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【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效。方法 80例胆囊结石合并胆总管结石患者随机分为观察组与对照组各40例，观察组给予腹腔镜联合胆道镜治疗，对照组给予常规开腹手术治疗，对比两组取石成功率、手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、总住院时间以及术后并发症情况。结果 两组患者均取石成功，观察组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05或P<0.01）。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石安全可靠、患者恢复迅速且并发症少，值得推广应用。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆囊结石；胆总管结石
胆总管结石常继发于胆囊结石，曾经有研究报道，大约7%-21%的胆囊结石患者同时合并胆总管结石[1]。该病主要表现为剧烈腹痛、高热，伴或不伴黄疸，少数患者甚至可能出现精神症状，重者可出现休克等严重并发症，危及患者生命安全。近年来，随着人们生活水平的提高，饮食习惯也有了较大改变，胆道系统结石病的发生率有明显增高[2]。早在腹腔镜在胆囊切除术（LC）中应用初期，胆囊结石合并胆总管结石属于腹腔镜手术的禁忌症范畴，在当时，该病的治疗仍以开腹手术为主。随着近年来腹腔镜技术的成熟和广泛应用，其较小的创伤、较快的术后恢复、较短的住院时间等逐渐被广大患者及临床医生认可和接受[3]。笔者等使用腹腔镜联合胆道镜对40胆囊结石合并胆总管结石患者进行治疗，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者80例，男54例，女26例，年龄23-67岁，平均年龄（47.8±12.3）岁，病程2月-12年，胆总管内径平均（1.2±0.7）cm。其中72例患者均有不同程度寒战、发热、上腹部疼痛等症状，且有7例曾有胆管炎、胰腺炎病史，8例无明显临床表现，仅于超声或CT、MRI检查时发现结石并诊断。上述患者中，伴糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病者9例，其余均无重大基础疾病病史。上述80例患者均行腹部超声检查，确诊为胆囊结石同时合并胆总管结石。80例患者随机分为观察组与对照组，每组40例，两组患者在性别、年龄、病程、临床表现、胆总管内径、合并基础疾病等方面均无统计学差异（P>0.05），具可比性。
1.2方法
1.2.1對照组常规开腹手术：本组40例患者于全麻或硬膜外麻醉下行开腹胆囊切除及胆总管切开取石术，术毕置T管引流。术后3-4周行T管造影了解胆总管通畅情况及残余结石情况。若引流管通畅无阻，无残余结石，则拔除T管。
1.2.2观察组给予腹腔镜联合胆道镜进行治疗，使用德国狼牌高清腹腔镜及日本宾德PENTAX FCN-15X型胆道镜，具体方法如下：观察组40例患者均予气管插管全麻，14mmHg人工气腹，四孔法进行手术操作。剑突下3cm右侧1-2cm处剑突下穿刺，其余穿刺孔与常规LC术位置相同。将胆囊管、胆囊动脉进行分离和夹闭，并用电凝钩离断胆囊动脉。为防止胆囊小结石坠入胆总管，暂不切断胆囊管，在近胆总管处使用可吸收夹夹闭，牵引胆总管。在胆囊管与肝总管的交汇处、无血管区纵行切开胆总管前壁约1cm，经剑突下穿刺孔置入胆道镜，取石网篮取石，导尿管冲洗胆总管，再次胆道镜检查，无结石残留即置T管并固定，经T管注入生理盐水，加压观察是否有渗出，常规切除胆囊。术后3-4周T管造影了解胆总管通畅情况及残余结石，若胆总管通畅，无残余结石，则拔除T管。
1.3观察指标对比两组取石成功率、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间及术后胆总管末端狭窄、胆汁漏、肺部感染、切口感染等并发症情况。
1.4统计分析使用SPSS13.0统计学软件进行处理，利用均数±标准差（）表示，均数比较采用t检验，率比较采用χ2检验，以P<0.05具有统计学意义。
2结果
2.1结石取出情况两组患者全部取石成功，术后T管造影检查示均无残余结石；观察组40例患者腹部未出现邻近组织器官损伤，术中无1例患者转开腹手术。
2.2手术情况比较采用上述方法进行治疗的过程中，观察组术中出血量及住院时间均显著短于对照组（P<0.01），术后肛门排气、胃肠功能恢复时间观察组均显著早于对照组（P<0.01），而手术时间则长于对照组（P<0.01），差异均具有统计学意义。详情见表-1.
2.3并发症情况经上述治疗后，观察组手术胆汁漏、切口感染、肺部感染及胆总管末端狭窄等并发症发生率显著低于对照组，两组比较差异显著（P<0.05）。详见表-2.
3讨论
我国成人胆囊结石发生率在7%-10%之间[4]，而在临床可有7%-21%的胆囊结石患者同时合并胆总管结石。胆囊结石时，胆囊管扩张，结石经扩张的胆囊管下降到胆总管，从而形成胆总管结石。关于本病的治疗，常规治疗方法是腹部切开行胆总管探查取石术，该手术曾在很长时期内取得了较为理想的治疗效果，但近年来该手术较大的创伤、较慢的术后恢复以及术后并发症和结石残留率较高等问题逐渐引起了广大患者及临床医生的关注[5]，取代治疗方法的寻找在一定时期内成为热点问题。之后随着腔镜技术的不断提高，传统的开腹手术治疗胆系结石逐渐被腹腔镜下胆总管切开取石术、十二指肠乳头括约肌切开取石术等方法所取代。但十二指肠镜下乳头切开取石术技术含量较高，操作较为严格，且成本高，并发症较严重，故在临床广泛开展较为困难[6]。采用腹腔镜联合胆道镜及常规开腹手术治疗40例胆囊结石合并胆总管结石患者，结果显示，两组患者全部取石成功，术后T管造影检查示均无残余结石，且观察组40例患者无邻近器官损伤，无中途转开腹手术患者；同时比较两组患者术中及术后情况发现，虽然观察组手术时间较对照组略长，但术中出血量及住院时间均显著短于对照组（P<0.01），且术后肛门排气、胃肠功能恢复时间显著早于对照组（P<0.01）；对比两组术后胆汁漏、切口感染、肺部感染、胆总管末端狭窄等并发症发现，观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。但在该手术的具体操作中，为提高手术成功率，应避免胆汁外渗，因此在术中应注意操作技巧，胆总管缝合时应严格对合切口，且将针距控制在2mm以内，避免胆总管表面剥离过度，并尽可能采用“8”字缝合技术；另外因胆总管管壁血供较为丰富，操作中应注意出血的控制，胆总管切开时应尽可能靠近胆囊管。
通过上述研究结果，笔者认为，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，效果肯定、安全可靠、患者恢复迅速且并发症少，是且设备投入并不昂贵，适合基层医院开展。
参考文献
[1]曹新岭，张金辉.腹腔镜内镜联合治疗肝内外胆管结石现状[J].肝胆外科杂志， 2011，17（3）：236-237.
[2]李其焕，王群伟.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石172例临床分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14（2）：99-101.
[3]张庄文，付星，李元健.腹腔镜手术与开腹手术行胆总管切开取石的对比研究[J].中国普通外科杂志，2008，17（2）：116-119.
[4]洪胜龙，刘文玉，麻保玉.胆囊结石的术式选择及其疗效对比研究[J].山西医药杂志，2009，38（3）：201-202.
[5]周宗庆，傅志红，张衍祥，等.腹腔镜联合纤维胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2012，22（6）：506-507.
[6]江文枢，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜与开腹手术治疗胆道结石的对比研究[J].微创医学，2008，3（4）：305-307.
【摘要】目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效。方法 80例胆囊结石合并胆总管结石患者随机分为观察组与对照组各40例，观察组给予腹腔镜联合胆道镜治疗，对照组给予常规开腹手术治疗，对比两组取石成功率、手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、总住院时间以及术后并发症情况。结果 两组患者均取石成功，观察组术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05或P<0.01）。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石安全可靠、患者恢复迅速且并发症少，值得推广应用。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆囊结石；胆总管结石
胆总管结石常继发于胆囊结石，曾经有研究报道，大约7%-21%的胆囊结石患者同时合并胆总管结石[1]。该病主要表现为剧烈腹痛、高热，伴或不伴黄疸，少数患者甚至可能出现精神症状，重者可出现休克等严重并发症，危及患者生命安全。近年来，随着人们生活水平的提高，饮食习惯也有了较大改变，胆道系统结石病的发生率有明显增高[2]。早在腹腔镜在胆囊切除术（LC）中应用初期，胆囊结石合并胆总管结石属于腹腔镜手术的禁忌症范畴，在当时，该病的治疗仍以开腹手术为主。随着近年来腹腔镜技术的成熟和广泛应用，其较小的创伤、较快的术后恢复、较短的住院时间等逐渐被广大患者及临床医生认可和接受[3]。笔者等使用腹腔镜联合胆道镜对40胆囊结石合并胆总管结石患者进行治疗，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者80例，男54例，女26例，年龄23-67岁，平均年龄（47.8±12.3）岁，病程2月-12年，胆总管内径平均（1.2±0.7）cm。其中72例患者均有不同程度寒战、发热、上腹部疼痛等症状，且有7例曾有胆管炎、胰腺炎病史，8例无明显临床表现，仅于超声或CT、MRI检查时发现结石并诊断。上述患者中，伴糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病者9例，其余均无重大基础疾病病史。上述80例患者均行腹部超声检查，确诊为胆囊结石同时合并胆总管结石。80例患者随机分为观察组与对照组，每组40例，两组患者在性别、年龄、病程、临床表现、胆总管内径、合并基础疾病等方面均无统计学差异（P>0.05），具可比性。
1.2方法
1.2.1對照组常规开腹手术：本组40例患者于全麻或硬膜外麻醉下行开腹胆囊切除及胆总管切开取石术，术毕置T管引流。术后3-4周行T管造影了解胆总管通畅情况及残余结石情况。若引流管通畅无阻，无残余结石，则拔除T管。
1.2.2观察组给予腹腔镜联合胆道镜进行治疗，使用德国狼牌高清腹腔镜及日本宾德PENTAX FCN-15X型胆道镜，具体方法如下：观察组40例患者均予气管插管全麻，14mmHg人工气腹，四孔法进行手术操作。剑突下3cm右侧1-2cm处剑突下穿刺，其余穿刺孔与常规LC术位置相同。将胆囊管、胆囊动脉进行分离和夹闭，并用电凝钩离断胆囊动脉。为防止胆囊小结石坠入胆总管，暂不切断胆囊管，在近胆总管处使用可吸收夹夹闭，牵引胆总管。在胆囊管与肝总管的交汇处、无血管区纵行切开胆总管前壁约1cm，经剑突下穿刺孔置入胆道镜，取石网篮取石，导尿管冲洗胆总管，再次胆道镜检查，无结石残留即置T管并固定，经T管注入生理盐水，加压观察是否有渗出，常规切除胆囊。术后3-4周T管造影了解胆总管通畅情况及残余结石，若胆总管通畅，无残余结石，则拔除T管。
1.3观察指标对比两组取石成功率、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间及术后胆总管末端狭窄、胆汁漏、肺部感染、切口感染等并发症情况。
1.4统计分析使用SPSS13.0统计学软件进行处理，利用均数±标准差（）表示，均数比较采用t检验，率比较采用χ2检验，以P<0.05具有统计学意义。
2结果
2.1结石取出情况两组患者全部取石成功，术后T管造影检查示均无残余结石；观察组40例患者腹部未出现邻近组织器官损伤，术中无1例患者转开腹手术。
2.2手术情况比较采用上述方法进行治疗的过程中，观察组术中出血量及住院时间均显著短于对照组（P<0.01），术后肛门排气、胃肠功能恢复时间观察组均显著早于对照组（P<0.01），而手术时间则长于对照组（P<0.01），差异均具有统计学意义。详情见表-1.
2.3并发症情况经上述治疗后，观察组手术胆汁漏、切口感染、肺部感染及胆总管末端狭窄等并发症发生率显著低于对照组，两组比较差异显著（P<0.05）。详见表-2.
3讨论
我国成人胆囊结石发生率在7%-10%之间[4]，而在临床可有7%-21%的胆囊结石患者同时合并胆总管结石。胆囊结石时，胆囊管扩张，结石经扩张的胆囊管下降到胆总管，从而形成胆总管结石。关于本病的治疗，常规治疗方法是腹部切开行胆总管探查取石术，该手术曾在很长时期内取得了较为理想的治疗效果，但近年来该手术较大的创伤、较慢的术后恢复以及术后并发症和结石残留率较高等问题逐渐引起了广大患者及临床医生的关注[5]，取代治疗方法的寻找在一定时期内成为热点问题。之后随着腔镜技术的不断提高，传统的开腹手术治疗胆系结石逐渐被腹腔镜下胆总管切开取石术、十二指肠乳头括约肌切开取石术等方法所取代。但十二指肠镜下乳头切开取石术技术含量较高，操作较为严格，且成本高，并发症较严重，故在临床广泛开展较为困难[6]。采用腹腔镜联合胆道镜及常规开腹手术治疗40例胆囊结石合并胆总管结石患者，结果显示，两组患者全部取石成功，术后T管造影检查示均无残余结石，且观察组40例患者无邻近器官损伤，无中途转开腹手术患者；同时比较两组患者术中及术后情况发现，虽然观察组手术时间较对照组略长，但术中出血量及住院时间均显著短于对照组（P<0.01），且术后肛门排气、胃肠功能恢复时间显著早于对照组（P<0.01）；对比两组术后胆汁漏、切口感染、肺部感染、胆总管末端狭窄等并发症发现，观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。但在该手术的具体操作中，为提高手术成功率，应避免胆汁外渗，因此在术中应注意操作技巧，胆总管缝合时应严格对合切口，且将针距控制在2mm以内，避免胆总管表面剥离过度，并尽可能采用“8”字缝合技术；另外因胆总管管壁血供较为丰富，操作中应注意出血的控制，胆总管切开时应尽可能靠近胆囊管。
通过上述研究结果，笔者认为，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，效果肯定、安全可靠、患者恢复迅速且并发症少，是且设备投入并不昂贵，适合基层医院开展。
参考文献
[1]曹新岭，张金辉.腹腔镜内镜联合治疗肝内外胆管结石现状[J].肝胆外科杂志， 2011，17（3）：236-237.
[2]李其焕，王群伟.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石172例临床分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14（2）：99-101.
[3]张庄文，付星，李元健.腹腔镜手术与开腹手术行胆总管切开取石的对比研究[J].中国普通外科杂志，2008，17（2）：116-119.
[4]洪胜龙，刘文玉，麻保玉.胆囊结石的术式选择及其疗效对比研究[J].山西医药杂志，2009，38（3）：201-202.
[5]周宗庆，傅志红，张衍祥，等.腹腔镜联合纤维胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2012，22（6）：506-507.
[6]江文枢，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜与开腹手术治疗胆道结石的对比研究[J].微创医学，2008，3（4）：305-307.