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关键词：五味消毒饮；儿科疾病；化脓性扁桃体炎；急性淋巴结炎；急性鼻窦炎；霰粒肿
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.06.039
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）06-0114-02
徐荣谦主任医师是第五批全国老中医专家学术经验继承师承导师及通州区第一批师承导师，自幼师从其父，独得家传，行医40余年，精通中西医，尤其对中医儿科及杂病诊治颇有造诣。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。兹就跟师后所得，将五味消毒饮用于儿科发热性疾病的体会总结如下。
1 化脓性扁桃体炎
案例1：患儿，男，6岁，2013年3月11日就诊。20 d前，患儿因感冒出现咽痛，喜冷饮，平素喜食肉食，纳减，大便偏干、两日一行，小便黄赤，夜眠欠安。既往有反复呼吸道感染病史2年。查：神清，精神可，面色青黄，鼻腔黏膜发红，无肿胀及分泌物，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿胀，可见散在米粒大小化脓点，余无异常，舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：化脓性扁桃体炎。中医诊断：乳蛾，辨证为邪热入里，毒聚喉核。治以清热解毒、滋阴利咽。拟五味消毒饮合增液汤加减：金银花10 g，野菊花9 g，蒲公英20 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，大黄（后下）6 g，射干6 g，桔梗6 g，生地黄10 g，玄参10 g，麦冬10 g，佛手8 g，香橼8 g，炒谷芽10 g，焦山楂10 g。5剂，水煎服，每日1剂。
2013年3月18日二诊：咽痛明显减轻，双侧扁桃体较前明显缩小，且无化脓点，大便2 d未行。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿胀，无分泌物。舌红，苔白腻，脉弦滑。上方去佛手、香橼、炒谷芽、焦山楂，加金果榄9 g、白茅根10 g、锦灯笼6 g、芦根10 g，继服7剂。
2013年3月27日三诊：患儿自诉轻微咽痛，咽红，双侧扁桃体无肿大，纳可，眠安，大便稍干、每日一行。予中成药蓝芩口服液1支、每日3次善后。
按：本案为外邪侵袭，火热邪毒搏结喉核而致。急则治其标，以清、消法为主，故以五味消毒饮清热解毒；又热病日久化脓，伤津耗液，故合增液汤补阴液，增津液化生之源，以免热灼津伤。此时切不可纯用苦寒泻火之品，因苦能化燥伤阴，服之热反不退。如王冰所言“寒之不寒，是无水也”。佐以桔梗、射干清热利咽，香橼、佛手理气和中，促进脾胃运化功能，炒谷芽化面食之积，焦山楂化肉食之积。5剂而见效，可谓神速也。二诊患儿咽痛减轻，扁桃体明显缩小，此时用药以大量力专润喉养阴生津药物为主，故减香橼、佛手、炒谷芽、焦山楂，加金果榄、锦灯笼清热利咽，白茅根、芦根清热生津。三诊患儿症情明显好转，过用大剂苦寒之药恐伤及患儿脾胃，故改为蓝芩口服液以清热解毒利咽。
随症加减：有风热表证者，加连翘、淡竹叶疏散风热；风寒表证者，加荆芥、防风疏风散寒；脓性分泌物较多可加冬瓜子、芦根排脓滋阴；高热者加石膏、知母以清热泻火。
2 急性淋巴结炎
案例2：患儿，男，16岁，2013年4月21日就诊。1周前因过食煎炸烧烤食物出现咽痛，伴颈部淋巴结肿大，口干、眼干、鼻塞，口中有异味，大便干结不爽、两日一行，食欲旺盛，夜眠欠安。查：精神可，面色青黄，鼻腔黏膜发红，Ⅰ度肿胀，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无分泌物，左颈前淋巴结肿大，可触及1 cm×1 cm肿块、有压痛、无粘连，颌下淋巴结肿大，可触及1 cm×1 cm肿块、有压痛、无粘连。双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音，腹平软，无压痛。舌尖偏红，苔白腻，脉弦滑。血常规示：白细胞8×109/L，中性43.66%，单核细胞0.93×109/L。西医诊断：急性淋巴结炎。中医辨证为邪热入里，毒聚喉核。治以清热解毒、滋阴利咽。拟五味消毒饮加减（免煎颗粒）：金银花10 g，野菊花9 g，蒲公英20 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，牡蛎10 g，川贝母3 g，莪术6 g，夏枯草12 g，玄参9 g，北沙参10 g，桔梗6 g，射干6 g，黄芩10 g。7剂，每日2次冲服。
2013年4月28日二诊：患儿咽痛较前明显减轻，淋巴结较前缩小一半，白天活动后时有汗出，舌红，苔微腻，脉滑。上方减桔梗、射干、黄芩，加浮小麦30 g止汗，炒谷芽10 g、炒稻芽10 g顾护胃气。继服5剂而愈。
按：小儿为纯阳之体，病邪入里极易化热，且多被火（热）之邪所侵袭，感邪途径多为呼吸道如鼻、咽、扁桃体，故疾病也多为咽炎、急性扁桃体炎、化脓性扁桃体炎等实热证。治宜五味消毒饮为主方清热解毒，加牡蛎、川贝母、莪术、夏枯草软坚散结；玄参、桔梗、射干清热利咽；火旺必伤阴，故见口干、眼干、大便干结，加沙参滋阴润燥，取“水生火自灭”之意。
随症加减：有阴虚证者，加玄参、沙参、玉竹、石斛滋阴润燥；口苦者加柴胡、黄芩清肝胆火；淋巴结硬肿较甚，可加夏枯草、莪术、山慈菇、白花蛇舌草清热散结；高热者加白虎汤以清热泻火。
3 急性鼻窦炎
案例3：患儿，女，11岁，2013年4月27日就诊。主因“鼻流黄浊涕3天”。刻下：鼻塞，流黄浊涕、夹杂血丝、量多，伴发热，头痛，以前额及眉棱骨疼痛为主，嗅觉减退，大便偏干、两日一行。X片示：左上颌窦黏膜增厚，窦腔内可见少许积液。查体：精神可，面色泛青，两眉之间及额部有明显压痛，鼻腔黏膜充血，Ⅱ度肿胀，可见两侧鼻腔大量浊涕，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿胀，无分泌物。舌质偏红，苔黄厚腻，脉浮数。西医诊断：急性鼻窦炎。辨证为火毒犯鼻。治以宣通鼻窍、清热解毒。拟五味消毒饮合苍耳子散加减：金银花30 g，野菊花12 g，蒲公英30 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，苍耳子8 g，辛夷8 g，白芷10 g，葛根10 g，藿香10 g，柴胡10 g，黄芩10 g。水煎服，每日1剂。服7剂后，浊涕减少，头痛未发作，大便每日一行，继以五味消毒饮合温胆汤善后。处方：金银花10 g，野菊花10 g，蒲公英20 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，苍耳子8 g，辛夷8 g，竹茹8 g，枳实6 g，茯苓10 g，陈皮10 g，法半夏8 g。继服14剂后随访患儿已无浊涕及头痛。 按：鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴，以鼻流浊涕、鼻塞、嗅觉减退、头痛等为主症。鼻渊有寒、热、虚、实之分，多为肺热内盛，又外感风热毒邪所致，治宜清热解毒、通窍化浊止痛为主。方用五味消毒饮清热解毒；苍耳子散宣通鼻窍；小柴胡汤和解少阳、清泻肝火；因头为诸阳所会，阳明经头痛多在前额部及眉棱等处，故加白芷、葛根引入阳明经，加强疏风清热止痛作用。随症加减：肺经风热者，加牛蒡子、薄荷疏风散热；胆腑郁热者，加温胆汤清热散郁，小柴胡汤清泻肝火；脾胃湿热者，可加苍术、豆蔻、薏苡仁燥湿健脾；鼻塞重者加细辛、白芷以宣通鼻窍。
4 霰粒肿
案例4：患儿，男，5岁，2012年11月22日就诊。主因“双眼反复麦粒肿半年”。时有咳嗽，闻刺激性气味即咳，平素脾气急躁，大便偏干、两日一行，纳可，眠安。查体：神清，精神可，眼睑结膜轻度充血，左眼上睑内1/3处有一硬结，上颌下淋巴结轻度肿大，无粘连压痛，鼻腔黏膜发红，Ⅱ度肿胀，无分泌物，咽红，双侧扁桃体无肿大及分泌物。双肺听诊呼吸音粗，偶闻及痰鸣音。舌红，苔厚腻，脉滑。西医诊断：霰粒肿。辨证为火热内侵，热毒内壅。治以清热解毒、软坚散结。拟五味消毒饮加减（免煎颗粒）：金银花10 g，野菊花9 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，重楼10 g，川贝母6 g，莪术10 g，牡蛎30 g。7剂，每日2次冲服。
2012年12月6日二诊：患儿左眼无硬结，上颌下淋巴结无肿大。守方加柴胡10 g、黄芩9 g、竹茹9 g，以清泻肝火、化痰，继服14剂。随访3月无复发。
按：霰粒肿也叫睑板腺囊肿，是一种儿童常见的眼睑腺体化脓性炎症，多为金黄色葡萄球菌感染。属中医“挑针眼”范畴，多为外感风热毒邪或过食辛辣之品，脾胃湿热，复感热毒，引起气血凝滞不通，聚集壅阻于眼睑而成。《审视瑶函》指出：“凡脾生痰核，乃痰火结滞而成，皮外觉肿如豆，皮内坚实而有形。”方以五味消毒饮中金银花、蒲公英、野菊花清热解毒、消肿排脓；紫花地丁、栀子、重楼加强清热解毒之力；川贝母、莪术、牡蛎清热解毒、软坚散结。随症加减：发热明显者加黄芩、连翘清热解毒；大便秘结者加大黄通腑泻下；口干甚者可加天花粉、石斛清热生津；眼赤（球结膜充血）者加栀子、桑叶清热凉血。
5 小结
五味消毒饮出自《医宗金鉴》，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子组成，具有清热解毒、凉血消肿、化痰散结功效，临床广泛用于儿科多种发热性疾病，具有良好疗效。方中以金银花两清气血热毒为主；紫花地丁、蒲公英、野菊花、紫背天葵子加强清热解毒之功，配合应用，清热解毒之力尤强，并能凉血散结以消肿痛。化脓性扁桃体炎、急性淋巴结炎、急性鼻窦炎、霰粒肿4种病症看似毫无联系，但其病变基础都与热、毒、脓有关。小儿“体禀少阳”，阳气偏亢，感邪之后极易化热化火，导致毒热炽盛，熏灼脏腑孔窍。临床应用表明，五味消毒饮治疗多种小儿发热性疾病效果良好。
（收稿日期：2013-06-07）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.06.039
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）06-0114-02
徐荣谦主任医师是第五批全国老中医专家学术经验继承师承导师及通州区第一批师承导师，自幼师从其父，独得家传，行医40余年，精通中西医，尤其对中医儿科及杂病诊治颇有造诣。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。兹就跟师后所得，将五味消毒饮用于儿科发热性疾病的体会总结如下。
1 化脓性扁桃体炎
案例1：患儿，男，6岁，2013年3月11日就诊。20 d前，患儿因感冒出现咽痛，喜冷饮，平素喜食肉食，纳减，大便偏干、两日一行，小便黄赤，夜眠欠安。既往有反复呼吸道感染病史2年。查：神清，精神可，面色青黄，鼻腔黏膜发红，无肿胀及分泌物，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿胀，可见散在米粒大小化脓点，余无异常，舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：化脓性扁桃体炎。中医诊断：乳蛾，辨证为邪热入里，毒聚喉核。治以清热解毒、滋阴利咽。拟五味消毒饮合增液汤加减：金银花10 g，野菊花9 g，蒲公英20 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，大黄（后下）6 g，射干6 g，桔梗6 g，生地黄10 g，玄参10 g，麦冬10 g，佛手8 g，香橼8 g，炒谷芽10 g，焦山楂10 g。5剂，水煎服，每日1剂。
2013年3月18日二诊：咽痛明显减轻，双侧扁桃体较前明显缩小，且无化脓点，大便2 d未行。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿胀，无分泌物。舌红，苔白腻，脉弦滑。上方去佛手、香橼、炒谷芽、焦山楂，加金果榄9 g、白茅根10 g、锦灯笼6 g、芦根10 g，继服7剂。
2013年3月27日三诊：患儿自诉轻微咽痛，咽红，双侧扁桃体无肿大，纳可，眠安，大便稍干、每日一行。予中成药蓝芩口服液1支、每日3次善后。
按：本案为外邪侵袭，火热邪毒搏结喉核而致。急则治其标，以清、消法为主，故以五味消毒饮清热解毒；又热病日久化脓，伤津耗液，故合增液汤补阴液，增津液化生之源，以免热灼津伤。此时切不可纯用苦寒泻火之品，因苦能化燥伤阴，服之热反不退。如王冰所言“寒之不寒，是无水也”。佐以桔梗、射干清热利咽，香橼、佛手理气和中，促进脾胃运化功能，炒谷芽化面食之积，焦山楂化肉食之积。5剂而见效，可谓神速也。二诊患儿咽痛减轻，扁桃体明显缩小，此时用药以大量力专润喉养阴生津药物为主，故减香橼、佛手、炒谷芽、焦山楂，加金果榄、锦灯笼清热利咽，白茅根、芦根清热生津。三诊患儿症情明显好转，过用大剂苦寒之药恐伤及患儿脾胃，故改为蓝芩口服液以清热解毒利咽。
随症加减：有风热表证者，加连翘、淡竹叶疏散风热；风寒表证者，加荆芥、防风疏风散寒；脓性分泌物较多可加冬瓜子、芦根排脓滋阴；高热者加石膏、知母以清热泻火。
2 急性淋巴结炎
案例2：患儿，男，16岁，2013年4月21日就诊。1周前因过食煎炸烧烤食物出现咽痛，伴颈部淋巴结肿大，口干、眼干、鼻塞，口中有异味，大便干结不爽、两日一行，食欲旺盛，夜眠欠安。查：精神可，面色青黄，鼻腔黏膜发红，Ⅰ度肿胀，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无分泌物，左颈前淋巴结肿大，可触及1 cm×1 cm肿块、有压痛、无粘连，颌下淋巴结肿大，可触及1 cm×1 cm肿块、有压痛、无粘连。双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音，腹平软，无压痛。舌尖偏红，苔白腻，脉弦滑。血常规示：白细胞8×109/L，中性43.66%，单核细胞0.93×109/L。西医诊断：急性淋巴结炎。中医辨证为邪热入里，毒聚喉核。治以清热解毒、滋阴利咽。拟五味消毒饮加减（免煎颗粒）：金银花10 g，野菊花9 g，蒲公英20 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，牡蛎10 g，川贝母3 g，莪术6 g，夏枯草12 g，玄参9 g，北沙参10 g，桔梗6 g，射干6 g，黄芩10 g。7剂，每日2次冲服。
2013年4月28日二诊：患儿咽痛较前明显减轻，淋巴结较前缩小一半，白天活动后时有汗出，舌红，苔微腻，脉滑。上方减桔梗、射干、黄芩，加浮小麦30 g止汗，炒谷芽10 g、炒稻芽10 g顾护胃气。继服5剂而愈。
按：小儿为纯阳之体，病邪入里极易化热，且多被火（热）之邪所侵袭，感邪途径多为呼吸道如鼻、咽、扁桃体，故疾病也多为咽炎、急性扁桃体炎、化脓性扁桃体炎等实热证。治宜五味消毒饮为主方清热解毒，加牡蛎、川贝母、莪术、夏枯草软坚散结；玄参、桔梗、射干清热利咽；火旺必伤阴，故见口干、眼干、大便干结，加沙参滋阴润燥，取“水生火自灭”之意。
随症加减：有阴虚证者，加玄参、沙参、玉竹、石斛滋阴润燥；口苦者加柴胡、黄芩清肝胆火；淋巴结硬肿较甚，可加夏枯草、莪术、山慈菇、白花蛇舌草清热散结；高热者加白虎汤以清热泻火。
3 急性鼻窦炎
案例3：患儿，女，11岁，2013年4月27日就诊。主因“鼻流黄浊涕3天”。刻下：鼻塞，流黄浊涕、夹杂血丝、量多，伴发热，头痛，以前额及眉棱骨疼痛为主，嗅觉减退，大便偏干、两日一行。X片示：左上颌窦黏膜增厚，窦腔内可见少许积液。查体：精神可，面色泛青，两眉之间及额部有明显压痛，鼻腔黏膜充血，Ⅱ度肿胀，可见两侧鼻腔大量浊涕，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿胀，无分泌物。舌质偏红，苔黄厚腻，脉浮数。西医诊断：急性鼻窦炎。辨证为火毒犯鼻。治以宣通鼻窍、清热解毒。拟五味消毒饮合苍耳子散加减：金银花30 g，野菊花12 g，蒲公英30 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，苍耳子8 g，辛夷8 g，白芷10 g，葛根10 g，藿香10 g，柴胡10 g，黄芩10 g。水煎服，每日1剂。服7剂后，浊涕减少，头痛未发作，大便每日一行，继以五味消毒饮合温胆汤善后。处方：金银花10 g，野菊花10 g，蒲公英20 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，苍耳子8 g，辛夷8 g，竹茹8 g，枳实6 g，茯苓10 g，陈皮10 g，法半夏8 g。继服14剂后随访患儿已无浊涕及头痛。 按：鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴，以鼻流浊涕、鼻塞、嗅觉减退、头痛等为主症。鼻渊有寒、热、虚、实之分，多为肺热内盛，又外感风热毒邪所致，治宜清热解毒、通窍化浊止痛为主。方用五味消毒饮清热解毒；苍耳子散宣通鼻窍；小柴胡汤和解少阳、清泻肝火；因头为诸阳所会，阳明经头痛多在前额部及眉棱等处，故加白芷、葛根引入阳明经，加强疏风清热止痛作用。随症加减：肺经风热者，加牛蒡子、薄荷疏风散热；胆腑郁热者，加温胆汤清热散郁，小柴胡汤清泻肝火；脾胃湿热者，可加苍术、豆蔻、薏苡仁燥湿健脾；鼻塞重者加细辛、白芷以宣通鼻窍。
4 霰粒肿
案例4：患儿，男，5岁，2012年11月22日就诊。主因“双眼反复麦粒肿半年”。时有咳嗽，闻刺激性气味即咳，平素脾气急躁，大便偏干、两日一行，纳可，眠安。查体：神清，精神可，眼睑结膜轻度充血，左眼上睑内1/3处有一硬结，上颌下淋巴结轻度肿大，无粘连压痛，鼻腔黏膜发红，Ⅱ度肿胀，无分泌物，咽红，双侧扁桃体无肿大及分泌物。双肺听诊呼吸音粗，偶闻及痰鸣音。舌红，苔厚腻，脉滑。西医诊断：霰粒肿。辨证为火热内侵，热毒内壅。治以清热解毒、软坚散结。拟五味消毒饮加减（免煎颗粒）：金银花10 g，野菊花9 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，炒栀子10 g，重楼10 g，川贝母6 g，莪术10 g，牡蛎30 g。7剂，每日2次冲服。
2012年12月6日二诊：患儿左眼无硬结，上颌下淋巴结无肿大。守方加柴胡10 g、黄芩9 g、竹茹9 g，以清泻肝火、化痰，继服14剂。随访3月无复发。
按：霰粒肿也叫睑板腺囊肿，是一种儿童常见的眼睑腺体化脓性炎症，多为金黄色葡萄球菌感染。属中医“挑针眼”范畴，多为外感风热毒邪或过食辛辣之品，脾胃湿热，复感热毒，引起气血凝滞不通，聚集壅阻于眼睑而成。《审视瑶函》指出：“凡脾生痰核，乃痰火结滞而成，皮外觉肿如豆，皮内坚实而有形。”方以五味消毒饮中金银花、蒲公英、野菊花清热解毒、消肿排脓；紫花地丁、栀子、重楼加强清热解毒之力；川贝母、莪术、牡蛎清热解毒、软坚散结。随症加减：发热明显者加黄芩、连翘清热解毒；大便秘结者加大黄通腑泻下；口干甚者可加天花粉、石斛清热生津；眼赤（球结膜充血）者加栀子、桑叶清热凉血。
5 小结
五味消毒饮出自《医宗金鉴》，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子组成，具有清热解毒、凉血消肿、化痰散结功效，临床广泛用于儿科多种发热性疾病，具有良好疗效。方中以金银花两清气血热毒为主；紫花地丁、蒲公英、野菊花、紫背天葵子加强清热解毒之功，配合应用，清热解毒之力尤强，并能凉血散结以消肿痛。化脓性扁桃体炎、急性淋巴结炎、急性鼻窦炎、霰粒肿4种病症看似毫无联系，但其病变基础都与热、毒、脓有关。小儿“体禀少阳”，阳气偏亢，感邪之后极易化热化火，导致毒热炽盛，熏灼脏腑孔窍。临床应用表明，五味消毒饮治疗多种小儿发热性疾病效果良好。
（收稿日期：2013-06-07）