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【摘要】目的：探讨 一期行腰椎后路减压固定+后外侧入路前方减压植骨治疗胸腰椎患者围手术期护理。方法：通过手术前后心理护理，提高患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。采取各种护理措施减少了并发症发生。指导患者早期功能锻炼。结果：促进疾病早日康复，缩短了住院时间，提高了自理能力。结论：一期胸腰椎前后路手术患者实施围手术期护理，提高了手术成功率和治疗效果。
【关键词】胸腰椎骨折；前后路手术；围手术期护理
胸腰椎骨折是脊柱骨折的好发部位，多有不同程度的脊髓损伤，常导致脊髓平面以下肢体完全或不完全瘫痪，既往大部分采用后路手术，但经后路手术常难以清除病灶或有效解除脊髓压迫，通过开展前后路联合手术，使脊柱前方的病灶得到清除，脊髓获得直接减压，有效维持前柱的高度，使脊柱得到稳定，同时显著提高植骨融合率，这样一方面为病人术后早期离床活动提供了可能性，另一方面也为神经功能的保护或恢复创造了必要条件，显著地提高了神经功能的改善率现总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
收集2009年1月一2013年6月胸腰椎前路手术25例（男18例，女7例）；年龄（19-55）岁。其中腰椎爆裂骨折伴神经症状18例，腰椎结核5例，腰椎肿瘤2例。
1.2手术方法：
手术一般采取全身麻醉，一期行腰椎后路减压固定+后外侧入路前方减压植骨（或再固定）术。一般适用于上腰椎和下胸椎（T11-L2）的椎体和椎间盘病变。麻醉成功后先取俯卧位，术区常规消毒，采取后正中入路，逐层切开切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离两侧椎旁肌，显露伤椎及上下临椎后方椎板和关节突，按椎弓根根螺钉常规方法分别在伤椎上下临椎内置入椎弓根螺钉，切除伤椎后方棘突及椎板充分减压，安装预弯钉棒系统连接棒病固定牢固。冲洗后切口旁置负压引流管，逐层缝合切口。再取侧卧位（左、右应根据病变情况），采取后外侧途径进行前方减压植骨，因该手术途径类似肾脏手术切口，故又称之为肾切口。可根据病变部位及节段水平，显露范围大小决定切口的长短和走向。可分为小肾切口和大肾切口，沿设定的切口，逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌腱膜，自腹膜外将腹内脏器向对侧钝性推离，显露腹膜后结构，游离椎体周围组织，结扎节段血管，暴露病变椎体或间盘侧前方病变，给予切除减压，做植骨床植入自体髂骨或肋骨，以大量生理盐水冲洗、止血后，经C形臂透视证实骨块及固定位置理想。清点器械、纱巾无误后，放置引流管，予以逐层缝合，敷料包扎整齐。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者由于突然遭受意外伤害，没有心理准备，而产生恐惧和紧张心理，因此，应根据患者年龄、性别、文化背景、职业、性格特点，以人性化的方式提供个性化的护理服务，用通俗易懂的语言向患者和家属详细介绍一些同类手术成功的案例，及科室的技术力量。手术前1天详细向患者介绍手术目的、注意事项、大致时间、麻醉方式，以消除患者对手术焦虑、恐惧心理，增加患者的安全感和自信心，使之以最佳的状态，积极配合治疗。
2.1.2床上大、小便的训练 因腰椎前后路联合手术创伤大，术后需卧床3周左右。一方面，由于体位的改变，不习惯平卧位大小便；另一方面，卧床后肠蠕动减慢，都可以造成大、小便困难。故在术前应协助患者进行床上大、小便的训练。
2.1.3术中卧位训练 因后路固定患者需取俯卧位，故术前3d指导患者练习俯卧，2次/d，每次1～2h。
2.1.4深呼吸训练 可以明显减少术后呼吸道并发症的发生，因术后卧床时间较长，痰液粘稠不易咳出，易发生肺部感染或坠积性肺炎。深呼吸训练可使肺叶充分膨胀，增加肺泡表面张力，增加肺活量，提高肺功能。深呼吸训练每日进行2次，每次30～40个，并鼓励患者排痰，指导患者戒烟[4]。
2.1.5完善检查 除了有关脊柱方面的检查以外，术前都必须进行全面系统的查体和必要的实验室检查及特殊检查。包括血常规、出凝血时间、大、小便常规、血糖、肝肾功能、心电图、胸部透视等[4]，了解各个重要脏器功能及有无潜在疾患。手术区域严格备皮、准备充足的血源。
2.2术后护理
2.2.1体位放置 因术后在腰背部及腹部右侧各有一个手术切口，术后去枕平卧6h后，将患者的腰围佩戴好，协助滚动式轴位翻身，保持肩髋部协调一致，至身体与床面成45°位置，身下垫软枕，防止脊柱上下部分相对扭转。更换体位时，可以从左45°→平卧→右45°，以免增加内固定物植入物负荷而影响骨折愈合。[1]防止腰部的扭曲而引起神经刺激症状，每2h翻身一次，防止压疮。
2.2.2生命体征的观察 由于此术式患者创伤大，术中出血多，术后易出现血容量不足，因此，术后给予多功能监护仪严密监测生命体征变化，术后8h内，每30～60min观察呼吸、血压、心率、血氧饱和度一次，各项数值均正常24h后停监测。
2.2.3伤口引流管的观察 由于是前后路联合手术，在腰背部及腹部右侧各有两根伤口引流管。所以应用别针妥善固定，避免受压、折叠或脱落，保持负压球于负压状态，定时挤压，并保持通畅，防止切口内积血，保持切口周围皮肤及敷料清洁干燥，预防切口感染。每日晨定时倒掉引流液，并记录引流量及颜色，一般引流液为暗红色血性液体，正常50～200ml/d，若引流出过多的血性液，可能伤口有活动性出血。若引流液颜色变淡，呈淡红色、且引流量在500ml以上，患者主诉头痛、头晕，或有呕吐，提示有脑脊液漏，交班并报告医生。术后48h后，根据引流量，若<50ml/24h者，可拔出引流管。
2.2.4脊髓神经系统观察 脊髓损伤是脊柱手术中最严重的并发症。因此术后应严密观察双下肢的感觉既运动功能，清醒患者主要了解下肢的主动运动，尤其是足趾和踝关节的伸屈功能[5]。麻醉未清醒者，可检查踝、膝腱反射、babinski征，如腱反射和病理征存在，说明脊髓无明显损伤，并与术前做比较对照。 2.2.5胃肠道症状的观察及护理 腰椎前后路手术创伤大，患者可因术后并发后腹膜血肿刺激交感神经兴奋，使迷走神经
兴奋性降低致腹胀、腹痛、呕吐等。应及时评估患者腹部情况。肠鸣音听诊，一般术后早期可进少量流质，但应少食含糖量高、易产气的食物如（牛奶、甜制品等），可促进胃肠功能恢复，听到肠鸣音后，可进食少量半流质饮食。带肛门排气后改进普食。若患者术后出现腹胀、腹痛、呕吐等症状，及时向医生汇报，症状较轻者无需特殊处理可自行消失，重者可根据医嘱禁食、胃肠减压、补充水电解质等。
2.2.6预防下肢深静脉血栓 腰椎骨折术后约1.2%～3.6%并发深静脉血栓，其中50%可继发肺栓塞致患者死亡。[2]下肢深静脉血栓常发生于术后2～3天，护理上应严密观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及有无感觉异常及早发现及早抗凝、溶栓治疗。在患者清醒后即督促主动行双下肢股四头肌的静态的等长收缩及足踝关节的主动伸屈活动，并辅以向心性按摩，以缓解静脉回流瘀滞。
2.2.7泌尿系统并发症 由于手术后机体有一抵抗力降低的时期，因此术后保留尿管患者，易发生泌尿系统感染，如处理不及时可逆行感染导致肾盂肾炎或附睾炎，甚至发生全身感染。此时应鼓励患者多饮水，每日饮水量﹥2500ml以上，使排尿量增多，可对尿道起机械冲洗的作用。每日用1%新洁尔灭擦洗尿道口2次，定时开放以训练膀胱功能。本例患者因经过术前床上排尿训练，于术后第3天，拔出尿管，排尿通畅，无泌尿系感染发生。
2.2.8肺部并发症 患者常因术后伤口疼痛，不敢深呼吸和咳嗽，此时我们应协助排痰，用手掌右下至上扣背部以排出痰液，必要时应用氧气驱动雾化器吸入治疗，应用消炎化痰药物稀释痰液，以促进痰液排出。本组患者无肺部并发症发生。
康复锻炼
术后疼痛缓解后即可进行被动与主动肢体活动，指导患者主动进行双上肢外展、内收等活动，并活动各关节。活动时间及幅度则根据患者的疼痛程度及体力情况而定。一般3次/d，15～20min/次。
出院指导
患者出院不是治疗与护理结束，很多护理和功能锻炼需要在家中进行，故应详细指导家庭护理及功能锻炼的方法，指导患者继续卧床休息，定期门诊复查，摄X线片，根据愈合程度制定锻炼计划[3]。
小结
对于胸腰椎前后手术的患者，除了常规护理措施外，还应心理护理，积极预防并发症，给予正确的饮食指导，鼓励和指导持续的功能锻炼，取得早日康复。
参考文献：
[1]徐芬华 钱小平 吕亚 王景 1例胸椎骨折前路减压加内固定术的护理[J]上海护理，2003，（01）
[2]庞清华 脊柱手术常见并发症的防治[J]现代实用医学，2006，18（3）：141
[3]薛晓明 前路联合手术治疗胸腰椎骨折伴不全瘫手术期的护理[J]齐鲁护理杂志，2004，12，10，12（900）
[4]李伟 王波 1例一期腰椎骨折前后路联合手术的护理体会[J]临床医学，2011，4，24，（4）
[5]饶书城 脊柱外科手术学（86）
【关键词】胸腰椎骨折；前后路手术；围手术期护理
胸腰椎骨折是脊柱骨折的好发部位，多有不同程度的脊髓损伤，常导致脊髓平面以下肢体完全或不完全瘫痪，既往大部分采用后路手术，但经后路手术常难以清除病灶或有效解除脊髓压迫，通过开展前后路联合手术，使脊柱前方的病灶得到清除，脊髓获得直接减压，有效维持前柱的高度，使脊柱得到稳定，同时显著提高植骨融合率，这样一方面为病人术后早期离床活动提供了可能性，另一方面也为神经功能的保护或恢复创造了必要条件，显著地提高了神经功能的改善率现总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
收集2009年1月一2013年6月胸腰椎前路手术25例（男18例，女7例）；年龄（19-55）岁。其中腰椎爆裂骨折伴神经症状18例，腰椎结核5例，腰椎肿瘤2例。
1.2手术方法：
手术一般采取全身麻醉，一期行腰椎后路减压固定+后外侧入路前方减压植骨（或再固定）术。一般适用于上腰椎和下胸椎（T11-L2）的椎体和椎间盘病变。麻醉成功后先取俯卧位，术区常规消毒，采取后正中入路，逐层切开切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离两侧椎旁肌，显露伤椎及上下临椎后方椎板和关节突，按椎弓根根螺钉常规方法分别在伤椎上下临椎内置入椎弓根螺钉，切除伤椎后方棘突及椎板充分减压，安装预弯钉棒系统连接棒病固定牢固。冲洗后切口旁置负压引流管，逐层缝合切口。再取侧卧位（左、右应根据病变情况），采取后外侧途径进行前方减压植骨，因该手术途径类似肾脏手术切口，故又称之为肾切口。可根据病变部位及节段水平，显露范围大小决定切口的长短和走向。可分为小肾切口和大肾切口，沿设定的切口，逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌腱膜，自腹膜外将腹内脏器向对侧钝性推离，显露腹膜后结构，游离椎体周围组织，结扎节段血管，暴露病变椎体或间盘侧前方病变，给予切除减压，做植骨床植入自体髂骨或肋骨，以大量生理盐水冲洗、止血后，经C形臂透视证实骨块及固定位置理想。清点器械、纱巾无误后，放置引流管，予以逐层缝合，敷料包扎整齐。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者由于突然遭受意外伤害，没有心理准备，而产生恐惧和紧张心理，因此，应根据患者年龄、性别、文化背景、职业、性格特点，以人性化的方式提供个性化的护理服务，用通俗易懂的语言向患者和家属详细介绍一些同类手术成功的案例，及科室的技术力量。手术前1天详细向患者介绍手术目的、注意事项、大致时间、麻醉方式，以消除患者对手术焦虑、恐惧心理，增加患者的安全感和自信心，使之以最佳的状态，积极配合治疗。
2.1.2床上大、小便的训练 因腰椎前后路联合手术创伤大，术后需卧床3周左右。一方面，由于体位的改变，不习惯平卧位大小便；另一方面，卧床后肠蠕动减慢，都可以造成大、小便困难。故在术前应协助患者进行床上大、小便的训练。
2.1.3术中卧位训练 因后路固定患者需取俯卧位，故术前3d指导患者练习俯卧，2次/d，每次1～2h。
2.1.4深呼吸训练 可以明显减少术后呼吸道并发症的发生，因术后卧床时间较长，痰液粘稠不易咳出，易发生肺部感染或坠积性肺炎。深呼吸训练可使肺叶充分膨胀，增加肺泡表面张力，增加肺活量，提高肺功能。深呼吸训练每日进行2次，每次30～40个，并鼓励患者排痰，指导患者戒烟[4]。
2.1.5完善检查 除了有关脊柱方面的检查以外，术前都必须进行全面系统的查体和必要的实验室检查及特殊检查。包括血常规、出凝血时间、大、小便常规、血糖、肝肾功能、心电图、胸部透视等[4]，了解各个重要脏器功能及有无潜在疾患。手术区域严格备皮、准备充足的血源。
2.2术后护理
2.2.1体位放置 因术后在腰背部及腹部右侧各有一个手术切口，术后去枕平卧6h后，将患者的腰围佩戴好，协助滚动式轴位翻身，保持肩髋部协调一致，至身体与床面成45°位置，身下垫软枕，防止脊柱上下部分相对扭转。更换体位时，可以从左45°→平卧→右45°，以免增加内固定物植入物负荷而影响骨折愈合。[1]防止腰部的扭曲而引起神经刺激症状，每2h翻身一次，防止压疮。
2.2.2生命体征的观察 由于此术式患者创伤大，术中出血多，术后易出现血容量不足，因此，术后给予多功能监护仪严密监测生命体征变化，术后8h内，每30～60min观察呼吸、血压、心率、血氧饱和度一次，各项数值均正常24h后停监测。
2.2.3伤口引流管的观察 由于是前后路联合手术，在腰背部及腹部右侧各有两根伤口引流管。所以应用别针妥善固定，避免受压、折叠或脱落，保持负压球于负压状态，定时挤压，并保持通畅，防止切口内积血，保持切口周围皮肤及敷料清洁干燥，预防切口感染。每日晨定时倒掉引流液，并记录引流量及颜色，一般引流液为暗红色血性液体，正常50～200ml/d，若引流出过多的血性液，可能伤口有活动性出血。若引流液颜色变淡，呈淡红色、且引流量在500ml以上，患者主诉头痛、头晕，或有呕吐，提示有脑脊液漏，交班并报告医生。术后48h后，根据引流量，若<50ml/24h者，可拔出引流管。
2.2.4脊髓神经系统观察 脊髓损伤是脊柱手术中最严重的并发症。因此术后应严密观察双下肢的感觉既运动功能，清醒患者主要了解下肢的主动运动，尤其是足趾和踝关节的伸屈功能[5]。麻醉未清醒者，可检查踝、膝腱反射、babinski征，如腱反射和病理征存在，说明脊髓无明显损伤，并与术前做比较对照。 2.2.5胃肠道症状的观察及护理 腰椎前后路手术创伤大，患者可因术后并发后腹膜血肿刺激交感神经兴奋，使迷走神经
兴奋性降低致腹胀、腹痛、呕吐等。应及时评估患者腹部情况。肠鸣音听诊，一般术后早期可进少量流质，但应少食含糖量高、易产气的食物如（牛奶、甜制品等），可促进胃肠功能恢复，听到肠鸣音后，可进食少量半流质饮食。带肛门排气后改进普食。若患者术后出现腹胀、腹痛、呕吐等症状，及时向医生汇报，症状较轻者无需特殊处理可自行消失，重者可根据医嘱禁食、胃肠减压、补充水电解质等。
2.2.6预防下肢深静脉血栓 腰椎骨折术后约1.2%～3.6%并发深静脉血栓，其中50%可继发肺栓塞致患者死亡。[2]下肢深静脉血栓常发生于术后2～3天，护理上应严密观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及有无感觉异常及早发现及早抗凝、溶栓治疗。在患者清醒后即督促主动行双下肢股四头肌的静态的等长收缩及足踝关节的主动伸屈活动，并辅以向心性按摩，以缓解静脉回流瘀滞。
2.2.7泌尿系统并发症 由于手术后机体有一抵抗力降低的时期，因此术后保留尿管患者，易发生泌尿系统感染，如处理不及时可逆行感染导致肾盂肾炎或附睾炎，甚至发生全身感染。此时应鼓励患者多饮水，每日饮水量﹥2500ml以上，使排尿量增多，可对尿道起机械冲洗的作用。每日用1%新洁尔灭擦洗尿道口2次，定时开放以训练膀胱功能。本例患者因经过术前床上排尿训练，于术后第3天，拔出尿管，排尿通畅，无泌尿系感染发生。
2.2.8肺部并发症 患者常因术后伤口疼痛，不敢深呼吸和咳嗽，此时我们应协助排痰，用手掌右下至上扣背部以排出痰液，必要时应用氧气驱动雾化器吸入治疗，应用消炎化痰药物稀释痰液，以促进痰液排出。本组患者无肺部并发症发生。
康复锻炼
术后疼痛缓解后即可进行被动与主动肢体活动，指导患者主动进行双上肢外展、内收等活动，并活动各关节。活动时间及幅度则根据患者的疼痛程度及体力情况而定。一般3次/d，15～20min/次。
出院指导
患者出院不是治疗与护理结束，很多护理和功能锻炼需要在家中进行，故应详细指导家庭护理及功能锻炼的方法，指导患者继续卧床休息，定期门诊复查，摄X线片，根据愈合程度制定锻炼计划[3]。
小结
对于胸腰椎前后手术的患者，除了常规护理措施外，还应心理护理，积极预防并发症，给予正确的饮食指导，鼓励和指导持续的功能锻炼，取得早日康复。
参考文献：
[1]徐芬华 钱小平 吕亚 王景 1例胸椎骨折前路减压加内固定术的护理[J]上海护理，2003，（01）
[2]庞清华 脊柱手术常见并发症的防治[J]现代实用医学，2006，18（3）：141
[3]薛晓明 前路联合手术治疗胸腰椎骨折伴不全瘫手术期的护理[J]齐鲁护理杂志，2004，12，10，12（900）
[4]李伟 王波 1例一期腰椎骨折前后路联合手术的护理体会[J]临床医学，2011，4，24，（4）
[5]饶书城 脊柱外科手术学（86）