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胆石性肠梗阻系指胆道结石通过胆肠内瘘进入肠道,嵌顿于肠腔而引起的特殊类型的机械性肠梗阻,为胆系结石的少见并发症。胆石性肠梗阻多见于老年患者,临床表现不典型,易误诊、漏诊,文献报道误诊率可达50%以上[1],治疗方法上亦存在争议。近6年我院收治胆石性肠梗阻5例,现结合文献分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组5例病人(见附表),男性2例,女性3例,年龄55～84岁,平均68.4±12.4岁,病程5天～1月,平均13.2±10.1天。所有病例入院时皆未明确诊断胆石性肠梗阻,入院后分别经B超、X线平片或CT检查后才确诊为胆石性肠梗阻。明确诊断后再次追问病史,患者皆有长期、反复的(右)上腹隐痛不适史或胆道手术史,其中1例曾经作B超检查明确胆囊结石,间断服用消炎利胆药物,2例长期认为“慢性胃病”,另2例患者未意识到存在胆囊疾病。本组所有病例皆经手术治疗并痊愈出院,无术后肠漏,1例切口裂开,1例感染,皆经相应处理后痊愈。
1.2诊疗经过
病例1表现为右下腹痛伴腹胀,诊断“腹痛待查:急性阑尾炎?”急诊入院。B超提示右下腹包块,考虑“阑尾脓肿”可能;腹部CT发现右下腹包块为乙状结肠内巨大结石嵌顿,近端肠管明显扩张,胆囊萎缩,胆管积气,胆囊横结肠关系密切,胆囊横结肠内瘘可能。考虑病人高龄且并发糖尿病、冠心病,尝试肠镜下取石。因结石太大、嵌顿、局部水肿未能够取出,最终行手术治疗。术中试图将结石顺行推向远端经肛门取出,但未能成功,遂逆向推入横结肠,经胆囊横结肠瘘口取出。病例2和病例3皆表现为腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等典型的急性机械性肠梗阻症状,既往有慢性右上腹隐痛史,病例2有高血压史,病例3有高血压、脑梗塞史。腹部X线平片表现典型肠梗阻征像,未见阳性结石。腹部CT提示末端回肠处胆石梗阻,近端肠管明显扩张,胆囊萎缩,胆管未见积气、扩张。手术取石,同时见胆囊与十二指肠瘘。病例3因高龄、体质较差而未作胆囊和瘘管切除。病例4表现为反复上腹涨痛、发热伴呕吐,B超发现胆囊结石、胆囊炎,诊断结石性胆囊炎、胆管炎入院。腹部CT发现十二指肠与空肠交界处胆石梗阻,行手术治疗。病例5表现为反复右上腹胀痛,同时自行扪及右上腹肿块。15年前曾行胆肠内引流术。腹部CT发现桥袢内胆石嵌顿。术中见桥袢距胆肠吻合口约5厘米处胆石嵌顿,局部肠管水肿、增厚,近端肠管和胆管轻度扩张。
2讨论
2.1病理生理
本病的基础为胆石病,在此基础上长期反复的胆囊壁炎症、结石压迫导致胆囊壁坏死、穿孔,继而与临近胃或肠壁发生粘连、炎症侵犯、胃或肠壁穿孔,最终形成内瘘。结石经瘘口进入胃肠道。较小的结石排入胃肠道后可随粪便排出体外,不至引起梗阻。一般认为小于2.5CM的结石可自行排出,而大于2.5CM的结石则很难自行排出,在移行过程中最终嵌顿于胃肠道的狭窄部位而导致梗阻[2]。
巨大胆石进入胃肠道的途径有三种:①胆石经胆肠内瘘口进入胃肠道。该途径最为常见,亦为多数文献所报道。本组资料中4例患者皆存在胆肠内瘘。内瘘以胆囊十二指肠瘘为多,其次为胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘和胆囊空肠瘘等。张云等[3]报道94%(16/17)为胆囊十二指肠瘘。本组5例中3例为胆囊十二指肠瘘,1例为胆囊结肠瘘。仇根存等[4]报道一例胆囊胃窦处内瘘致胆石性肠梗阻。②胆肠内引流术后。胆管内形成的巨大胆石可经胆肠吻合口进入肠道。本组中即有1例属于该类型,姜皓等[5]报道2例该类型肠梗阻。③另一个途径是胆石经松弛的Oddi’s括约肌进入十二指肠[6]。在胆道梗阻、胆总管扩张、胆管内压急剧升高的情况下,胆囊和胆管的收缩蠕动可迫使胆石通过松弛的Oddi's括约肌而排入肠道。
理论上讲,胆石进入胃肠道后可嵌顿于胃肠道的任何部位,但临床常见梗阻部位依次为回肠(60.5%)、空肠(16.1%)、胃(14.2%)、结肠(4.1%)、十二指肠(3.5%)[7]。龚学军等[8]报道回肠梗阻可达75%。由于回盲部是肠道最狭窄的部位,加之回肠末端蠕动能力最弱,结石难以通过而引起肠梗阻的发生[6]。
2.2流行病学
胆石性肠梗阻于1654年为Bartholin首先报道[9],Bouveret于1896年首先报道胆石性十二指肠梗阻,故又称Bouveret综合征[10]。Kirchmayr报道约占机械性小肠梗阻的1%～3%[11],国内张云等[3]报道约占4.6%(17/368)。文献报道胆石性肠梗阻占65岁以上老年人非绞窄性肠梗阻的25%[12]。老年人多见,好发于女性患者,女性约为男性的3～5倍[13]。本组资料中,男性2例,女性3例,年龄55～84岁,平均68.4±12.4岁。
2.3临床表现
典型的临床表现可分为三种类型:胆道感染型、肠梗阻型和两者兼有的混合型。部分患者存在腹痛、缓解、腹痛的“ 滚动性梗阻”现象者。然而出现典型表现者并不多见,可表现为肠梗阻症状,亦可为反复发作的腹部疼痛不适,可误诊为“胃病”等其他疾病。常见误诊原因:①就诊时多数为急性症状,如不详细询问病史,很容易遗漏既往长期存在的慢性胆道症状,这常常是误诊或漏诊的重要原因;②老年人并存病较多,并存病症状可掩盖胆石性肠梗阻或胆道症状;③临床医师诊断老年人肠梗阻时多首先考虑恶性肿瘤,极少考虑少见的胆石性梗阻;④老年人体质差,反应差,多不能准确描述病情。Pierre等报道约半数患者术前不能确诊[14]。
2.4诊断
X线作为诊断肠梗阻的常规方法尤其重要意义。胆石性肠梗阻典型的Rigler三联征为:肠管积气扩张、异位钙化结石影和胆道内积气。然而并不是所有该类患者都有典型的Rigler三联征。结石多为阴性结石,普通X线的诊断准确率仅为20%～50%[15]。本组2例病人术前行腹部平片检查只有肠管积气扩张,未见阳性结石及胆道积气。
B超检查因其无创、方便、快捷而成为首选的检查方法。但对于高度积气的肠管而言,B超对肠道内的结石发现率较低,这一定程度上影响了其在胆石性肠梗阻诊断中的应用;同时,B超的诊断结果受操作者本身水平的影响较大。本组乙状结肠内胆石梗阻行B超检查时误诊为阑尾脓肿。
CT在本病的诊断中发挥着无可替代的作用[16]。本组所有病例最终依赖CT作出最终诊断。CT表现可分为三方面:①直接发现结石及其所在部位、形状、大小;②肠道梗阻表现,如肠腔积气、积液,肠管扩张;③胆道表现,如胆囊萎缩、结石、胆管有无扩张和结石,尤其胆道积气、胆囊与横结肠或十二指肠关系密切、局部分界不清、存在疤痕粘连时应高度怀疑内瘘可能。CT与B超相比可以不受肠道积气的影响,与普通X线相比可以不受阴性结石的影响,与ERCP相比更加方便、快捷,更为患者所接受,同时,CT可以同时诊断和排除其他诸多腹部疾病,在鉴别诊断中发挥无可比拟的作用。因此,有条件者应尽早行上腹或全腹CT扫描。Yu等[17]报道CT扫描诊断胆石性肠梗阻的敏感度、特异度及准确度分别可达93%、100%和99%。本组病例中,所有病例皆通过CT扫描而确诊,CT诊断符合率100%。
2.5治疗
胆石性肠梗阻的治疗原则包括去除异位结石、解除肠梗阻、切除病变胆囊、修补胆肠内瘘和胆管探查等。然而具体的治疗方法则应依具体情况而定,大体可分为手术治疗和非手术治疗,治疗的目标亦可分为去除结石、解除胃肠道梗阻和治疗原发胆道疾病两方面。
就解除结石梗阻而言,胃十二指肠结石、大肠结石可通过内镜取石,从而可避免手术。然而目前内镜治疗成功的报道较少,本组中1例乙状结肠胆石梗阻内镜取石失败。对此方法仍应做进一步研究。非手术、非内镜治疗成功的病例更少见[18]。对于非手术治疗失败的患者,唯一的方法就是手术。手术多数采取切开取石的方法,除非肠坏死,一般不作肠切除。对于特殊部位的结石,如十二指肠、大肠,考虑到切开缝合可能存在肠漏的风险,我们采用了将胆石推至安全部位进行取出的方法,即将十二指肠结石推至空肠处切开取出,将大肠结石推至瘘口处取出,如此可降低术后肠漏的可能性。
就胆囊内瘘的治疗而言,目前存在争议。争议的焦点在于手术解除肠道结石梗阻的同时行胆囊切除、瘘管切除和瘘口关闭,即所谓一期手术;抑或暂不处理原发胆道疾病,留待以后再处理,即所谓二期手术。此争议的原因是由于该类患者常常是高龄、体弱、并存其他重要脏器疾病,一期处理存在增加并发症和死亡率之嫌。因此,目前多数学者倾向于单纯肠管切开取石术,认为这样可以降低手术死亡率[19, 20];同时认为一旦胆石排空后内瘘多可自行愈合,再次手术仅适用于再发胆系感染及胆囊仍有残留结石的患者[21]。但也有学者[1]主张一期手术,理由是:一期手术可预防胆道结石和炎症的复发,尤其可预防胆囊癌的发生;一期手术病死率、并发症发生率与二期手术者比较无统计学差异;二次手术增加了患者痛苦、医疗费用及住院时间。Allen等[22]认为手术方式应个体化,对于诊断明确、术前有充分准备且患者病情许可的前提下同时处理胆道内瘘问题,并不会增加并发症和死亡率。我们认为,只要条件允许,尽可能以一期手术为宜,病情实在不允许在在解除梗阻后尽早结束手术。
瘘口处理:要彻底切除瘘口处瘢痕组织,直至正常肠壁组织为止,如此可保证瘘口缝合后顺利愈合。本组所有病例皆一期胆囊、瘘管切除,采用两层缝合法缝合瘘口,未出现术后肠漏并发症。由于曾经有胆囊癌、十二指肠癌并发胆囊十二指肠内瘘的报道[23],因此凡术中对瘘口处组织有怀疑者尽可能行快速病理检查以排除恶性可能。
参考文献
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1临床资料
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1.2诊疗经过
病例1表现为右下腹痛伴腹胀,诊断“腹痛待查:急性阑尾炎?”急诊入院。B超提示右下腹包块,考虑“阑尾脓肿”可能;腹部CT发现右下腹包块为乙状结肠内巨大结石嵌顿,近端肠管明显扩张,胆囊萎缩,胆管积气,胆囊横结肠关系密切,胆囊横结肠内瘘可能。考虑病人高龄且并发糖尿病、冠心病,尝试肠镜下取石。因结石太大、嵌顿、局部水肿未能够取出,最终行手术治疗。术中试图将结石顺行推向远端经肛门取出,但未能成功,遂逆向推入横结肠,经胆囊横结肠瘘口取出。病例2和病例3皆表现为腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等典型的急性机械性肠梗阻症状,既往有慢性右上腹隐痛史,病例2有高血压史,病例3有高血压、脑梗塞史。腹部X线平片表现典型肠梗阻征像,未见阳性结石。腹部CT提示末端回肠处胆石梗阻,近端肠管明显扩张,胆囊萎缩,胆管未见积气、扩张。手术取石,同时见胆囊与十二指肠瘘。病例3因高龄、体质较差而未作胆囊和瘘管切除。病例4表现为反复上腹涨痛、发热伴呕吐,B超发现胆囊结石、胆囊炎,诊断结石性胆囊炎、胆管炎入院。腹部CT发现十二指肠与空肠交界处胆石梗阻,行手术治疗。病例5表现为反复右上腹胀痛,同时自行扪及右上腹肿块。15年前曾行胆肠内引流术。腹部CT发现桥袢内胆石嵌顿。术中见桥袢距胆肠吻合口约5厘米处胆石嵌顿,局部肠管水肿、增厚,近端肠管和胆管轻度扩张。
2讨论
2.1病理生理
本病的基础为胆石病,在此基础上长期反复的胆囊壁炎症、结石压迫导致胆囊壁坏死、穿孔,继而与临近胃或肠壁发生粘连、炎症侵犯、胃或肠壁穿孔,最终形成内瘘。结石经瘘口进入胃肠道。较小的结石排入胃肠道后可随粪便排出体外,不至引起梗阻。一般认为小于2.5CM的结石可自行排出,而大于2.5CM的结石则很难自行排出,在移行过程中最终嵌顿于胃肠道的狭窄部位而导致梗阻[2]。
巨大胆石进入胃肠道的途径有三种:①胆石经胆肠内瘘口进入胃肠道。该途径最为常见,亦为多数文献所报道。本组资料中4例患者皆存在胆肠内瘘。内瘘以胆囊十二指肠瘘为多,其次为胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘和胆囊空肠瘘等。张云等[3]报道94%(16/17)为胆囊十二指肠瘘。本组5例中3例为胆囊十二指肠瘘,1例为胆囊结肠瘘。仇根存等[4]报道一例胆囊胃窦处内瘘致胆石性肠梗阻。②胆肠内引流术后。胆管内形成的巨大胆石可经胆肠吻合口进入肠道。本组中即有1例属于该类型,姜皓等[5]报道2例该类型肠梗阻。③另一个途径是胆石经松弛的Oddi’s括约肌进入十二指肠[6]。在胆道梗阻、胆总管扩张、胆管内压急剧升高的情况下,胆囊和胆管的收缩蠕动可迫使胆石通过松弛的Oddi's括约肌而排入肠道。
理论上讲,胆石进入胃肠道后可嵌顿于胃肠道的任何部位,但临床常见梗阻部位依次为回肠(60.5%)、空肠(16.1%)、胃(14.2%)、结肠(4.1%)、十二指肠(3.5%)[7]。龚学军等[8]报道回肠梗阻可达75%。由于回盲部是肠道最狭窄的部位,加之回肠末端蠕动能力最弱,结石难以通过而引起肠梗阻的发生[6]。
2.2流行病学
胆石性肠梗阻于1654年为Bartholin首先报道[9],Bouveret于1896年首先报道胆石性十二指肠梗阻,故又称Bouveret综合征[10]。Kirchmayr报道约占机械性小肠梗阻的1%～3%[11],国内张云等[3]报道约占4.6%(17/368)。文献报道胆石性肠梗阻占65岁以上老年人非绞窄性肠梗阻的25%[12]。老年人多见,好发于女性患者,女性约为男性的3～5倍[13]。本组资料中,男性2例,女性3例,年龄55～84岁,平均68.4±12.4岁。
2.3临床表现
典型的临床表现可分为三种类型:胆道感染型、肠梗阻型和两者兼有的混合型。部分患者存在腹痛、缓解、腹痛的“ 滚动性梗阻”现象者。然而出现典型表现者并不多见,可表现为肠梗阻症状,亦可为反复发作的腹部疼痛不适,可误诊为“胃病”等其他疾病。常见误诊原因:①就诊时多数为急性症状,如不详细询问病史,很容易遗漏既往长期存在的慢性胆道症状,这常常是误诊或漏诊的重要原因;②老年人并存病较多,并存病症状可掩盖胆石性肠梗阻或胆道症状;③临床医师诊断老年人肠梗阻时多首先考虑恶性肿瘤,极少考虑少见的胆石性梗阻;④老年人体质差,反应差,多不能准确描述病情。Pierre等报道约半数患者术前不能确诊[14]。
2.4诊断
X线作为诊断肠梗阻的常规方法尤其重要意义。胆石性肠梗阻典型的Rigler三联征为:肠管积气扩张、异位钙化结石影和胆道内积气。然而并不是所有该类患者都有典型的Rigler三联征。结石多为阴性结石,普通X线的诊断准确率仅为20%～50%[15]。本组2例病人术前行腹部平片检查只有肠管积气扩张,未见阳性结石及胆道积气。
B超检查因其无创、方便、快捷而成为首选的检查方法。但对于高度积气的肠管而言,B超对肠道内的结石发现率较低,这一定程度上影响了其在胆石性肠梗阻诊断中的应用;同时,B超的诊断结果受操作者本身水平的影响较大。本组乙状结肠内胆石梗阻行B超检查时误诊为阑尾脓肿。
CT在本病的诊断中发挥着无可替代的作用[16]。本组所有病例最终依赖CT作出最终诊断。CT表现可分为三方面:①直接发现结石及其所在部位、形状、大小;②肠道梗阻表现,如肠腔积气、积液,肠管扩张;③胆道表现,如胆囊萎缩、结石、胆管有无扩张和结石,尤其胆道积气、胆囊与横结肠或十二指肠关系密切、局部分界不清、存在疤痕粘连时应高度怀疑内瘘可能。CT与B超相比可以不受肠道积气的影响,与普通X线相比可以不受阴性结石的影响,与ERCP相比更加方便、快捷,更为患者所接受,同时,CT可以同时诊断和排除其他诸多腹部疾病,在鉴别诊断中发挥无可比拟的作用。因此,有条件者应尽早行上腹或全腹CT扫描。Yu等[17]报道CT扫描诊断胆石性肠梗阻的敏感度、特异度及准确度分别可达93%、100%和99%。本组病例中,所有病例皆通过CT扫描而确诊,CT诊断符合率100%。
2.5治疗
胆石性肠梗阻的治疗原则包括去除异位结石、解除肠梗阻、切除病变胆囊、修补胆肠内瘘和胆管探查等。然而具体的治疗方法则应依具体情况而定,大体可分为手术治疗和非手术治疗,治疗的目标亦可分为去除结石、解除胃肠道梗阻和治疗原发胆道疾病两方面。
就解除结石梗阻而言,胃十二指肠结石、大肠结石可通过内镜取石,从而可避免手术。然而目前内镜治疗成功的报道较少,本组中1例乙状结肠胆石梗阻内镜取石失败。对此方法仍应做进一步研究。非手术、非内镜治疗成功的病例更少见[18]。对于非手术治疗失败的患者,唯一的方法就是手术。手术多数采取切开取石的方法,除非肠坏死,一般不作肠切除。对于特殊部位的结石,如十二指肠、大肠,考虑到切开缝合可能存在肠漏的风险,我们采用了将胆石推至安全部位进行取出的方法,即将十二指肠结石推至空肠处切开取出,将大肠结石推至瘘口处取出,如此可降低术后肠漏的可能性。
就胆囊内瘘的治疗而言,目前存在争议。争议的焦点在于手术解除肠道结石梗阻的同时行胆囊切除、瘘管切除和瘘口关闭,即所谓一期手术;抑或暂不处理原发胆道疾病,留待以后再处理,即所谓二期手术。此争议的原因是由于该类患者常常是高龄、体弱、并存其他重要脏器疾病,一期处理存在增加并发症和死亡率之嫌。因此,目前多数学者倾向于单纯肠管切开取石术,认为这样可以降低手术死亡率[19, 20];同时认为一旦胆石排空后内瘘多可自行愈合,再次手术仅适用于再发胆系感染及胆囊仍有残留结石的患者[21]。但也有学者[1]主张一期手术,理由是:一期手术可预防胆道结石和炎症的复发,尤其可预防胆囊癌的发生;一期手术病死率、并发症发生率与二期手术者比较无统计学差异;二次手术增加了患者痛苦、医疗费用及住院时间。Allen等[22]认为手术方式应个体化,对于诊断明确、术前有充分准备且患者病情许可的前提下同时处理胆道内瘘问题,并不会增加并发症和死亡率。我们认为,只要条件允许,尽可能以一期手术为宜,病情实在不允许在在解除梗阻后尽早结束手术。
瘘口处理:要彻底切除瘘口处瘢痕组织,直至正常肠壁组织为止,如此可保证瘘口缝合后顺利愈合。本组所有病例皆一期胆囊、瘘管切除,采用两层缝合法缝合瘘口,未出现术后肠漏并发症。由于曾经有胆囊癌、十二指肠癌并发胆囊十二指肠内瘘的报道[23],因此凡术中对瘘口处组织有怀疑者尽可能行快速病理检查以排除恶性可能。
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