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摘 要 目的:探讨肾上腺损伤的CT表现,评价CT检查在肾上腺损伤中的应用价值。方法:回顾性分析5例经CT复查证实、1例经手术证实的车祸伤患者肾上腺损伤的CT扫描资料。结果:外伤后 1h～7d内CT扫描,显示肾上腺血肿6例,其中位于右侧者4例、左侧 2例,CT表现为肾上腺区域圆形、类圆形病灶,密度均匀或混杂 ,CT值 50～75HU ,直径 2～6cm,边缘清晰或模糊;肾上腺周围组织损伤 5例,其中 4例为肾上腺周围脂肪内出现条纹状、斑片状高密度模糊影,1例为膈肌脚局限性增厚、密度增高。本组中5例在外伤后 1d～ 60d内CT复查,表现为肾上腺血肿密度从边缘开始缓慢降低,肾上腺形态逐渐缩小或恢复正常。结论:CT检查反映了肾上腺损伤的病理解剖改变,是诊断肾上腺损伤的主要方法,同时为临床制定治疗方案和观察疗效提供了可靠的依据。
关键词肾上腺;损伤;X线计算机体层摄影
肾上腺损伤在腹部钝性伤中很少见,国外报道约占腹部损伤行CT检查的2%～2.9%[1]。作者回顾性分析2005至2008年经CT随访或手术证实的6例外伤患者肾上腺损伤CT扫描资料,并复习有关资料,主要探讨肾上腺损伤的机制、CT表现及鉴别诊断,评价CT检查在肾上腺损伤中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
搜集本院2005年至2008年6例外伤患者,其中男性2例,女性4例;年龄24～59岁,均为车祸伤。临床上主要表现为全身多处疼痛,腹部或腰背部疼痛、压痛,胸痛及呼吸困难。
1.2方法
使用SOMATOMPLUS 4型单排螺旋CT机,扫描采用层厚及层间隔5mm至6mm。首次检查于伤后1小时至一周内行平扫,2例在平扫基础上隔期行增强扫描,增强扫描使用欧乃影90ml, 通过高压注射器3.0ml/秒经肘静脉注入。随访1天至2个月,复查次数1～3次不等。
2结果
2.1CT首次检查表现
6例肾上腺损伤中发生于右侧4例,左侧2例。表现为肾上腺区肿块,呈椭圆形或类圆形(图1)。肿块最大径约2.9～5.6cm,其内密度均匀或或不均匀呈小片状高密度,平扫CT值约40～75Hu(图2),增强扫描肿块无强化(图3)。6例中5例可见肾上腺周围脂肪间隙内出现线条状密度增高影(图2、图3),2例可见右侧膈肌脚增粗厚,呈局限性或整侧性增厚(图2)。3例患者胸腹腔联合伤,2例患者腹部损伤。胸腔损伤表现为创伤性湿肺、血胸、气胸、肋骨骨折等;腹部损伤表现腹腔出血、肝脏挫裂伤、肾挫伤、腰大肌血肿、膈下肋骨骨折(图3)、腰椎椎体或附件骨折等。
2.2 CT复查表现
所有患者均在外伤后1～60d内进行CT单次或多次复查,表现为肾上腺血肿体积逐渐缩小,密度从边缘开始逐渐降低,肾上腺形态缓慢向正常恢复,周围脂肪间隙变清(图3),增厚的膈肌脚恢复至正常形态。
3讨论
3.1肾上腺解剖
肾上腺位于肾周间隙内,被Gerota筋膜所包绕,其前后筋膜在肾上方融合后,包绕着肾上腺。大多数情况下肾上腺由体部、外侧支和内侧支构成。不过其形态也有变异,如分叶状、块状、球状等均有报道。右肾上腺位于右肾的前内上方,正好在膈肌脚和肝脏之间,紧邻下腔静脉后面,通常类似于一个延长倒置的“Y”形。左侧肾上腺在形态和位置上变异更大,它位于左肾的前内侧,左膈肌脚和脾静脉之间,与右肾上腺相比,左肾上腺稍短,形状颇像“拿破仑帽”[2]。
3.2正常肾上腺CT图像
肾上腺的检查首选CT。螺旋CT薄层扫描能极好地显示肾上腺,是一种成熟且广为普及的方法。在CT图像上,正常肾上腺的密度与无增强的肾实质密度相仿。虽非必然,肾上腺的边缘锐利,因其周围脂肪层的衬托而易于与其邻近的器官分开[2]。
3.3肾上腺损伤的机制
肾上腺损伤发生率很低,其原因是肾上腺为腹膜后器官,体积小,位置较深,位于器官之间,包在肾周Gerota筋膜内,周围有脂肪包绕,前后内外的良好保护,使肾上腺一般情况下不易损伤[3]。在较强暴力作用下,可发生肾上腺挫裂伤,其原因可能是外伤使肾上腺受压在脊柱上,另一原因是下腔静脉受压致肾上腺内静脉压急剧增高而造成出血[4]。损伤时出血常为单侧性,本组6例病例均为单侧损伤。有学者统计肾上腺损伤患者中右侧发生率高于左侧,原因可能为:①右侧肾上腺与肝后缘紧邻,缺少缓冲空间;②左肾上腺静脉长约2～4cm,往往先与左膈下静脉汇合,再注入左肾静脉,而右肾上腺静脉较短,仅约0.4～0.5cm,且直接注入下腔静脉,易受钝性伤引起的下腔静脉压力增高影响[5]。本组病例中2/3位于右侧。
3.4肾上腺损伤的CT表现
直接征象表现为肾上腺正常形态消失,肾上腺肿胀或血肿形成,血肿CT值一般在40～75Hu,增强扫描后病灶无强化。间接征象为肾上腺周围结构的改变,表现为血肿周围脂肪间隙中出现线条状密度增高影和同侧膈肌脚局限性增厚。前者是由于肾上腺中央的出血绷紧了皮质或侵及皮质,导致局部皮质破裂,出血渗入到周围脂肪间隙中所致[1];后者是由于邻近肾后间隙的出血平行于膈肌脚所致[6],由于正常膈脚常可表现为左右厚度不一致,但膈脚局限性增厚在正常时少见。肾上腺损伤通常都伴有不同程度的同侧胸腹腔或后腹膜损伤,有文献统计达95%[6],很少有单纯肾上腺损伤的报道,本组6例均有伴发伤。当腹部钝性伤患者发现有肾上腺区肿块及肾上腺周围结构改变,并同时有其他脏器受损时,多提示有肾上腺损伤的存在,增强扫描和CT随访可帮助明确诊断。
3.5鉴别诊断
3.5.1肾上腺肿瘤
肿块边缘较光整,通常无肾上腺周围渗出性改变,增强扫描多数肾上腺肿瘤可见强化,有些小腺瘤可以不强化,CT随访肿块不缩小,反而可以增大。双侧肾上腺损伤应与转移瘤鉴别,后者增强后有明显强化,且临床有原发灶病史,如转移瘤并有出血,其表现为双侧或单侧肾上腺肿块,呈混杂密度,其中出血部分为高密度,增强检查时非出血部分的肿瘤实质发生强化。
3.5.2肾上极损伤
肾上腺血肿常与肾上极交界面存在,或交界角为锐角,CT冠状位或矢状位三维重建也可帮助定位,另外肾上极挫伤通常可以观察到正常形态的肾上腺。
3.5.3肝右后叶损伤
由于右肾上腺紧邻肝右后叶边缘,因此两者亦需鉴别,在肿块的中心扫描层面上,肾上腺肿块与肝脏之间见到脂肪间隙,CT三维重建多方位观察亦可帮助定位,一般不难鉴别。
3.6治疗
单侧肾上腺损伤患者,在积极治疗的同时密切观察,定期复查,除非血肿在短期内迅速增大,否则过激的手术治疗应该避免;双侧肾上腺损伤后果较凶险,重者可致死亡,早期应酌情使用激素治疗,预防“肾上腺危象”的发生[7]。也有作者认为对于双侧肾上腺出血或单侧血肿>5cm者以及有明显腰腹痛者,可采取手术治疗,手术时应尽量保留正常的肾上腺组织[8]。
参考文献
[1] 吉学生、强金伟. 肾上腺钝性损伤的CT分析. 中国临床医学, 2005, 12(4):689～691.
[2] 程敬亮、李树新.体部成像的正常变异与误判.河南科学技术出版社,2004,375～380.
[3] 王土兴、华晓、朱洪良 等. 肾上腺损伤的CT诊断. 放射学实践, 2004, 19(8):596～598.
[4] 李松年.中华影像医学泌尿生殖系统卷.北京:人民卫生出版社,2003,265～267.
[5]Burks DW, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Acute adrenal injury after blunt abdominal trauma:CT findings.AJR, 1992,158(3):503～507.
[6] 周康荣. 腹部CT. 上海:上海医科大学出版社, 1993. 296～297.
[7] 王旭光、 张佩兰、郭战军等. 肾上腺出血的病因学及诊治原则探讨. 国外医学泌尿系统分册, 2004, 24(3):332～334.
[8] 杨占斌、莫曾南、陈坚. 肾上腺出血的诊治. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(3):208～209.
关键词肾上腺;损伤;X线计算机体层摄影
肾上腺损伤在腹部钝性伤中很少见,国外报道约占腹部损伤行CT检查的2%～2.9%[1]。作者回顾性分析2005至2008年经CT随访或手术证实的6例外伤患者肾上腺损伤CT扫描资料,并复习有关资料,主要探讨肾上腺损伤的机制、CT表现及鉴别诊断,评价CT检查在肾上腺损伤中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
搜集本院2005年至2008年6例外伤患者,其中男性2例,女性4例;年龄24～59岁,均为车祸伤。临床上主要表现为全身多处疼痛,腹部或腰背部疼痛、压痛,胸痛及呼吸困难。
1.2方法
使用SOMATOMPLUS 4型单排螺旋CT机,扫描采用层厚及层间隔5mm至6mm。首次检查于伤后1小时至一周内行平扫,2例在平扫基础上隔期行增强扫描,增强扫描使用欧乃影90ml, 通过高压注射器3.0ml/秒经肘静脉注入。随访1天至2个月,复查次数1～3次不等。
2结果
2.1CT首次检查表现
6例肾上腺损伤中发生于右侧4例,左侧2例。表现为肾上腺区肿块,呈椭圆形或类圆形(图1)。肿块最大径约2.9～5.6cm,其内密度均匀或或不均匀呈小片状高密度,平扫CT值约40～75Hu(图2),增强扫描肿块无强化(图3)。6例中5例可见肾上腺周围脂肪间隙内出现线条状密度增高影(图2、图3),2例可见右侧膈肌脚增粗厚,呈局限性或整侧性增厚(图2)。3例患者胸腹腔联合伤,2例患者腹部损伤。胸腔损伤表现为创伤性湿肺、血胸、气胸、肋骨骨折等;腹部损伤表现腹腔出血、肝脏挫裂伤、肾挫伤、腰大肌血肿、膈下肋骨骨折(图3)、腰椎椎体或附件骨折等。
2.2 CT复查表现
所有患者均在外伤后1～60d内进行CT单次或多次复查,表现为肾上腺血肿体积逐渐缩小,密度从边缘开始逐渐降低,肾上腺形态缓慢向正常恢复,周围脂肪间隙变清(图3),增厚的膈肌脚恢复至正常形态。
3讨论
3.1肾上腺解剖
肾上腺位于肾周间隙内,被Gerota筋膜所包绕,其前后筋膜在肾上方融合后,包绕着肾上腺。大多数情况下肾上腺由体部、外侧支和内侧支构成。不过其形态也有变异,如分叶状、块状、球状等均有报道。右肾上腺位于右肾的前内上方,正好在膈肌脚和肝脏之间,紧邻下腔静脉后面,通常类似于一个延长倒置的“Y”形。左侧肾上腺在形态和位置上变异更大,它位于左肾的前内侧,左膈肌脚和脾静脉之间,与右肾上腺相比,左肾上腺稍短,形状颇像“拿破仑帽”[2]。
3.2正常肾上腺CT图像
肾上腺的检查首选CT。螺旋CT薄层扫描能极好地显示肾上腺,是一种成熟且广为普及的方法。在CT图像上,正常肾上腺的密度与无增强的肾实质密度相仿。虽非必然,肾上腺的边缘锐利,因其周围脂肪层的衬托而易于与其邻近的器官分开[2]。
3.3肾上腺损伤的机制
肾上腺损伤发生率很低,其原因是肾上腺为腹膜后器官,体积小,位置较深,位于器官之间,包在肾周Gerota筋膜内,周围有脂肪包绕,前后内外的良好保护,使肾上腺一般情况下不易损伤[3]。在较强暴力作用下,可发生肾上腺挫裂伤,其原因可能是外伤使肾上腺受压在脊柱上,另一原因是下腔静脉受压致肾上腺内静脉压急剧增高而造成出血[4]。损伤时出血常为单侧性,本组6例病例均为单侧损伤。有学者统计肾上腺损伤患者中右侧发生率高于左侧,原因可能为:①右侧肾上腺与肝后缘紧邻,缺少缓冲空间;②左肾上腺静脉长约2～4cm,往往先与左膈下静脉汇合,再注入左肾静脉,而右肾上腺静脉较短,仅约0.4～0.5cm,且直接注入下腔静脉,易受钝性伤引起的下腔静脉压力增高影响[5]。本组病例中2/3位于右侧。
3.4肾上腺损伤的CT表现
直接征象表现为肾上腺正常形态消失,肾上腺肿胀或血肿形成,血肿CT值一般在40～75Hu,增强扫描后病灶无强化。间接征象为肾上腺周围结构的改变,表现为血肿周围脂肪间隙中出现线条状密度增高影和同侧膈肌脚局限性增厚。前者是由于肾上腺中央的出血绷紧了皮质或侵及皮质,导致局部皮质破裂,出血渗入到周围脂肪间隙中所致[1];后者是由于邻近肾后间隙的出血平行于膈肌脚所致[6],由于正常膈脚常可表现为左右厚度不一致,但膈脚局限性增厚在正常时少见。肾上腺损伤通常都伴有不同程度的同侧胸腹腔或后腹膜损伤,有文献统计达95%[6],很少有单纯肾上腺损伤的报道,本组6例均有伴发伤。当腹部钝性伤患者发现有肾上腺区肿块及肾上腺周围结构改变,并同时有其他脏器受损时,多提示有肾上腺损伤的存在,增强扫描和CT随访可帮助明确诊断。
3.5鉴别诊断
3.5.1肾上腺肿瘤
肿块边缘较光整,通常无肾上腺周围渗出性改变,增强扫描多数肾上腺肿瘤可见强化,有些小腺瘤可以不强化,CT随访肿块不缩小,反而可以增大。双侧肾上腺损伤应与转移瘤鉴别,后者增强后有明显强化,且临床有原发灶病史,如转移瘤并有出血,其表现为双侧或单侧肾上腺肿块,呈混杂密度,其中出血部分为高密度,增强检查时非出血部分的肿瘤实质发生强化。
3.5.2肾上极损伤
肾上腺血肿常与肾上极交界面存在,或交界角为锐角,CT冠状位或矢状位三维重建也可帮助定位,另外肾上极挫伤通常可以观察到正常形态的肾上腺。
3.5.3肝右后叶损伤
由于右肾上腺紧邻肝右后叶边缘,因此两者亦需鉴别,在肿块的中心扫描层面上,肾上腺肿块与肝脏之间见到脂肪间隙,CT三维重建多方位观察亦可帮助定位,一般不难鉴别。
3.6治疗
单侧肾上腺损伤患者,在积极治疗的同时密切观察,定期复查,除非血肿在短期内迅速增大,否则过激的手术治疗应该避免;双侧肾上腺损伤后果较凶险,重者可致死亡,早期应酌情使用激素治疗,预防“肾上腺危象”的发生[7]。也有作者认为对于双侧肾上腺出血或单侧血肿>5cm者以及有明显腰腹痛者,可采取手术治疗,手术时应尽量保留正常的肾上腺组织[8]。
参考文献
[1] 吉学生、强金伟. 肾上腺钝性损伤的CT分析. 中国临床医学, 2005, 12(4):689～691.
[2] 程敬亮、李树新.体部成像的正常变异与误判.河南科学技术出版社,2004,375～380.
[3] 王土兴、华晓、朱洪良 等. 肾上腺损伤的CT诊断. 放射学实践, 2004, 19(8):596～598.
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[6] 周康荣. 腹部CT. 上海:上海医科大学出版社, 1993. 296～297.
[7] 王旭光、 张佩兰、郭战军等. 肾上腺出血的病因学及诊治原则探讨. 国外医学泌尿系统分册, 2004, 24(3):332～334.
[8] 杨占斌、莫曾南、陈坚. 肾上腺出血的诊治. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(3):208～209.