论文部分内容阅读
【摘要】 目的 总结彩超定位下颈内静脉长期导管置管的经验和体会。方法 对68例彩超定位下颈内静脉长期导管置管患者资料进行回顾性分析。结果 导管使用时间平均为（18±10）月。置管过程中无误穿动脉发生，渗血和血肿并发症的发生率分别为3.80%和1.96%）。导管使用过程中的并发症主要有相关感染和和导管流量不足，发生率分别为8.60%和7.22%。结论 彩超定位下带涤纶套颈内静脉血透长期导管置管穿刺较为安全，并发症发生少，值得临床推广使用，但应熟练掌握操作技术， 积极预防和正确处理各种并发症也非常重要。
【关键词】彩超；颈内静脉；导管；血液透析
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0284-02
进行血液透析的先决条件是具有良好的血管通路，目前最常用方法是建立动静脉内瘘。但对于部分外周血管耗竭的血透患者，永久性中心静脉留置导管已成为维持血透患者首选的血管通路之一。2011年1月-2014年8月我科对透析治疗患者采取彩超定位后行颈内静脉长期导管置入共68例，全部置管成功，现将经验和体会报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
68例患者均为慢性肾衰竭长期维持性血液透析患者， 男性38例， 女性30例， 年龄20-88岁，平均年龄56.7±12.9岁，其中右颈内静脉置管66例， 左颈内静脉置管2例。
1.2 方法
1.2.1 导管留置方法 采用美国产Quinton带涤纶套双腔导管，型号为14.5Fr×36cm， 术前行常规彩超检查， 了解双侧血管情况， 标记选中的颈内静脉走形及方向、深度， 并标记皮下隧道及导管进出口的体表位置。手术在局麻下进行， 常规消毒铺巾，采用撕脱型扩张器， 经颈内静脉应用seldinger技术行导管置入法， 颈内静脉进针方向以彩超定位为准， 皮下隧道长约10-15cm， 涤纶套距导管皮肤出口处约2 cm， 出口位于锁骨外1/3 处上方， 导管尖端体表定位于第2-3肋水平， 颈内静脉进管处缝合2针，1周后拆线， 导管出口处用碘伏纱布覆盖绷带固定导管术后胸透确定导管尖端位置。
1.2.2 导管使用方法 常规消毒导管的动静脉接头， 铺无菌巾， 去除肝素帽， 首先抽出保留管内肝素和部分残余液， 注入首剂肝素量， 接上透析管路， 进行常规透析。透析结束后带无菌手套， 铺无菌巾， 动静脉导管内分别先注入生理盐水再用肝素封管， 肝素帽封口， 无菌纱布包裹， 另导管出口处碘伏消毒， 无菌敷料包扎。
1.3 统计学方法
采用SPSS14.0统计软件进行统计学分析，数据以（x±s）表示， 采用t检验。
2 结果
68例彩超定位下带涤纶套颈内静脉血透长期导管全部置管成功。66例右颈内静脉导管， 2例左颈内静脉导管。导管使用时间为4-62个月平均为（18±10）月。置管过程中无误穿动脉发生，无气胸、心律失常等严重并发症。渗血和血肿并发症的发生率分别为3.80%和1.96%，采用压迫止血或缝合止血。导管使用过程中的并发症主要有相关感染和和导管流量不足，发生率分别为8.60%和7.22%。
3 讨论
经皮下隧道带涤纶环的中心静脉留置导管具有无成熟期、无需动静脉穿刺、感染机会较临时性导管低等优点，因此已成为长期血管通路的极好的补充形式[1]。而且其组织相容性好、质地柔软， 动静脉开口均在顶端， 且相距2cm，且动脉端还有2个侧孔开口， 有利于保持充足的血流量， 同时涤纶环可有效预防导管脱出及感染。目前临床上多采用经皮盲穿的方法放置导管至颈内静脉。盲穿法是根据一般解剖定位进行穿刺的，但是由于个体血管变异较大，进行盲穿操作可能导致误穿动脉等严重并发症，且盲穿法的一次成功率偏低，经常需要重复穿刺[2]。超声引导下颈内静脉穿刺置入双腔涤纶导管操作直观、准确、快速、方便[3]。通过高频超声探头检查容易分辨动静脉血流信号、检测静脉血流速度，引导穿刺针的方向、留置管置入是否有折曲。在本研究中，所有68例患者均一次性穿刺成功，且操作时间和并发症的发生率都较文献报道的盲穿法要低[4-5]。我们总结经验体会如下。
3.1置管部位首选右颈内静脉
颈内静脉位置表浅易于穿刺和压迫止血， 血流量丰富，感染及深静脉血栓形成的发生率相对较低。在美国有27%的血液透析患者采用中心静脉置管作为长期的血管通路。进针点以中路偏下为佳，皮下隧道成弧形使之与颈内静脉交角尽量大些，这样可以防止导管扭曲，保证有充足的血流量。理想的导管置入深度为近右心房上部。对于肥胖患者，可以使皮下隧道穿越锁骨；对于消瘦患者，可以把皮下隧道开口置于锁骨上，这样可以减少导管与锁骨的摩擦，延长导管的使用时间。术后常规行胸部正侧位X 线检查，了解导管得位置及有无血胸、气胸等并发症。
3.2术中注意要点
（1）彩超探头放置皮肤上的力度要适宜，否则将使颈内静脉管腔变细， 甚至闭塞造成穿刺困难。（2）皮下隧道弧度要大， 弧度太小易导致导管成角（3）对于一般情况差， 凝血机制不好的患者以及反复多次操作的患者， 置管后应采用无肝素透析。
3.3 导管使用并发症防治
在本研究中，导管使用过程中的并发症主要有相关感染和和导管流量不足，发生率分别为8.60%和7.22%。感染是留置导管最常见的并发症， 若导管周围皮肤感染应每日换药， 外涂百多邦软膏， 联合静脉抗炎1周。导管相关感染表现为血液透析中开始畏寒、寒战、发热， 数小时后症状消失或减轻；再次透析时再次出现上述症状， 排除明确过敏反应， 应考虑导管感染。应用庆大霉素8万U和尿激酶2万U封管，并根据药敏静脉使用抗生素2 周。导管流量不足亦很常见， 长期使用过程中， 当导管出现单向阻塞时应考虑纤维外鞘形成， 导管内血栓形成和/或纤维蛋白鞘形成（包括导管内鞘和导管外鞘）造成血流量不足， 可予以尿激酶5-10 万U加生理盐水3 -5ml注入导管内， 并保留20-30min， 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块， 无效可重复2-3次。
总之，对于不能实施动静脉内瘘的患者， 带涤纶套的永久导管为长期维持性血液透析患者提供了一条新的生命线，右颈内静脉为永久导管可作为首选血管通路。彩超定位下颈内静脉置管， 并发症较少，可提高置管成功率， 值得临床推广使用。
参考文献：
[1]李保春，陈玉，郭志勇，等。经皮下隧道深静脉留置带涤纶环套导管建立长期血液透析通路[J]. 中国血液净化. 2005（05）：36-38.
[2]苏白海，付平. 充分认识和面对建立永久性血管通路所面临的挑战[J]. 中国血液净化. 2009（07）：69-70.
[3]B型超声定位在颈内静脉置管中的应用（附286例报道）[J]. 中国普外基础与临床杂志. 2010（05）：133-134.
[4]许大云. 中心静脉导管置管后并发症防治与护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报. 2010（20）：45-47.
[5]孟曙芳，戚均超，毛小勇，等. 587例中心静脉导管相关感染的调查分析[J]. 中华医院感染学杂志. 2010（19）：126-128.
【关键词】彩超；颈内静脉；导管；血液透析
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0284-02
进行血液透析的先决条件是具有良好的血管通路，目前最常用方法是建立动静脉内瘘。但对于部分外周血管耗竭的血透患者，永久性中心静脉留置导管已成为维持血透患者首选的血管通路之一。2011年1月-2014年8月我科对透析治疗患者采取彩超定位后行颈内静脉长期导管置入共68例，全部置管成功，现将经验和体会报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
68例患者均为慢性肾衰竭长期维持性血液透析患者， 男性38例， 女性30例， 年龄20-88岁，平均年龄56.7±12.9岁，其中右颈内静脉置管66例， 左颈内静脉置管2例。
1.2 方法
1.2.1 导管留置方法 采用美国产Quinton带涤纶套双腔导管，型号为14.5Fr×36cm， 术前行常规彩超检查， 了解双侧血管情况， 标记选中的颈内静脉走形及方向、深度， 并标记皮下隧道及导管进出口的体表位置。手术在局麻下进行， 常规消毒铺巾，采用撕脱型扩张器， 经颈内静脉应用seldinger技术行导管置入法， 颈内静脉进针方向以彩超定位为准， 皮下隧道长约10-15cm， 涤纶套距导管皮肤出口处约2 cm， 出口位于锁骨外1/3 处上方， 导管尖端体表定位于第2-3肋水平， 颈内静脉进管处缝合2针，1周后拆线， 导管出口处用碘伏纱布覆盖绷带固定导管术后胸透确定导管尖端位置。
1.2.2 导管使用方法 常规消毒导管的动静脉接头， 铺无菌巾， 去除肝素帽， 首先抽出保留管内肝素和部分残余液， 注入首剂肝素量， 接上透析管路， 进行常规透析。透析结束后带无菌手套， 铺无菌巾， 动静脉导管内分别先注入生理盐水再用肝素封管， 肝素帽封口， 无菌纱布包裹， 另导管出口处碘伏消毒， 无菌敷料包扎。
1.3 统计学方法
采用SPSS14.0统计软件进行统计学分析，数据以（x±s）表示， 采用t检验。
2 结果
68例彩超定位下带涤纶套颈内静脉血透长期导管全部置管成功。66例右颈内静脉导管， 2例左颈内静脉导管。导管使用时间为4-62个月平均为（18±10）月。置管过程中无误穿动脉发生，无气胸、心律失常等严重并发症。渗血和血肿并发症的发生率分别为3.80%和1.96%，采用压迫止血或缝合止血。导管使用过程中的并发症主要有相关感染和和导管流量不足，发生率分别为8.60%和7.22%。
3 讨论
经皮下隧道带涤纶环的中心静脉留置导管具有无成熟期、无需动静脉穿刺、感染机会较临时性导管低等优点，因此已成为长期血管通路的极好的补充形式[1]。而且其组织相容性好、质地柔软， 动静脉开口均在顶端， 且相距2cm，且动脉端还有2个侧孔开口， 有利于保持充足的血流量， 同时涤纶环可有效预防导管脱出及感染。目前临床上多采用经皮盲穿的方法放置导管至颈内静脉。盲穿法是根据一般解剖定位进行穿刺的，但是由于个体血管变异较大，进行盲穿操作可能导致误穿动脉等严重并发症，且盲穿法的一次成功率偏低，经常需要重复穿刺[2]。超声引导下颈内静脉穿刺置入双腔涤纶导管操作直观、准确、快速、方便[3]。通过高频超声探头检查容易分辨动静脉血流信号、检测静脉血流速度，引导穿刺针的方向、留置管置入是否有折曲。在本研究中，所有68例患者均一次性穿刺成功，且操作时间和并发症的发生率都较文献报道的盲穿法要低[4-5]。我们总结经验体会如下。
3.1置管部位首选右颈内静脉
颈内静脉位置表浅易于穿刺和压迫止血， 血流量丰富，感染及深静脉血栓形成的发生率相对较低。在美国有27%的血液透析患者采用中心静脉置管作为长期的血管通路。进针点以中路偏下为佳，皮下隧道成弧形使之与颈内静脉交角尽量大些，这样可以防止导管扭曲，保证有充足的血流量。理想的导管置入深度为近右心房上部。对于肥胖患者，可以使皮下隧道穿越锁骨；对于消瘦患者，可以把皮下隧道开口置于锁骨上，这样可以减少导管与锁骨的摩擦，延长导管的使用时间。术后常规行胸部正侧位X 线检查，了解导管得位置及有无血胸、气胸等并发症。
3.2术中注意要点
（1）彩超探头放置皮肤上的力度要适宜，否则将使颈内静脉管腔变细， 甚至闭塞造成穿刺困难。（2）皮下隧道弧度要大， 弧度太小易导致导管成角（3）对于一般情况差， 凝血机制不好的患者以及反复多次操作的患者， 置管后应采用无肝素透析。
3.3 导管使用并发症防治
在本研究中，导管使用过程中的并发症主要有相关感染和和导管流量不足，发生率分别为8.60%和7.22%。感染是留置导管最常见的并发症， 若导管周围皮肤感染应每日换药， 外涂百多邦软膏， 联合静脉抗炎1周。导管相关感染表现为血液透析中开始畏寒、寒战、发热， 数小时后症状消失或减轻；再次透析时再次出现上述症状， 排除明确过敏反应， 应考虑导管感染。应用庆大霉素8万U和尿激酶2万U封管，并根据药敏静脉使用抗生素2 周。导管流量不足亦很常见， 长期使用过程中， 当导管出现单向阻塞时应考虑纤维外鞘形成， 导管内血栓形成和/或纤维蛋白鞘形成（包括导管内鞘和导管外鞘）造成血流量不足， 可予以尿激酶5-10 万U加生理盐水3 -5ml注入导管内， 并保留20-30min， 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块， 无效可重复2-3次。
总之，对于不能实施动静脉内瘘的患者， 带涤纶套的永久导管为长期维持性血液透析患者提供了一条新的生命线，右颈内静脉为永久导管可作为首选血管通路。彩超定位下颈内静脉置管， 并发症较少，可提高置管成功率， 值得临床推广使用。
参考文献：
[1]李保春，陈玉，郭志勇，等。经皮下隧道深静脉留置带涤纶环套导管建立长期血液透析通路[J]. 中国血液净化. 2005（05）：36-38.
[2]苏白海，付平. 充分认识和面对建立永久性血管通路所面临的挑战[J]. 中国血液净化. 2009（07）：69-70.
[3]B型超声定位在颈内静脉置管中的应用（附286例报道）[J]. 中国普外基础与临床杂志. 2010（05）：133-134.
[4]许大云. 中心静脉导管置管后并发症防治与护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报. 2010（20）：45-47.
[5]孟曙芳，戚均超，毛小勇，等. 587例中心静脉导管相关感染的调查分析[J]. 中华医院感染学杂志. 2010（19）：126-128.