3.
[6] 杨军，张连阳.严重创伤失血性休克后亚低温治疗对大鼠细胞免疫功能的影响重庆医学，2007，36（22）：2252-2253
[7] 张丽.亚低温治疗重型颅脑损伤的监测及护理中国民康医学，2010，1（22）：70-74
[8] 靖伟，陈晓萌，姜永政. 亚低温治疗重型颅脑损伤患者的护理护理研究，2010，17（17）：102-103