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【摘 要】目的：探索临床药师对支气管哮喘患者的药学监护方案。方法：通过临床查房，掌握支气管哮喘的防治指南，根据掌握的药学知识，与临床医师共同制定治疗方案，对患者住院期间的用药进行全程监护，重点针对药物选择适宜性和药品不良反应以及药物的配伍，对患者进行具体化药学服务和制定个体化监护计划。结果与结论：临床药师积极参与临床的治疗过程，可减少药品不良反应和药物配伍禁忌的发生，提高患者的依从性，从安全性、经济性方面提高整个治疗的水平。
【关键词】支气管哮喘；药学监护；个体化监护；依从性
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0521-02
支气管哮喘（简称：哮喘）是一种常见病、多发病，大家熟知而又非常喜爱的著名歌星邓丽君就被哮喘夺去了生命。目前，全球哮喘患者约3亿人，中国哮喘患者约3000万。哮喘是影响人们身心健康的重要疾病。治疗不及时、不规范，哮喘可能致命，而规范化治疗，当今的治疗手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活几乎不受疾病的影响。每年5月的第一个周二为世界哮喘日，旨在提醒公众对疾病的认识，提高对哮喘的防治水平。[1]我院药师在临床实践中，积极配合临床医师参与治疗，提供药学服务和用药指导，可以减少药物的不良反应，提高医疗质量，现报道如下：
1 病例
患者，男性，57岁，因“反复发作性喘息、气急、咳嗽1年余，再发1周”入院，其病史特点如下，患者1年来反复出现喘息、气急、咳嗽、咳痰，多因接触过敏原，或者冷空气后发作，曾住院治疗，临床诊断为“支气管哮喘”，平时以沙丁胺醇气雾剂和布地奈德吸入剂治疗。期间哮喘时有发作，此次入院前1周受凉后出现气急、胸闷加重，当地医院给予抗感染、抗病毒治疗，疗效不佳后来我院治疗。
既往史：有高血压病史，服用苯磺酸氨氯地平5mg，qd，血压控制尚可。
查体：体温（T）37.0℃，心率（HR）78次/分，呼吸（R）30次/分，血压（BP）163/102mmHg，神志清，精神软，胸廓无畸形，叩诊过清音，两肺可闻及广泛哮鸣音，未及湿罗音。心界不大，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规（8月25日）：白细胞计数：17.8×109/L，血红蛋白145g/L，中性粒细胞百分比：92.8%；血气分析（8月25）：氧饱和度：88%。血常规（9月3日）：白细胞计数：8.1×109/L，血红蛋白156g/L，中性粒细胞百分比：75.9%；血气分析（8月31）：氧饱和度：98%。
入院诊断：支气管哮喘急性发作期（重度）。医师制定的治疗计划：入院后给予完善血常规、血气分析、肝肾功能等检查，治疗以氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡，药物选择支气管扩张药、抗炎药物，酌情选用抗过敏药物等。
2 用药分析
3 治疗药物及药学监护计划
3.1糖皮质激素
支气管哮喘是由单纯气道平滑肌功能性过度痉挛深化为种气道慢性炎症性疾病的理论。此种炎症是由多种炎性细胞如肥细胞、嗜酸粒细胞、T淋巴细胞参与的。其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代谢，减少白三烯和列腺素的合成；促使小血管收缩，增高其内皮的紧密度，减少血管渗漏；抑制炎症细胞的定向移动；活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性；阻止细胞因子生成；抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成等。但不同激素使用疗效差异有显著性。通过以上对照结论表明甲强龙的显效率高于对照组，临床观察引起水钠潴留及下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）抑制等不良反应轻。地塞米松虽在临床广泛应用但起效慢，因在体内由肝脏转化为泼尼松后起效，且半衰期长对HPA抑制作用强而持久，对糖代谢的影响大。故两者比较甲强龙因起效快、半衰期适中、抗炎作用强、疗效显著值得推广使用
药学监护：糖皮质激素长期大量应用引起的不良反应。1） 皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血壓、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为GCS使代谢紊乱所致。2） 诱发或加重感染。主要原因为激素降低机体对病原微生物的抵抗力。3） 诱发或加重溃疡病。4） 诱发高血压和动脉硬化。5）肌肉萎缩、伤口愈合延缓。
6）诱发精神病和癫痫。患者有高血压基础，临床药师建议监测血压改为q8h，结果血压比平时升高5-10mmHg，无明显头晕不适，故降压药未加量。临床药师查房后耐心指导患者使用药品，因患者使用方法正确，无药物不良反应。
3.2 β2-受体激动剂
短效β2受体激动剂常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100～200μg或特布他林250～500μg，必要时每20min重复1次。1h后疗效不满意者，应去医院就诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作。其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂）经雾化泵吸入适用于轻、重度哮喘发作。
药学监测： β2受体激动剂通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘症状。临床药师主要监测使用β2受体激动剂后气喘和肺部哮鸣音的改善状况；药物安全性方面，主要监测口干、鼻塞、胸闷、嗜睡、心悸及手抖等不良反应。该患者除心悸以外无其他不良反应。[2]临床药师建议使用维拉帕米改善心悸症状。 3.3 茶碱
茶碱是甲基嘌呤类药物。具有强心、利尿、扩张冠状动脉、松弛支气管平滑肌和兴奋中枢经系统等作用。主要用于治疗支气管哮喘、肺气肿、支气管炎、心脏性呼吸困难。
药学监测：患者在整个治疗过程中，入院时哮喘急性发作，给予茶碱缓慢注射。临床药师提出，本品与β受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。
3.4 抗感染药物
患者属于重度哮喘急性发作，且血常规检查提示细菌感染，故使用抗菌药。给予头孢唑肟，该品为半合成的第三代头孢菌素，抗菌谱较广，与头孢噻肟相似。对一些革兰阳性菌有中度的抗菌作用，对革兰阴性菌的作用强，抗菌谱包括：金黄色葡萄球菌、链球菌属、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌及肠细菌属等。耐第一代头孢菌素和庆大霉素的一些革兰阴性菌可对该品敏感。但粪链球菌和耐甲氧西林的葡萄球菌对该品不敏感。主要用于敏感细菌所致败血症，呼吸系统感染，泌尿及生殖系统感染，胸膜炎，腹膜炎，胆囊炎，宫腔感染，附件炎，脑膜炎，创伤和烧伤等继发感染。[3]由于该品系从肾脏排泄，对肾盂肾炎及尿路感染疗效尤为显著。
药学监测：头孢唑肟的不良反应为1 过敏反应引起的主要症状是皮疹、荨麻疹、瘙痒、红斑及药物热等，对药物有过敏史者要慎用。必要时可作皮试。2 胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等。3 静注1次大量，可引起血管痛及血栓性静脉炎，故宜减慢注射速度。4 可发生眩晕、头痛等反应。临床药师提示输液时不能自行加快滴注，使用期间避免饮酒，以免发生双硫仑样反应。
4 患者出院教育
临床药师应向患者解释其所患的疾病和药物治疗的目的，有关药品的使用方法、操作以及储存方法，告知患者常见的不良反应以及相应的处理方法，减轻其焦虑情绪，增加依从性。帮助病人时常保持愉快的心情。哮喘病人通常由于生活条件的限制及病程长等客观原因，担心给家庭和单位造成影响，常常对治疗丧失信心，家属也因病人久病而产生厌恶感，使病人更为痛苦。因为一切过激的心理均可导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺含量升高，使全身血管收缩，大量血液转移到肺循环内，肺血容量增加，使肺的顺应性降低，导致哮喘症状加重。因此，帮助病人面对现实，建立和保持乐观的心态以配合治疗。经过我们的努力，绝大多数病人疾病好转、家庭和睦。指导病人加强体育锻炼。[4]哮喘病人长期卧床易引起体力降低、肌肉萎缩、便秘、肺部感染等合并症。适当的体育锻炼可增强人体氧气运输能力，促进代谢，对哮喘病人十分重要。可在医护人员或家属的指导下进行下棋、散步、做操、练气功等适当的体育锻炼。
5 小结
支气管哮喘的反复发作，不仅对患者本人及家庭产生影响，亦加重有限的医疗资源的消耗，应控防结合，预防哮喘的发生，尽可能地减少其发作次数和严重程度，改善哮喘患者的生活质量。临床药师可对哮喘患者进行综合性的评估、分期、分级，实行个体化给药，关注治疗药物的不良反应和潜在的相互作用，对患者进行用药宣教，教育患者正确使用药品，提高患者的治疗依从性，减少患者的入院次数，减少患者的经济负担，提高生活质量。[5]
参考文献：
[1] 汤光.新编药学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：451.
[2] 陶雪飞.支气管哮喘的药物治疗和相关不良反应[J].中国呼吸和危重监护杂志，2010，9（6）：654-656.
[3] 李玉成.应用头孢类药物后饮酒致双硫仑样反应[J].山东医药，2009，49（17）：20.
[4] 杨赴云.药学监护和患者教育[J].中国执业药师，2010，7（9）：48-51.
[5] 王金明.頭孢噻肟的不良反应[J].西北药学杂志，2005，20（5）：236.
【关键词】支气管哮喘；药学监护；个体化监护；依从性
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0521-02
支气管哮喘（简称：哮喘）是一种常见病、多发病，大家熟知而又非常喜爱的著名歌星邓丽君就被哮喘夺去了生命。目前，全球哮喘患者约3亿人，中国哮喘患者约3000万。哮喘是影响人们身心健康的重要疾病。治疗不及时、不规范，哮喘可能致命，而规范化治疗，当今的治疗手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活几乎不受疾病的影响。每年5月的第一个周二为世界哮喘日，旨在提醒公众对疾病的认识，提高对哮喘的防治水平。[1]我院药师在临床实践中，积极配合临床医师参与治疗，提供药学服务和用药指导，可以减少药物的不良反应，提高医疗质量，现报道如下：
1 病例
患者，男性，57岁，因“反复发作性喘息、气急、咳嗽1年余，再发1周”入院，其病史特点如下，患者1年来反复出现喘息、气急、咳嗽、咳痰，多因接触过敏原，或者冷空气后发作，曾住院治疗，临床诊断为“支气管哮喘”，平时以沙丁胺醇气雾剂和布地奈德吸入剂治疗。期间哮喘时有发作，此次入院前1周受凉后出现气急、胸闷加重，当地医院给予抗感染、抗病毒治疗，疗效不佳后来我院治疗。
既往史：有高血压病史，服用苯磺酸氨氯地平5mg，qd，血压控制尚可。
查体：体温（T）37.0℃，心率（HR）78次/分，呼吸（R）30次/分，血压（BP）163/102mmHg，神志清，精神软，胸廓无畸形，叩诊过清音，两肺可闻及广泛哮鸣音，未及湿罗音。心界不大，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规（8月25日）：白细胞计数：17.8×109/L，血红蛋白145g/L，中性粒细胞百分比：92.8%；血气分析（8月25）：氧饱和度：88%。血常规（9月3日）：白细胞计数：8.1×109/L，血红蛋白156g/L，中性粒细胞百分比：75.9%；血气分析（8月31）：氧饱和度：98%。
入院诊断：支气管哮喘急性发作期（重度）。医师制定的治疗计划：入院后给予完善血常规、血气分析、肝肾功能等检查，治疗以氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡，药物选择支气管扩张药、抗炎药物，酌情选用抗过敏药物等。
2 用药分析
3 治疗药物及药学监护计划
3.1糖皮质激素
支气管哮喘是由单纯气道平滑肌功能性过度痉挛深化为种气道慢性炎症性疾病的理论。此种炎症是由多种炎性细胞如肥细胞、嗜酸粒细胞、T淋巴细胞参与的。其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代谢，减少白三烯和列腺素的合成；促使小血管收缩，增高其内皮的紧密度，减少血管渗漏；抑制炎症细胞的定向移动；活化并提高呼吸道平滑肌β受体的反应性；阻止细胞因子生成；抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成等。但不同激素使用疗效差异有显著性。通过以上对照结论表明甲强龙的显效率高于对照组，临床观察引起水钠潴留及下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）抑制等不良反应轻。地塞米松虽在临床广泛应用但起效慢，因在体内由肝脏转化为泼尼松后起效，且半衰期长对HPA抑制作用强而持久，对糖代谢的影响大。故两者比较甲强龙因起效快、半衰期适中、抗炎作用强、疗效显著值得推广使用
药学监护：糖皮质激素长期大量应用引起的不良反应。1） 皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血壓、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为GCS使代谢紊乱所致。2） 诱发或加重感染。主要原因为激素降低机体对病原微生物的抵抗力。3） 诱发或加重溃疡病。4） 诱发高血压和动脉硬化。5）肌肉萎缩、伤口愈合延缓。
6）诱发精神病和癫痫。患者有高血压基础，临床药师建议监测血压改为q8h，结果血压比平时升高5-10mmHg，无明显头晕不适，故降压药未加量。临床药师查房后耐心指导患者使用药品，因患者使用方法正确，无药物不良反应。
3.2 β2-受体激动剂
短效β2受体激动剂常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100～200μg或特布他林250～500μg，必要时每20min重复1次。1h后疗效不满意者，应去医院就诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂和干粉吸入装置吸入短效β2受体激动剂不适用于重度哮喘发作。其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂）经雾化泵吸入适用于轻、重度哮喘发作。
药学监测： β2受体激动剂通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘症状。临床药师主要监测使用β2受体激动剂后气喘和肺部哮鸣音的改善状况；药物安全性方面，主要监测口干、鼻塞、胸闷、嗜睡、心悸及手抖等不良反应。该患者除心悸以外无其他不良反应。[2]临床药师建议使用维拉帕米改善心悸症状。 3.3 茶碱
茶碱是甲基嘌呤类药物。具有强心、利尿、扩张冠状动脉、松弛支气管平滑肌和兴奋中枢经系统等作用。主要用于治疗支气管哮喘、肺气肿、支气管炎、心脏性呼吸困难。
药学监测：患者在整个治疗过程中，入院时哮喘急性发作，给予茶碱缓慢注射。临床药师提出，本品与β受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。
3.4 抗感染药物
患者属于重度哮喘急性发作，且血常规检查提示细菌感染，故使用抗菌药。给予头孢唑肟，该品为半合成的第三代头孢菌素，抗菌谱较广，与头孢噻肟相似。对一些革兰阳性菌有中度的抗菌作用，对革兰阴性菌的作用强，抗菌谱包括：金黄色葡萄球菌、链球菌属、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌及肠细菌属等。耐第一代头孢菌素和庆大霉素的一些革兰阴性菌可对该品敏感。但粪链球菌和耐甲氧西林的葡萄球菌对该品不敏感。主要用于敏感细菌所致败血症，呼吸系统感染，泌尿及生殖系统感染，胸膜炎，腹膜炎，胆囊炎，宫腔感染，附件炎，脑膜炎，创伤和烧伤等继发感染。[3]由于该品系从肾脏排泄，对肾盂肾炎及尿路感染疗效尤为显著。
药学监测：头孢唑肟的不良反应为1 过敏反应引起的主要症状是皮疹、荨麻疹、瘙痒、红斑及药物热等，对药物有过敏史者要慎用。必要时可作皮试。2 胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等。3 静注1次大量，可引起血管痛及血栓性静脉炎，故宜减慢注射速度。4 可发生眩晕、头痛等反应。临床药师提示输液时不能自行加快滴注，使用期间避免饮酒，以免发生双硫仑样反应。
4 患者出院教育
临床药师应向患者解释其所患的疾病和药物治疗的目的，有关药品的使用方法、操作以及储存方法，告知患者常见的不良反应以及相应的处理方法，减轻其焦虑情绪，增加依从性。帮助病人时常保持愉快的心情。哮喘病人通常由于生活条件的限制及病程长等客观原因，担心给家庭和单位造成影响，常常对治疗丧失信心，家属也因病人久病而产生厌恶感，使病人更为痛苦。因为一切过激的心理均可导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺含量升高，使全身血管收缩，大量血液转移到肺循环内，肺血容量增加，使肺的顺应性降低，导致哮喘症状加重。因此，帮助病人面对现实，建立和保持乐观的心态以配合治疗。经过我们的努力，绝大多数病人疾病好转、家庭和睦。指导病人加强体育锻炼。[4]哮喘病人长期卧床易引起体力降低、肌肉萎缩、便秘、肺部感染等合并症。适当的体育锻炼可增强人体氧气运输能力，促进代谢，对哮喘病人十分重要。可在医护人员或家属的指导下进行下棋、散步、做操、练气功等适当的体育锻炼。
5 小结
支气管哮喘的反复发作，不仅对患者本人及家庭产生影响，亦加重有限的医疗资源的消耗，应控防结合，预防哮喘的发生，尽可能地减少其发作次数和严重程度，改善哮喘患者的生活质量。临床药师可对哮喘患者进行综合性的评估、分期、分级，实行个体化给药，关注治疗药物的不良反应和潜在的相互作用，对患者进行用药宣教，教育患者正确使用药品，提高患者的治疗依从性，减少患者的入院次数，减少患者的经济负担，提高生活质量。[5]
参考文献：
[1] 汤光.新编药学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：451.
[2] 陶雪飞.支气管哮喘的药物治疗和相关不良反应[J].中国呼吸和危重监护杂志，2010，9（6）：654-656.
[3] 李玉成.应用头孢类药物后饮酒致双硫仑样反应[J].山东医药，2009，49（17）：20.
[4] 杨赴云.药学监护和患者教育[J].中国执业药师，2010，7（9）：48-51.
[5] 王金明.頭孢噻肟的不良反应[J].西北药学杂志，2005，20（5）：236.