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【摘要】目的：通过回顾性分析胎盘早期剥离的临床表现，重视非典型临床表现，提高胎盘胎盘早剥早期诊断，减少漏诊与误诊，改善妊娠结局。方法：对我院2009年1月至2010年12月68例胎盘早剥住院病人病例资料、临床表现及妊娠结局进行分析。结果：典型临床表现10例，非典型临床表现58例，其中胎死宫内者来院6例，1例误诊为先兆早产导致胎死宫内，围产儿死亡6例，新生儿死亡0例。无孕产妇死亡。 结论:胎盘早剥是妊娠期严重并发症，严重威胁母婴生命，胎盘早剥的早期诊断更应注重不典型的临床表现。
【关键词】胎盘早剥;临床表现;早期诊断;妊娠结局
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0187-01
Clinical analysis of 68 atypical cases of placental abruption
Zhang Liyuan Li Zhi Qian Nianfeng
【Abstract】Objective:Through analyzing the clinical manifestations of placental abruption retrospectively, to think highly of the atypical clinical manifestations, in order to improve pregnancy outcomes. Methods:We reviewed all cases of placental abruption from Jan.2009 to Oct 2010. Results:There were 10 typical cases and 58 atypical cases. Six fetus died inside the uterus, among which one case was misdiagnosed with threatened premature labor. No death of newborn baby and gravida. Conclusion:Placental abruption is a severe complication of pregnancy. It threantens the lives of mother and infant. The atipical clinical manifenstations should be payed more attention in its early diagnosis.
【Key words】Placental abruption; Clinical manifestation; Early diagnosis; Pregnancy outcome
1 资料和方法
1.1 一般资料:对我院2009年1月至2010年12月收治胎盘早剥患者68例，年龄22-42岁，平均年龄30.1±2.8岁，孕周25周-40+6周，孕周<28周3例,28～37周35例,其中2例双胎,37～40周25例,40～42周5例，平均孕周 35.52±3.14周。
1.2 临床表现:胎盘早剥临床表现有腹痛、阴道出血、血性羊水胎心监护等，具备以上3种或3种以上称为典型临床表现，我院病历资料中典型临床表现10例，非典型临床表现58例,见表1。
表1 68例胎盘早剥临床表现
（同一病人可有上诉多种临床表现）
1.3 处理方法：其中重度胎盘早剥6例，轻中度胎盘早剥62例，分娩方式：57例以剖宫产终止妊娠：（4例入院时诊断先兆早产予保胎促胎肺成熟治疗，在治疗过程中因胎心监护异常诊断胎儿窘迫剖宫产终止妊娠；1例入院时诊断胎盘早剥因病情平稳，孕周小，予促胎肺成熟后终止妊娠；7例因产兆入院，产程中因胎心监护异常可疑胎盘早剥行剖宫产，术中检查胎盘明确诊断胎盘早剥，4例因胎心监护异常诊断胎儿窘迫收入院，急诊手术，术中诊断胎盘早剥。）11例在严密监护下经阴道分娩。子宫卒中7例，弥漫性血管内凝血4例、失血性休克2例，经子宫按摩、双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔填纱等处理后子宫收缩均保留子宫。
2 讨论
（1）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。它是晚期妊娠严重的并发症之一。由于其起病急、发展快，处理不当可威胁母儿生命。国内报道发生率0.46%-2.1%，围产儿死亡率200‰-350‰，是无胎盘早剥的15倍，国外报道发生率约1%，围产儿死亡率约150‰［1］。
（2）胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依据胎盘附着部位，剥离的程度及部位。典型的胎盘早剥诊断并不困难，但临床漏诊者者多为不典型病例，妨碍其早期诊断。10年间发生胎盘早剥382例，其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的213例，漏诊率55.76%。〖2〗。胎盘早剥的典型症状为持续腹痛及阴道出血，但部分非典型病例仅表现有腹痛而无出血或仅有出血而无明显腹痛，主要表现为阴道流血和血性羊水，少数病例无症状。例如外出血可以量较多，然而胎盘剥脱可能没有如此之大，因而不至于直接危及胎儿，极少数情况下，可出现未发生外出血，而胎盘已完全剥脱，直接导致胎儿死亡〖3〗。重型患者出现典型临床症状诊断较容易，非典型胎盘早剥诊断较困难，临床上易误诊为先兆早产、足月临产、胎儿宫内窘迫、前置胎盘等，有些在产后检查胎盘后方作出诊断。据统计有22%的胎盘早剥病例被诊断为特发性早产，直到发生胎死宫内或胎儿窘迫。其他的发现包括严重的出血、背痛、子宫压痛、子宫收缩过频或持续的子宫张力过高〖3〗。对于无原因的早产,当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有胎心率和胎心监护改变,特别是基线变异差时,应考虑到胎盘早剥的可能。异常腹痛及阴道流血，不明原因胎心率变化伴临产先兆，或血性羊水均应考虑胎盘早剥可能。产程中宫缩过强过频而出现胎儿及窘迫，均应警惕胎盘早剥的发生。超声是诊断胎盘早剥的重要辅助检查手段，但临床上早期隐性剥离和重度显性剥离超声能诊断，超声检查阴性不能除外胎盘早剥。因此临床表现不典型者,若超声发现早剥或不能肯定时,不可盲目除外胎盘早剥的可能性,应从病史、临床表现及体征考虑,进行综合分析,及早诊断作出相应处理，避免误诊。
（3）处理:一旦诊断,尽快终止妊娠,轻型患者，全身情况良好，病情较稳定，出血不多，宫口已大，估计能在短时间内分娩者，可经阴道分娩,,同时做好术前准备,一旦发现病情加重或胎兒窘迫,立即行剖宫产结束分娩。剖宫产适用于重型胎盘早剥，估计不能在短时期内分娩者；轻型患者出现胎儿窘迫者；病情加重，危及孕妇生命时，无论胎儿存活与否，均应立即剖宫产。术前检查凝血功能，备足新鲜血、血浆、血小板等。术中取出胎儿与胎盘后,立即双手按压子宫前后壁，缩宫素20u静脉推注，再以20u宫体注射，同时可直肠或舌下应用米索前列醇各200μg。子宫卒中发生率与早剥发生时间长短不成正比,但与病情轻重有关,早剥面积越大,越近中央,宫腔积血越多,子宫卒中发生率越高。对后壁胎盘,因早剥确诊时间长,故卒中机会高于前壁。卒中面积越大,子宫收缩越差,出血量越多。但子宫卒中并不是子宫切除的指征,当发生子宫卒中时,立即用热盐水纱垫温热敷子宫,同时应用宫缩剂〖5〗。止血的同时并给予输新鲜血、冻干血浆等处理,若子宫由暗紫逐渐变淡、变浅,子宫出现皱褶,则是子宫收缩、卒中好转的表现,可保留子宫。特别是对于初产妇,年轻未生育者,切除子宫将会对其生理、心理造成巨大创伤,应尽量给予保留。只有经各种保守治疗无效,子宫不收缩,软瘫呈袋状,表面无皱褶、大出血危及患者生命时才行子宫切除术。因此,对于胎盘早剥患者应尽早做出诊断,果断处理,尽量减少子宫卒中的发生。母儿预后及预防胎盘早剥对母婴预后影响极大,剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧,新生儿窒息率、早产率明显升高,围产儿死亡率约为25%,15倍于无胎盘早剥者〖4〗。期待治疗通常适用于孕37周以前的轻度胎盘早剥。阴道出血少，腹痛轻且局限，病人血流动力学稳定。选择保守治疗，必须严密监护胎儿情况。如再度出血，胎儿健康参数满意，可在孕37-38周引产，如阴道出血量少，且自行停止，没有急性或慢性胎儿并发症，则没有必要引产。但考虑一些潜在的危险可能影响胎盘的完整性和胎盘功能或分娩可能更有利时，提倡引产终止妊娠〖4〗。
参考文献
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学.人民卫生出版社，2005；87-90
[2] 范玲,黄醒华.胎盘早剥漏诊原因分析.中华围产医学杂志，199，2（2）：86
[3] 威廉姆斯.产科学（第21版）.段涛,丰有吉主译.山东科学技术出版社,2006.1：548-556
[4] 高危妊娠/段涛,杨慧霞等主译.-北京：人民卫生出版社，2008.4：1127-1129.原著D.K.James,P.J.Steer,C.P.Weiner，B.Gonik.
[5] 乔福元.胎盘早期剥离并发症的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志,2001,17（2）:74
【关键词】胎盘早剥;临床表现;早期诊断;妊娠结局
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0187-01
Clinical analysis of 68 atypical cases of placental abruption
Zhang Liyuan Li Zhi Qian Nianfeng
【Abstract】Objective:Through analyzing the clinical manifestations of placental abruption retrospectively, to think highly of the atypical clinical manifestations, in order to improve pregnancy outcomes. Methods:We reviewed all cases of placental abruption from Jan.2009 to Oct 2010. Results:There were 10 typical cases and 58 atypical cases. Six fetus died inside the uterus, among which one case was misdiagnosed with threatened premature labor. No death of newborn baby and gravida. Conclusion:Placental abruption is a severe complication of pregnancy. It threantens the lives of mother and infant. The atipical clinical manifenstations should be payed more attention in its early diagnosis.
【Key words】Placental abruption; Clinical manifestation; Early diagnosis; Pregnancy outcome
1 资料和方法
1.1 一般资料:对我院2009年1月至2010年12月收治胎盘早剥患者68例，年龄22-42岁，平均年龄30.1±2.8岁，孕周25周-40+6周，孕周<28周3例,28～37周35例,其中2例双胎,37～40周25例,40～42周5例，平均孕周 35.52±3.14周。
1.2 临床表现:胎盘早剥临床表现有腹痛、阴道出血、血性羊水胎心监护等，具备以上3种或3种以上称为典型临床表现，我院病历资料中典型临床表现10例，非典型临床表现58例,见表1。
表1 68例胎盘早剥临床表现
（同一病人可有上诉多种临床表现）
1.3 处理方法：其中重度胎盘早剥6例，轻中度胎盘早剥62例，分娩方式：57例以剖宫产终止妊娠：（4例入院时诊断先兆早产予保胎促胎肺成熟治疗，在治疗过程中因胎心监护异常诊断胎儿窘迫剖宫产终止妊娠；1例入院时诊断胎盘早剥因病情平稳，孕周小，予促胎肺成熟后终止妊娠；7例因产兆入院，产程中因胎心监护异常可疑胎盘早剥行剖宫产，术中检查胎盘明确诊断胎盘早剥，4例因胎心监护异常诊断胎儿窘迫收入院，急诊手术，术中诊断胎盘早剥。）11例在严密监护下经阴道分娩。子宫卒中7例，弥漫性血管内凝血4例、失血性休克2例，经子宫按摩、双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔填纱等处理后子宫收缩均保留子宫。
2 讨论
（1）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。它是晚期妊娠严重的并发症之一。由于其起病急、发展快，处理不当可威胁母儿生命。国内报道发生率0.46%-2.1%，围产儿死亡率200‰-350‰，是无胎盘早剥的15倍，国外报道发生率约1%，围产儿死亡率约150‰［1］。
（2）胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依据胎盘附着部位，剥离的程度及部位。典型的胎盘早剥诊断并不困难，但临床漏诊者者多为不典型病例，妨碍其早期诊断。10年间发生胎盘早剥382例，其中产前未能诊断而于产后检查胎盘证实为早剥的213例，漏诊率55.76%。〖2〗。胎盘早剥的典型症状为持续腹痛及阴道出血，但部分非典型病例仅表现有腹痛而无出血或仅有出血而无明显腹痛，主要表现为阴道流血和血性羊水，少数病例无症状。例如外出血可以量较多，然而胎盘剥脱可能没有如此之大，因而不至于直接危及胎儿，极少数情况下，可出现未发生外出血，而胎盘已完全剥脱，直接导致胎儿死亡〖3〗。重型患者出现典型临床症状诊断较容易，非典型胎盘早剥诊断较困难，临床上易误诊为先兆早产、足月临产、胎儿宫内窘迫、前置胎盘等，有些在产后检查胎盘后方作出诊断。据统计有22%的胎盘早剥病例被诊断为特发性早产，直到发生胎死宫内或胎儿窘迫。其他的发现包括严重的出血、背痛、子宫压痛、子宫收缩过频或持续的子宫张力过高〖3〗。对于无原因的早产,当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有胎心率和胎心监护改变,特别是基线变异差时,应考虑到胎盘早剥的可能。异常腹痛及阴道流血，不明原因胎心率变化伴临产先兆，或血性羊水均应考虑胎盘早剥可能。产程中宫缩过强过频而出现胎儿及窘迫，均应警惕胎盘早剥的发生。超声是诊断胎盘早剥的重要辅助检查手段，但临床上早期隐性剥离和重度显性剥离超声能诊断，超声检查阴性不能除外胎盘早剥。因此临床表现不典型者,若超声发现早剥或不能肯定时,不可盲目除外胎盘早剥的可能性,应从病史、临床表现及体征考虑,进行综合分析,及早诊断作出相应处理，避免误诊。
（3）处理:一旦诊断,尽快终止妊娠,轻型患者，全身情况良好，病情较稳定，出血不多，宫口已大，估计能在短时间内分娩者，可经阴道分娩,,同时做好术前准备,一旦发现病情加重或胎兒窘迫,立即行剖宫产结束分娩。剖宫产适用于重型胎盘早剥，估计不能在短时期内分娩者；轻型患者出现胎儿窘迫者；病情加重，危及孕妇生命时，无论胎儿存活与否，均应立即剖宫产。术前检查凝血功能，备足新鲜血、血浆、血小板等。术中取出胎儿与胎盘后,立即双手按压子宫前后壁，缩宫素20u静脉推注，再以20u宫体注射，同时可直肠或舌下应用米索前列醇各200μg。子宫卒中发生率与早剥发生时间长短不成正比,但与病情轻重有关,早剥面积越大,越近中央,宫腔积血越多,子宫卒中发生率越高。对后壁胎盘,因早剥确诊时间长,故卒中机会高于前壁。卒中面积越大,子宫收缩越差,出血量越多。但子宫卒中并不是子宫切除的指征,当发生子宫卒中时,立即用热盐水纱垫温热敷子宫,同时应用宫缩剂〖5〗。止血的同时并给予输新鲜血、冻干血浆等处理,若子宫由暗紫逐渐变淡、变浅,子宫出现皱褶,则是子宫收缩、卒中好转的表现,可保留子宫。特别是对于初产妇,年轻未生育者,切除子宫将会对其生理、心理造成巨大创伤,应尽量给予保留。只有经各种保守治疗无效,子宫不收缩,软瘫呈袋状,表面无皱褶、大出血危及患者生命时才行子宫切除术。因此,对于胎盘早剥患者应尽早做出诊断,果断处理,尽量减少子宫卒中的发生。母儿预后及预防胎盘早剥对母婴预后影响极大,剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧,新生儿窒息率、早产率明显升高,围产儿死亡率约为25%,15倍于无胎盘早剥者〖4〗。期待治疗通常适用于孕37周以前的轻度胎盘早剥。阴道出血少，腹痛轻且局限，病人血流动力学稳定。选择保守治疗，必须严密监护胎儿情况。如再度出血，胎儿健康参数满意，可在孕37-38周引产，如阴道出血量少，且自行停止，没有急性或慢性胎儿并发症，则没有必要引产。但考虑一些潜在的危险可能影响胎盘的完整性和胎盘功能或分娩可能更有利时，提倡引产终止妊娠〖4〗。
参考文献
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学.人民卫生出版社，2005；87-90
[2] 范玲,黄醒华.胎盘早剥漏诊原因分析.中华围产医学杂志，199，2（2）：86
[3] 威廉姆斯.产科学（第21版）.段涛,丰有吉主译.山东科学技术出版社,2006.1：548-556
[4] 高危妊娠/段涛,杨慧霞等主译.-北京：人民卫生出版社，2008.4：1127-1129.原著D.K.James,P.J.Steer,C.P.Weiner，B.Gonik.
[5] 乔福元.胎盘早期剥离并发症的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志,2001,17（2）:74