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【摘要】 目的：探讨不同麻醉药物联合使用对单肺通气下行食管癌根治术患者炎症反应及肺功能的影响。方法：选取2014年1月-2015年1月于本院行食管癌根治术患者116例作为研究对象，随机分为丙泊酚组和七氟烷组，每组58例。两组患者均静脉输注瑞芬太尼，丙泊酚组静脉泵注丙泊酚，七氟烷组吸入七氟烷，比较两组患者不同时间点心率（HR）、平均动脉压（MAP）、肺功能指标、核转录因子NF-κB DNA活性及白介素-1（IL-1）水平。结果：两组患者各时间点HR和MAP比较差异均无统计学意义（P>0.05）；七氟烷组患者在通气后30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）时间点的P（A-a）O2水平较气管插管后5 min（T0）时明显增加（P<0.05），两组患者在T2至恢复至双肺通气时（T5）的氧合指数（OI）较T0时明显降低（P<0.05），两组患者在T3～T5的呼吸指数（RI）水平较T0时显明显增加（P<0.05），丙泊酚组T5、恢复至双肺通气后10 min（T6）、手术结束时（T7）的RI水平明显降低（P<0.05），七氟烷组T3、T6、T7时的血浆IL-1水平明显升高（P<0.05），丙泊酚组T3、T6、T7的IL-1水平明显低于七氟烷组（P<0.05）；与T0相比，两组患者的T3、T6、T7时NF-κB DNA活性均升高（P<0.05），丙泊酚组T1～T7的NF-κB DNA活性均明显低于七氟烷组（P<0.05）。结论：单肺通气下行食管癌根治术采用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉对于减轻患者的炎症反应及肺损伤程度的效果更佳。
【关键词】 丙泊酚； 七氟烷； 食管癌根治术； 炎症反应； 肺功能
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of different anesthetic drugs combination on the inflammatory response and lung function in patients with esophageal cancer after one lung ventilation.Method：From January 2014 to January 2015，116 cases of esophageal cancer radical resection in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into Propofol group and Sevoflurane group，each group had 58 cases.Two groups were given intravenous infusion of Remifentanil，Propofol group were given intravenous infusion Propofol and sevoflurane group inhaled Sevoflurane，heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），pulmonary function，NF-κB transcription factor DNA activity and interleukin-1（IL-1） level of two groups were compared.Result：There were no significant differences in HR and MAP of two groups at each time point（P>0.05）.Sevoflurane group with P（A -a）O2 level after the ventilation T2，T3，T4 increased than T0 significantly（P<0.05），two groups T2 to T5 oxygenation index（OI） reduced than T0 significantly（P<0.05），two groups respiratory index（RI） in T3 to T5 increased than T0 significantly（P<0.05），Propofol group T5，T6，T7 RI levels were significantly reduced（P<0.05），Sevoflurane group T3，T6，T7 plasma IL-1 had obviously higher（P<0.05），Propofol group T3，T6，T7 IL-1 levels were Significantly lower than those of Sevoflurane group（P<0.05）.Compared with T0，two groups T3，T6，T7 NF - kB DNA activity increased（P<0.05），Propofol group T1 to T7 NF-κB DNA activity were lower than those of Sevoflurane group（P<0.05）.Conclusion：The effect of Propofol combined with Remifentanil anesthesia on reducing the degree of lung injury and inflammatory response in patients with lung cancer after one lung ventilation are better.
【Key words】 Propofol； Sevoflurane； Esophageal cancer radical； Inflammatory response； Lung function First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.009
近年来，单肺通气技术在胸科手术方面应用日益广泛，提高了胸科手术的成功率。但由于单肺通气是一种非生理性通气，造成患者生理紊乱进而诱发应激反应，释放细胞炎症因子，最终导致肺损伤[1-2]。单肺通气引发的肺部炎症和肺损伤过程中，炎症转录调控因子和细胞因子发挥了巨大作用，因此有效控制和减轻因麻醉因素导致的应激反应或肺损伤成为麻醉医生研究的重要内容[3]。本文对单肺通气行食管癌根治术患者麻醉后的炎症因子和肺功能情况进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年1月于本院行食管癌根治术患者116例作为研究对象，其中男64例，女52例；平均年龄（49.13±9.82）岁；平均体重指数（21.62±2.67）kg/m2；ASA分级均属Ⅰ、Ⅱ级。按照随机数字表法将其分为丙泊酚组和七氟烷组，每组58例。丙泊酚组男31例，女27例；平均年龄
（49.02±9.79）岁；平均体重指数（21.43±2.62）kg/m2；
ASA分级Ⅰ级42例，Ⅱ级16例；七氟烷组男33例，女25例；平均年龄（49.14±9.81）岁；平均体重指数（21.72±2.66）kg/m2；ASA分级Ⅰ级39例，Ⅱ级19例。两组患者性别、年龄、体重指数及ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经超声影像学和术后病理组织检查确诊为食管癌，符合手术适应证并同意手术治疗；排除标准：术前接受过放、化疗，存在糖尿病、高血压、血液病等代谢障碍性疾病病史，长期使用糖皮质激素或抗生素，存在严重感染性疾病，心、肝等重要脏器检查出现异常，体重指数>28 kg/m2，手术过程中出现大出血或双腔支气管导管对位不良者[4-5]。
1.3 麻醉方法 （1）术前准备：两组患者术前均禁饮禁食8 h，进入手术室后监测生命体征和血气指标，开放右上肢静脉通路，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，采用麻醉深度检测仪检测麻醉深度；（2）麻醉诱导：依据患者的具体情况，确定咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯及顺苯磺酸阿曲库铵的用量，并经右上肢静脉通路依次注射进行麻醉诱导；气管插管后采用Drager priums麻醉机行机械通气；（3）麻醉维持：丙泊酚组静脉泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）（国药准字H20051842，广东清远嘉博医药公司），七氟烷组吸入1%～3%七氟烷（国药准字H20070172，上海恒瑞医药有限公司），两组患者均给予静脉泵注瑞芬太尼（国药准字H2003019，宜昌人福药业有限公司）保持输注恒速，随时观察患者情况如有需要可采用顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松，根据麻醉深度随时调控丙泊酚和七氟烷用量，将Narcotrend指数控制在40～50，血压和心率变化范围为基础值的±20%，手术结束前5 min停止所有全麻药物，患者恢复意识及自主呼吸后，去氧观察10 min，如SpO2维持在95%以上可拔管送入麻醉恢复室[6-7]。
1.4 观察指标 （1）观察气管插管后5 min（T0）、单肺通气开始时（T1）、通气后30 min（T2）、通气后60 min（T3）、通气后90 min（T4）、双肺通气时（T5）、双肺通气后10 min（T6）、手术结束时（T7）两组患者心率（HR）和平均动脉压（MAP）情况；（2）于各时间点取患者1 mL动脉血采用血气分析仪进行血气分析，检测患者的肺泡-动脉氧分压差[（P（A-a）O2]、氧合指数（OI）及呼吸指数（RI）水平[8]；（3）于各时间点取患者5 mL加入肝素抗凝试管，检测核转录因子NF-κB DNA活性和白介素-1（IL-1）水平[9]。
1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时间点HR和MAP比较 两组患者各时间点HR和MAP比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者肺功能监测结果比较 七氟烷组通气后T2、T3、T4时间点的P（A-a）O2水平较T0时明显增加（P<0.05），两组患者T2～T5 OI较T0时明显降低（P<0.05），丙泊酚组T2～T5 RI水平较T0时明显增加（P<0.05），七氟烷组T2～T6 RI指数较T0明显增加（P<0.05），与七氟烷组比较，丙泊酚组T5、T6、T7的RI水平明显降低（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者炎性因子比较 七氟烷组T3、T6、T7时的血浆IL-1水平明显升高（P<0.05），丙泊酚组T3、T6、T7的IL-1水平明显低于七氟烷组（P<0.05）；与T0比较，两组患者T3、T6、T7时NF-κB DNA活性均升高（P<0.05），丙泊酚组T1-T7的NF-κB DNA活性明显低于七氟烷组（P<0.05），见表3。
3 讨论
随着保护围术期器官功能意识的不断提高，临床中麻醉药物和方式所可能产生的炎症反应成为麻醉学研究的重要方向。食管癌根治术是常见的胸外科手术，而单肺通气麻醉是胸外科手术常见的麻醉方法，通过将患侧肺萎陷停止呼吸，为手术提供良好视野，在胸外科手术中的优势日益凸显[10]。但是由于单肺通气技术本身是一种非生理性的通气模式，有研究表明其可导致释放炎症细胞因子引发全身应激反应，甚至导致急性肺损伤[11]。 丙泊酚和七氟烷都是临床上常用的麻醉药物，患者行食管癌根治术多采用丙泊酚和七氟烷联合瑞芬太尼进行全麻。核转录因子（NF-κB）和白介素-1（IL-1）是单肺通气下肺损伤的重要炎症介质[12]。在单肺通气造成的肺损伤中NF-κB发挥了重要作用，由于NF-κB被激活，大量趋化因子及细胞因子产生，而IL-1就是前炎性细胞因子，具有显著的促炎作用，因此NF-κB成为大量炎症反应基因的控制点，通过对多个细胞因子的控制，最终导致肺部炎症[13-14]。丁娟等[15]研究指出炎症因子水平的升高能够反映肺功能的受损程度。本研究结果表明，两组患者T3、T6、T7时NF-κB DNA活性明显升高，可能与明显的氧化应激刺激有关；两组患者自单肺通气开始后，血浆IL-1水平在各个时间点波动，在T3时刻达到开始明显升高，之后开始回落并平稳并在恢复双肺通气后IL-1水平再次升高；丙泊酚组患者NF-κB DNA活性和血浆IL-1浓度在手术结束时均低于七氟烷组，表明丙泊酚能够直接抑制中性粒细胞功能和NF-κB活动，NF-κB DNA活性降低，炎症细胞因子减少，IL-1水平降低，有效抑制了炎症反应，本研究结果与罗永香等[16]结果一致。
肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2]和呼吸指数（RI）是反映肺弥散功能的重要指标，其变化与肺功能状态密切相关，能够准确反应肺损伤程度[17]。本研究结果显示，单肺通气下行食管癌根治术中直至手术结束后，两组患者的[P（A-a）O2]和RI水平均明显升高，这说明手术过程对肺功能损害比较严重，而七氟烷组T5、T6、T7时间点的RI水平明显高于丙泊酚组，这说明七氟烷组的肺损伤更为严重，可能与七氟烷加重肺部组织水肿和/或降低肺泡表面活性物质的活性有关[18-19]。氧合指数（OI）可用以评定氧合功能，本研究结果表明手术过程中两组患者的OI水平在T0～T5持续降低，且丙泊酚组的OI水平高于七氟烷组，这表明丙泊酚的一致缺氧性肺血管收缩的作用要优于七氟烷。
综上所述，单肺通气下行食管癌根治术能够激活NF-κB DNA活性和细胞因子IL-1的表达水平，导致局部或全身的炎症反应[20]。丙泊酚或七氟烷联合瑞芬太尼都能够有效地维持患者术中的麻醉深度和血流动力学，但是丙泊酚较七氟烷能够更好的抑制NF-κB DNA活性及IL-1的表达水平，减轻炎症反应及肺损伤程度。
参考文献
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（收稿日期：2016-04-26） （本文编辑：李颖）
【关键词】 丙泊酚； 七氟烷； 食管癌根治术； 炎症反应； 肺功能
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of different anesthetic drugs combination on the inflammatory response and lung function in patients with esophageal cancer after one lung ventilation.Method：From January 2014 to January 2015，116 cases of esophageal cancer radical resection in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into Propofol group and Sevoflurane group，each group had 58 cases.Two groups were given intravenous infusion of Remifentanil，Propofol group were given intravenous infusion Propofol and sevoflurane group inhaled Sevoflurane，heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），pulmonary function，NF-κB transcription factor DNA activity and interleukin-1（IL-1） level of two groups were compared.Result：There were no significant differences in HR and MAP of two groups at each time point（P>0.05）.Sevoflurane group with P（A -a）O2 level after the ventilation T2，T3，T4 increased than T0 significantly（P<0.05），two groups T2 to T5 oxygenation index（OI） reduced than T0 significantly（P<0.05），two groups respiratory index（RI） in T3 to T5 increased than T0 significantly（P<0.05），Propofol group T5，T6，T7 RI levels were significantly reduced（P<0.05），Sevoflurane group T3，T6，T7 plasma IL-1 had obviously higher（P<0.05），Propofol group T3，T6，T7 IL-1 levels were Significantly lower than those of Sevoflurane group（P<0.05）.Compared with T0，two groups T3，T6，T7 NF - kB DNA activity increased（P<0.05），Propofol group T1 to T7 NF-κB DNA activity were lower than those of Sevoflurane group（P<0.05）.Conclusion：The effect of Propofol combined with Remifentanil anesthesia on reducing the degree of lung injury and inflammatory response in patients with lung cancer after one lung ventilation are better.
【Key words】 Propofol； Sevoflurane； Esophageal cancer radical； Inflammatory response； Lung function First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.009
近年来，单肺通气技术在胸科手术方面应用日益广泛，提高了胸科手术的成功率。但由于单肺通气是一种非生理性通气，造成患者生理紊乱进而诱发应激反应，释放细胞炎症因子，最终导致肺损伤[1-2]。单肺通气引发的肺部炎症和肺损伤过程中，炎症转录调控因子和细胞因子发挥了巨大作用，因此有效控制和减轻因麻醉因素导致的应激反应或肺损伤成为麻醉医生研究的重要内容[3]。本文对单肺通气行食管癌根治术患者麻醉后的炎症因子和肺功能情况进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年1月于本院行食管癌根治术患者116例作为研究对象，其中男64例，女52例；平均年龄（49.13±9.82）岁；平均体重指数（21.62±2.67）kg/m2；ASA分级均属Ⅰ、Ⅱ级。按照随机数字表法将其分为丙泊酚组和七氟烷组，每组58例。丙泊酚组男31例，女27例；平均年龄
（49.02±9.79）岁；平均体重指数（21.43±2.62）kg/m2；
ASA分级Ⅰ级42例，Ⅱ级16例；七氟烷组男33例，女25例；平均年龄（49.14±9.81）岁；平均体重指数（21.72±2.66）kg/m2；ASA分级Ⅰ级39例，Ⅱ级19例。两组患者性别、年龄、体重指数及ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经超声影像学和术后病理组织检查确诊为食管癌，符合手术适应证并同意手术治疗；排除标准：术前接受过放、化疗，存在糖尿病、高血压、血液病等代谢障碍性疾病病史，长期使用糖皮质激素或抗生素，存在严重感染性疾病，心、肝等重要脏器检查出现异常，体重指数>28 kg/m2，手术过程中出现大出血或双腔支气管导管对位不良者[4-5]。
1.3 麻醉方法 （1）术前准备：两组患者术前均禁饮禁食8 h，进入手术室后监测生命体征和血气指标，开放右上肢静脉通路，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，采用麻醉深度检测仪检测麻醉深度；（2）麻醉诱导：依据患者的具体情况，确定咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯及顺苯磺酸阿曲库铵的用量，并经右上肢静脉通路依次注射进行麻醉诱导；气管插管后采用Drager priums麻醉机行机械通气；（3）麻醉维持：丙泊酚组静脉泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）（国药准字H20051842，广东清远嘉博医药公司），七氟烷组吸入1%～3%七氟烷（国药准字H20070172，上海恒瑞医药有限公司），两组患者均给予静脉泵注瑞芬太尼（国药准字H2003019，宜昌人福药业有限公司）保持输注恒速，随时观察患者情况如有需要可采用顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松，根据麻醉深度随时调控丙泊酚和七氟烷用量，将Narcotrend指数控制在40～50，血压和心率变化范围为基础值的±20%，手术结束前5 min停止所有全麻药物，患者恢复意识及自主呼吸后，去氧观察10 min，如SpO2维持在95%以上可拔管送入麻醉恢复室[6-7]。
1.4 观察指标 （1）观察气管插管后5 min（T0）、单肺通气开始时（T1）、通气后30 min（T2）、通气后60 min（T3）、通气后90 min（T4）、双肺通气时（T5）、双肺通气后10 min（T6）、手术结束时（T7）两组患者心率（HR）和平均动脉压（MAP）情况；（2）于各时间点取患者1 mL动脉血采用血气分析仪进行血气分析，检测患者的肺泡-动脉氧分压差[（P（A-a）O2]、氧合指数（OI）及呼吸指数（RI）水平[8]；（3）于各时间点取患者5 mL加入肝素抗凝试管，检测核转录因子NF-κB DNA活性和白介素-1（IL-1）水平[9]。
1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时间点HR和MAP比较 两组患者各时间点HR和MAP比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者肺功能监测结果比较 七氟烷组通气后T2、T3、T4时间点的P（A-a）O2水平较T0时明显增加（P<0.05），两组患者T2～T5 OI较T0时明显降低（P<0.05），丙泊酚组T2～T5 RI水平较T0时明显增加（P<0.05），七氟烷组T2～T6 RI指数较T0明显增加（P<0.05），与七氟烷组比较，丙泊酚组T5、T6、T7的RI水平明显降低（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者炎性因子比较 七氟烷组T3、T6、T7时的血浆IL-1水平明显升高（P<0.05），丙泊酚组T3、T6、T7的IL-1水平明显低于七氟烷组（P<0.05）；与T0比较，两组患者T3、T6、T7时NF-κB DNA活性均升高（P<0.05），丙泊酚组T1-T7的NF-κB DNA活性明显低于七氟烷组（P<0.05），见表3。
3 讨论
随着保护围术期器官功能意识的不断提高，临床中麻醉药物和方式所可能产生的炎症反应成为麻醉学研究的重要方向。食管癌根治术是常见的胸外科手术，而单肺通气麻醉是胸外科手术常见的麻醉方法，通过将患侧肺萎陷停止呼吸，为手术提供良好视野，在胸外科手术中的优势日益凸显[10]。但是由于单肺通气技术本身是一种非生理性的通气模式，有研究表明其可导致释放炎症细胞因子引发全身应激反应，甚至导致急性肺损伤[11]。 丙泊酚和七氟烷都是临床上常用的麻醉药物，患者行食管癌根治术多采用丙泊酚和七氟烷联合瑞芬太尼进行全麻。核转录因子（NF-κB）和白介素-1（IL-1）是单肺通气下肺损伤的重要炎症介质[12]。在单肺通气造成的肺损伤中NF-κB发挥了重要作用，由于NF-κB被激活，大量趋化因子及细胞因子产生，而IL-1就是前炎性细胞因子，具有显著的促炎作用，因此NF-κB成为大量炎症反应基因的控制点，通过对多个细胞因子的控制，最终导致肺部炎症[13-14]。丁娟等[15]研究指出炎症因子水平的升高能够反映肺功能的受损程度。本研究结果表明，两组患者T3、T6、T7时NF-κB DNA活性明显升高，可能与明显的氧化应激刺激有关；两组患者自单肺通气开始后，血浆IL-1水平在各个时间点波动，在T3时刻达到开始明显升高，之后开始回落并平稳并在恢复双肺通气后IL-1水平再次升高；丙泊酚组患者NF-κB DNA活性和血浆IL-1浓度在手术结束时均低于七氟烷组，表明丙泊酚能够直接抑制中性粒细胞功能和NF-κB活动，NF-κB DNA活性降低，炎症细胞因子减少，IL-1水平降低，有效抑制了炎症反应，本研究结果与罗永香等[16]结果一致。
肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2]和呼吸指数（RI）是反映肺弥散功能的重要指标，其变化与肺功能状态密切相关，能够准确反应肺损伤程度[17]。本研究结果显示，单肺通气下行食管癌根治术中直至手术结束后，两组患者的[P（A-a）O2]和RI水平均明显升高，这说明手术过程对肺功能损害比较严重，而七氟烷组T5、T6、T7时间点的RI水平明显高于丙泊酚组，这说明七氟烷组的肺损伤更为严重，可能与七氟烷加重肺部组织水肿和/或降低肺泡表面活性物质的活性有关[18-19]。氧合指数（OI）可用以评定氧合功能，本研究结果表明手术过程中两组患者的OI水平在T0～T5持续降低，且丙泊酚组的OI水平高于七氟烷组，这表明丙泊酚的一致缺氧性肺血管收缩的作用要优于七氟烷。
综上所述，单肺通气下行食管癌根治术能够激活NF-κB DNA活性和细胞因子IL-1的表达水平，导致局部或全身的炎症反应[20]。丙泊酚或七氟烷联合瑞芬太尼都能够有效地维持患者术中的麻醉深度和血流动力学，但是丙泊酚较七氟烷能够更好的抑制NF-κB DNA活性及IL-1的表达水平，减轻炎症反应及肺损伤程度。
参考文献
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（收稿日期：2016-04-26） （本文编辑：李颖）