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【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
剖宫产瘢痕妊娠就是指的受精卵着床在子宫下段，前次剖宫产瘢痕处是异位妊娠的一种，可以造成人流术中大出血，甚至造成子宫破裂、患者死亡这样的报道也是可以见到的，以往是一个非常罕见的病例，发病率大概在 1：2000，发病率非常低，但是近年来发病率非常迅速的增加，已经成为一种严重危机妇女健康的疾病。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选取 2005 年 1 月至 2013 年 1 月在我院收治的 30 例剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者的临床资料做为研究对象，年龄在 28—45 岁之间，平均年龄 35.21±0.68 岁。患者的临床表现：30 例患者均有停经史，停经时间 40 ～ 63 天，平均 50.12±1.5 天。11 例（36.67%）停经后阴道间断性出血；10 例（33.33%）诊断宫内早孕，药流或人流后阴道淋漓流血；4 例（13.33%）行清宫术中出血较多，术后阴道出血不止；3 例（10.0%）停经后无阴道出血；1例（3.33%）当地医院诊断为滋养细胞肿瘤；1例（3.33%）清宫术中出血不止，出现失血性休克急转来我院。30 例治疗前诊断 CSP 的共有 7 例 ， 占总病例的 23.33%。17 例（56.67%）患者伴轻度腹痛。5 例（16.67%）妇科检查宫体下段较软，子宫如孕周大小或稍大于正常孕周子宫。
1.2 诊断方法
对子宫瘢痕妊娠制定如下诊断标准：（1）宫腔上 1/2 空虚，内无妊娠囊。（2）宫颈管内无妊娠囊。（3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁，子宫前下段肌层内或下段近切口处见到无回声或妊娠囊，增大并向膀胱突出。（4）膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。（5）彩超在病灶处记录到滋养层周围血流频谱，局部血流丰富。全部患者进行了病史询问和相关记录，然后进行了影像学检查，采用了凯尔医学器械有限公司出品的 KR-8088Z 推车式 B 超和 KR-8688Z 超导可视人流 B 超进行了检查。例如：案例一“入院查 B 超：颈管及宫腔下段见中低回声区：88mm×68mm×65mm，前缘与前壁剖宫产切口分界不清，达浆膜面并突向膀胱腔，彩色血流短条状： PI=0.78；RI = 0.52。颈管及宫腔下段混合结构，血供较丰富，种植于子宫前壁切口处。宫腔积液。血 β-HCG 29.72mIU/ml。血 Hb 11.6g，肝、肾功能、心电图均正常。宫腔分泌物培养物无细菌生长。”总之，根据检查结果依据诊断标准可以更好地实现 CSP 的确诊。
1.3 治疗方法
本次研究的全部患者均进行了全身性序贯疗法：第 1， 3， 5， 7 天各给予 MTX 1 mg/kg 肌注 ， 第 2， 4， 6， 8 天各给予四氢叶酸 0.1 mg/kg， 8 d 为 1 疗程。MTX 可用 1～3个疗程。4 例患者术中均可见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外突占位性病灶 ， 直径约 3～4cm， 表面呈紫褐色。因患者年轻 ， 要求保留生育功能 ， 均接受了腹腔镜下异位妊娠病灶挖除+子宫下段连续缝合修补术。术后病理检查均见凝血、绒毛及蜕膜组织，证实了 CSP 的诊断。
1.4 随访
本次研究的全部患者均进行了随访，随访时间为 3 个月～ 9个月，平均随访时间为 6.30±2.63 月。
1.5 统计学分析
本次研究采用了 SPSS 18.0 软件进行分析，对比资料用具体数值和百分比进行表示 ， 采用 t 检验，P < 0.05 表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 对 30 例患者的误诊情况进行了结果分析
本次研究过程中有 2 例误诊情况，总误诊率是 6.67%，其中，误诊为稽留流产的患者年龄为 41 岁，考虑到年龄和家庭情况，所以进行了子宫切除术治疗。CSP 的误诊容易出现误诊为流产状况，这也主要是由于患者有阴道流血的现象。
2.2 对患者确诊后的治疗结果进行了分析
26 例恢复正常，其中 12 例子宫动脉栓塞后行清宫治疗；6 例 MTX+ 米非司酮 +米索前列醇 + 清宫等综合治疗；5 例手术治疗；3 例开腹手术行瘢痕妊娠切除+子宫修补术。2例切除子宫早期诊断为瘢痕妊娠，坚持妊娠，至中晚期诊断为胎盘植入。2 例手术后保留子宫，晚期妊娠者剖宫产术中胎盘部分植入大出血。
从中可以看出，只要及时诊断，采用相应的治疗方法，患者恢复正常生育能力的可能性是较高的。
3.讨论
剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检查是主要诊断依据，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的基层厚度；经腹部超声利于了解胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度，以指导治疗。例如：本次研究的 30 例资料之中有 1 例自查早孕后，自服药流后阴道出血 50 多天就诊，B超提示子宫前壁下段范围可见63×51mm混合回声区，当时清宫中出血凶猛即停止操作，双合诊压迫止血，转上级医院子宫动脉栓塞，一个半月后我院复查B超子宫基本恢复正常，血HCG降至正常。瘢痕妊娠的治疗原则是：1.杀胚；2.止血；3.促进胚胎排出或吸收。具体措施有：1. 杀胚的方法有口服米非司酮、肌肉注射 MTX、静脉点滴 5-FU 等，2. 止血的方法有：止血药物口服或注射、子宫动脉栓塞术、子宫动脉结扎术、子宫切除术等，3.促进胚胎排出或吸收方法主要是活血化瘀的中药，也可以选择手术清除。本次研究的病例资料之中患者治疗满意率较高，多数患者均恢复了正常生育能力。从表2之中可以看出，治疗过程中要根据患者情况予以个体化治疗 ， 可获得较好疗效。
参考文献
[1]刘福虹，51例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].中国妇幼保健. 2010（17）
[2] 李妍，剖宫产切口瘢痕妊娠35例诊治分析[J].中国全科医学. 2009（09）
[3] 王晓萍 ， 异位妊娠 286 例临床分析 [J]. 宁夏医学杂志 . 2007（01）
剖宫产瘢痕妊娠就是指的受精卵着床在子宫下段，前次剖宫产瘢痕处是异位妊娠的一种，可以造成人流术中大出血，甚至造成子宫破裂、患者死亡这样的报道也是可以见到的，以往是一个非常罕见的病例，发病率大概在 1：2000，发病率非常低，但是近年来发病率非常迅速的增加，已经成为一种严重危机妇女健康的疾病。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选取 2005 年 1 月至 2013 年 1 月在我院收治的 30 例剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者的临床资料做为研究对象，年龄在 28—45 岁之间，平均年龄 35.21±0.68 岁。患者的临床表现：30 例患者均有停经史，停经时间 40 ～ 63 天，平均 50.12±1.5 天。11 例（36.67%）停经后阴道间断性出血；10 例（33.33%）诊断宫内早孕，药流或人流后阴道淋漓流血；4 例（13.33%）行清宫术中出血较多，术后阴道出血不止；3 例（10.0%）停经后无阴道出血；1例（3.33%）当地医院诊断为滋养细胞肿瘤；1例（3.33%）清宫术中出血不止，出现失血性休克急转来我院。30 例治疗前诊断 CSP 的共有 7 例 ， 占总病例的 23.33%。17 例（56.67%）患者伴轻度腹痛。5 例（16.67%）妇科检查宫体下段较软，子宫如孕周大小或稍大于正常孕周子宫。
1.2 诊断方法
对子宫瘢痕妊娠制定如下诊断标准：（1）宫腔上 1/2 空虚，内无妊娠囊。（2）宫颈管内无妊娠囊。（3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁，子宫前下段肌层内或下段近切口处见到无回声或妊娠囊，增大并向膀胱突出。（4）膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。（5）彩超在病灶处记录到滋养层周围血流频谱，局部血流丰富。全部患者进行了病史询问和相关记录，然后进行了影像学检查，采用了凯尔医学器械有限公司出品的 KR-8088Z 推车式 B 超和 KR-8688Z 超导可视人流 B 超进行了检查。例如：案例一“入院查 B 超：颈管及宫腔下段见中低回声区：88mm×68mm×65mm，前缘与前壁剖宫产切口分界不清，达浆膜面并突向膀胱腔，彩色血流短条状： PI=0.78；RI = 0.52。颈管及宫腔下段混合结构，血供较丰富，种植于子宫前壁切口处。宫腔积液。血 β-HCG 29.72mIU/ml。血 Hb 11.6g，肝、肾功能、心电图均正常。宫腔分泌物培养物无细菌生长。”总之，根据检查结果依据诊断标准可以更好地实现 CSP 的确诊。
1.3 治疗方法
本次研究的全部患者均进行了全身性序贯疗法：第 1， 3， 5， 7 天各给予 MTX 1 mg/kg 肌注 ， 第 2， 4， 6， 8 天各给予四氢叶酸 0.1 mg/kg， 8 d 为 1 疗程。MTX 可用 1～3个疗程。4 例患者术中均可见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外突占位性病灶 ， 直径约 3～4cm， 表面呈紫褐色。因患者年轻 ， 要求保留生育功能 ， 均接受了腹腔镜下异位妊娠病灶挖除+子宫下段连续缝合修补术。术后病理检查均见凝血、绒毛及蜕膜组织，证实了 CSP 的诊断。
1.4 随访
本次研究的全部患者均进行了随访，随访时间为 3 个月～ 9个月，平均随访时间为 6.30±2.63 月。
1.5 统计学分析
本次研究采用了 SPSS 18.0 软件进行分析，对比资料用具体数值和百分比进行表示 ， 采用 t 检验，P < 0.05 表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 对 30 例患者的误诊情况进行了结果分析
本次研究过程中有 2 例误诊情况，总误诊率是 6.67%，其中，误诊为稽留流产的患者年龄为 41 岁，考虑到年龄和家庭情况，所以进行了子宫切除术治疗。CSP 的误诊容易出现误诊为流产状况，这也主要是由于患者有阴道流血的现象。
2.2 对患者确诊后的治疗结果进行了分析
26 例恢复正常，其中 12 例子宫动脉栓塞后行清宫治疗；6 例 MTX+ 米非司酮 +米索前列醇 + 清宫等综合治疗；5 例手术治疗；3 例开腹手术行瘢痕妊娠切除+子宫修补术。2例切除子宫早期诊断为瘢痕妊娠，坚持妊娠，至中晚期诊断为胎盘植入。2 例手术后保留子宫，晚期妊娠者剖宫产术中胎盘部分植入大出血。
从中可以看出，只要及时诊断，采用相应的治疗方法，患者恢复正常生育能力的可能性是较高的。
3.讨论
剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检查是主要诊断依据，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的基层厚度；经腹部超声利于了解胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度，以指导治疗。例如：本次研究的 30 例资料之中有 1 例自查早孕后，自服药流后阴道出血 50 多天就诊，B超提示子宫前壁下段范围可见63×51mm混合回声区，当时清宫中出血凶猛即停止操作，双合诊压迫止血，转上级医院子宫动脉栓塞，一个半月后我院复查B超子宫基本恢复正常，血HCG降至正常。瘢痕妊娠的治疗原则是：1.杀胚；2.止血；3.促进胚胎排出或吸收。具体措施有：1. 杀胚的方法有口服米非司酮、肌肉注射 MTX、静脉点滴 5-FU 等，2. 止血的方法有：止血药物口服或注射、子宫动脉栓塞术、子宫动脉结扎术、子宫切除术等，3.促进胚胎排出或吸收方法主要是活血化瘀的中药，也可以选择手术清除。本次研究的病例资料之中患者治疗满意率较高，多数患者均恢复了正常生育能力。从表2之中可以看出，治疗过程中要根据患者情况予以个体化治疗 ， 可获得较好疗效。
参考文献
[1]刘福虹，51例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].中国妇幼保健. 2010（17）
[2] 李妍，剖宫产切口瘢痕妊娠35例诊治分析[J].中国全科医学. 2009（09）
[3] 王晓萍 ， 异位妊娠 286 例临床分析 [J]. 宁夏医学杂志 . 2007（01）