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【摘要】 目的：研究类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体和抗角蛋白抗体（AKA）联合检测在类风湿关节炎（RA）诊断中的价值。方法：分别应用免疫比浊法、ELISA法和间接免疫荧光染色法检测150例RA患者和75例非RA患者血清中的RF、抗CCP抗体和AKA水平，并分析三种抗体在RA诊断中的价值。结果：单一抗体检测中敏感性以RF最高（82.0%），特异性以AKA最高（93.33%），阳性预测值以AKA最高（94.05%），阴性预测值以RF最高（67.47%）；联合检测中敏感性以RF+抗CCP抗体最高（43.33%），特异性以RF+抗CCP+AKA最高（100%），阳性预测值以RF+抗CCP+AKA最高（100%），阴性预测值以RF+抗CCP抗体最高（44.81%）。结论：RF诊断RA的灵敏性最高，但特异性以RF+抗CCP+AKA最高，三者联合检测可以提高对RA的诊断价值
【关键词】 类风湿关节炎； 类风湿因子； 抗环瓜氨酸多肽抗体； 抗角蛋白抗体
类风湿关节炎（RA）是一种主要累及手、腕等关节为主的慢性自身免疫性疾病，可引起不可逆的骨关节破坏。全世界发病率大约在0.5%左右，我国的发病率大概在0.3%～0.6%左右，女性发病率明显高于男性，不同年龄段人群都可发病，25～50岁为本病的多发年龄。由于RA患者的早期表现不明显，主要为关节肿痛和功能障碍，且反复发作，RA发作缓慢，且比较隐匿，以致造成严重后果，但是至今还没有公认的实验室诊断指标，因此常造成误诊。目前临床上对RA的诊断主要依靠临床表现、X射线以及类风湿因子（RF）的检查，但RF的在RA患者中的阳性率仅为60%～80%，早期检出率低，给RA的诊断尤其是早期诊断带来一定困难。在许多的自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、原发性干燥综合征等感染性疾病，甚至在一些正常老年人群中RF的阳性率也比较高，这样就大大影响了RF在临床上对RA的应用价值[1]。因此，临床迫切需要寻找敏感性高和特异性强，且简便、经济、实用的检测指标对RA进行早期诊断。近年来国内外相继发现了抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体和抗角蛋白抗体（AKA）等对RA的诊断具有较高特异性。本实验旨在通过检测抗环瓜氨酸肽抗体和抗角蛋白抗体和RF三项指标，探讨它们在RA诊断中的价值，为RA的早期诊断提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2010年3月-2012年12月来本院就诊的RA患者150例，其中男68例，女82例，年龄23～79岁，平均59.3岁。所有患者均符合1987年美国风湿病协会（ARA）的RA诊断分类标准。其他自身免疫性疾病非RA组患者75例，其中男31例，女44例，年龄25～74岁，平均58.1岁。包括系统性红斑狼疮（SLE）25例、强直性脊柱炎（AS）18例、骨性关节炎（OA）22例、原发性干燥综合征10例，均符合国内相应的诊断标准。正常健康体检者作为正常对照组40例，均无关节痛、关节肿胀史、无心肝肾及其他器质性疾病。年龄性别均与RA组相匹配。
1.2 方法
1.2.1 RF定量检测 使用美国贝克曼库尔特公司IM-MAGE自动分析仪，采用胶乳增强散射比浊法进行检测，试剂为配套试剂。RF>20 IU/L判为阳性，RF<20 IU/L判为阴性。
1.2.2 抗环瓜氨酸肽抗体检测 采用ELISA法，严格按照德国欧蒙试剂盒说明书进行操作，抗CCP抗体>5 U/ml为阳性，抗CCP抗体<5 U/ml为阴性。
1.2.3 抗AKA抗体检测 采用间接免疫荧光法检测，以角质层出现线状、板层状的典型荧光染色判为阳性。具体操作按试剂说明书进行，试剂均由德国欧蒙公司提供。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 RF、抗CCP与AKA单独检测对类风湿关节炎的诊断价值 RF单独检测类风湿关节炎的灵敏度82.0%、特异度74.67%、阳性预测值86.62%、阴性预测值为67.47%；抗CCP抗体单独检测类风湿关节炎的灵敏度65.33%、特异度81.33%、阳性预测值87.50%、阴性预测值为53.98%；AKA单独检测类风湿关节炎的灵敏度52.67%、特异度93.33%、阳性预测值94.05%、阴性预测值分别为49.65%。RA组的RF、抗CCP与AKA单独检测类风湿性关节炎的灵敏度和特异度明显高于非RA组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），结果见表1。
2.2 RF、抗CCP与AKA不同项目组合检测对类风湿关节炎的诊断价值 RF+抗CCP联合检测类风湿关节炎的灵敏度43.33%、特异度92.07%、阳性预测值91.54%、阴性预测值44.81%；RF+AKA联合检测类风湿关节炎的灵敏度30.67%、特异度93.33%、阳性预测值90.20%、阴性预测值40.23%；RF+抗CCP+AKA联合检测类风湿关节炎的灵敏度25.33%，特异度100%、阳性预测值100%、阴性预测值40.10%。RA组的RF、抗CCP与AKA不同项目组合检测类风湿性关节炎的灵感度和特异度明显高于非RA组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），结果见表2。
3 讨论
类风湿关节炎（RA）是一种以慢性关节炎症为主要表现的多系统性自身免疫性疾病，如患者治疗不及时可出现关节损坏，最终导致关节畸形。目前RA的诊断主要依靠临床表现、X线改变和RF检测，然而符合此标准的患者常早已出现关节破坏，丧失最佳治疗时机。因此，RA的早期诊断对RA患者治疗和预后具有非常重要的意义。
RF是目前诊断RA唯一的血清学标志物，目前常用于RA的辅助诊断，因其检测无需特殊仪器、方便快速、灵敏度高而广泛应用于临床，然而RF在SLE、原发性SS、感染性疾病、恶性肿瘤等疾病也有一定的检出率，甚至在一些正常老年人群中RF也有一定的阳性率。本实验显示RF对RA的诊断的灵敏度82.0%、特异性74.67%、阳性预测值86.62%、阴性预测值为67.47%，而非RA组RF的阳性率可达25.33%，可见类风湿因子是诊断RA的一个灵敏指标，但特异性较低，当临床表型不明显时，很难为RA的早期诊断和鉴别诊断提供有价值的参考[2]。 2000年国外Schellekens等首次报道APF、AKA、AFA的共同抗原决定簇环瓜氨酸肽（CCP）可经人工合成，用于ELISA检测，对RA具有很高的敏感性和特异性[3]。本实验抗CCP抗体的灵敏度65.33%、特异性81.33%、阳性预测值87.50%、阴性预测值为53.98%，比曾晓峰等[4]的报道敏感性稍高（46.6%），特异性偏低（96.6%）。可见在RA的诊断中敏感性RF的高于抗CCP抗体，而特异性RF明显低于抗CCP抗体，二者具有良好的互补性。已有的研究发现，如果在RA患者中抗CCP抗体阳性，则其骨关节破坏程度及病情发展密切相关，因此说明抗CCP抗体对于评估RA患者疾病的严重程度具有较高的应用价值[5-7]。
AKA是1979年Young等[8]发现并命名的，在RA诊断中特异性较高。已有研究发现，在RA患者中AKA阳性率大于46%，特异性大约98%，因此，AKA被认为是RA诊断中特异性最高的抗体[9]。本实验灵敏度52.67%、特异度93.33%、阳性预测值94.05%、阴性预测值分别为49.65%。部分患者在出现临床表现之前AKA已能检出，这有助于RA的早期诊断，但预后不良。AKA识别的靶抗原（vjlaggrin）成分含有环瓜氨酸，因此推测AKA与抗CCP应该有部分重叠性。本实验发现在RA诊断中AKA的特异性高于抗-CCP抗体，但敏感性确低于抗CCP抗体。可能是因为检测方法不同导致，AKA采用间接免疫荧光法检测，在结果判断上受到人为主观因素的影响，不易标准化；而抗-CCP抗体检测应用ELISA方法，结果判断更易于标准化。
本实验通过对150例RA患者和75例非RA患者血清进行了RF、抗CCP及AKA的检测，发现RA组中RF、抗CCP抗体和AKA阳性率明显高于非RA组及正常对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。检测单一抗体检测对RA诊断的敏感性由高到低依次为RF>抗CCP>AKA，特异性依次为AKA>抗CCP>RF。RF敏感性高达82.0%，但特异性只有74.67%，特异性均低于抗CCP抗体（81.33%）和AKA（93.33%）（P<0.05）。不同项目联合检测对诊断RA的敏感性RF+抗CCP>RF+AKA>RF+抗CCP+AKA；特异性RF+抗CCP+AKA>RF+AKA>RF+抗CCP。由此可见不同项目联合检测诊断RA的敏感性有所下降，但特异性却有不同程度的提高，以三种指标联合检测特异性最高，高达100%。因此笔者认为联合检测对疑为RA的患者具有很高的鉴别诊断价值，如果三种抗体同时阳性基本可以诊断为RA。
综上所述，RF、抗CCP抗体及AKA联合检测，弥补了单一的RF对RA诊断的不足，每种指标各有优缺点，可互为补充。因此合理地优化组合RF、抗CCP与AKA，并结合临床表现可提高对RA的诊断及鉴别诊断。
参考文献
[1] Schellekens G A，De Jong B A，Van den Hoogen F H，et al.Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies[J].J Clin Invest，1998，101（1）：273.
[2] Schellekens G A，Visser H，De Jong B A W，et al.The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide[J].Arthritis Rheum，2000，43（1）：155-163.
[3] Kroot E，DeJong B A W，Van Leeuwen M A.The prognostic value of anticilic citrullinated peptide antibody in patients with recent onset rheumatoid[J].Arthritis Rheum，2001，5（5）：1831-1835.
[4]曾小峰，艾脉兴，甘晓丹，等.抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿关节炎中的意义[J].中华风湿病学杂志，2001，5（5）：281-284.
[5] Suzuki K，Sawada T，Murakami A，et al.High diagnostic performance of ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis[J].Scandinavian journal of rheumatology，2003，32（4）：197-204.
[6] Meyer O，Labarre C，Dougados M，et al.Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage[J].Annals of the rheumatic diseases，2003，62（2）：120-126.
[7] Vencovsk？ J，Machá？ek S，？edová L，et al.Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis[J].Annals of the rheumatic diseases，2003，62（5）：427-430.
[8] Young B J，Mallya R K，Leslie R D，et a1.Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis[J].Br Med J，1979，14（2）：97-99.
[9] Vincent C，serre G，Lapeyre F，et a1.High diagnostic value in rheumatoid arthritis of antibodies to the stratum corneum of rat oesphagus epithelium，so called “antikeratin” antibodies[J].Ann Rheum Dis，1989，48（8）：712-722.
（收稿日期：2013-05-07） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 类风湿关节炎； 类风湿因子； 抗环瓜氨酸多肽抗体； 抗角蛋白抗体
类风湿关节炎（RA）是一种主要累及手、腕等关节为主的慢性自身免疫性疾病，可引起不可逆的骨关节破坏。全世界发病率大约在0.5%左右，我国的发病率大概在0.3%～0.6%左右，女性发病率明显高于男性，不同年龄段人群都可发病，25～50岁为本病的多发年龄。由于RA患者的早期表现不明显，主要为关节肿痛和功能障碍，且反复发作，RA发作缓慢，且比较隐匿，以致造成严重后果，但是至今还没有公认的实验室诊断指标，因此常造成误诊。目前临床上对RA的诊断主要依靠临床表现、X射线以及类风湿因子（RF）的检查，但RF的在RA患者中的阳性率仅为60%～80%，早期检出率低，给RA的诊断尤其是早期诊断带来一定困难。在许多的自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、原发性干燥综合征等感染性疾病，甚至在一些正常老年人群中RF的阳性率也比较高，这样就大大影响了RF在临床上对RA的应用价值[1]。因此，临床迫切需要寻找敏感性高和特异性强，且简便、经济、实用的检测指标对RA进行早期诊断。近年来国内外相继发现了抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体和抗角蛋白抗体（AKA）等对RA的诊断具有较高特异性。本实验旨在通过检测抗环瓜氨酸肽抗体和抗角蛋白抗体和RF三项指标，探讨它们在RA诊断中的价值，为RA的早期诊断提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2010年3月-2012年12月来本院就诊的RA患者150例，其中男68例，女82例，年龄23～79岁，平均59.3岁。所有患者均符合1987年美国风湿病协会（ARA）的RA诊断分类标准。其他自身免疫性疾病非RA组患者75例，其中男31例，女44例，年龄25～74岁，平均58.1岁。包括系统性红斑狼疮（SLE）25例、强直性脊柱炎（AS）18例、骨性关节炎（OA）22例、原发性干燥综合征10例，均符合国内相应的诊断标准。正常健康体检者作为正常对照组40例，均无关节痛、关节肿胀史、无心肝肾及其他器质性疾病。年龄性别均与RA组相匹配。
1.2 方法
1.2.1 RF定量检测 使用美国贝克曼库尔特公司IM-MAGE自动分析仪，采用胶乳增强散射比浊法进行检测，试剂为配套试剂。RF>20 IU/L判为阳性，RF<20 IU/L判为阴性。
1.2.2 抗环瓜氨酸肽抗体检测 采用ELISA法，严格按照德国欧蒙试剂盒说明书进行操作，抗CCP抗体>5 U/ml为阳性，抗CCP抗体<5 U/ml为阴性。
1.2.3 抗AKA抗体检测 采用间接免疫荧光法检测，以角质层出现线状、板层状的典型荧光染色判为阳性。具体操作按试剂说明书进行，试剂均由德国欧蒙公司提供。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 RF、抗CCP与AKA单独检测对类风湿关节炎的诊断价值 RF单独检测类风湿关节炎的灵敏度82.0%、特异度74.67%、阳性预测值86.62%、阴性预测值为67.47%；抗CCP抗体单独检测类风湿关节炎的灵敏度65.33%、特异度81.33%、阳性预测值87.50%、阴性预测值为53.98%；AKA单独检测类风湿关节炎的灵敏度52.67%、特异度93.33%、阳性预测值94.05%、阴性预测值分别为49.65%。RA组的RF、抗CCP与AKA单独检测类风湿性关节炎的灵敏度和特异度明显高于非RA组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），结果见表1。
2.2 RF、抗CCP与AKA不同项目组合检测对类风湿关节炎的诊断价值 RF+抗CCP联合检测类风湿关节炎的灵敏度43.33%、特异度92.07%、阳性预测值91.54%、阴性预测值44.81%；RF+AKA联合检测类风湿关节炎的灵敏度30.67%、特异度93.33%、阳性预测值90.20%、阴性预测值40.23%；RF+抗CCP+AKA联合检测类风湿关节炎的灵敏度25.33%，特异度100%、阳性预测值100%、阴性预测值40.10%。RA组的RF、抗CCP与AKA不同项目组合检测类风湿性关节炎的灵感度和特异度明显高于非RA组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），结果见表2。
3 讨论
类风湿关节炎（RA）是一种以慢性关节炎症为主要表现的多系统性自身免疫性疾病，如患者治疗不及时可出现关节损坏，最终导致关节畸形。目前RA的诊断主要依靠临床表现、X线改变和RF检测，然而符合此标准的患者常早已出现关节破坏，丧失最佳治疗时机。因此，RA的早期诊断对RA患者治疗和预后具有非常重要的意义。
RF是目前诊断RA唯一的血清学标志物，目前常用于RA的辅助诊断，因其检测无需特殊仪器、方便快速、灵敏度高而广泛应用于临床，然而RF在SLE、原发性SS、感染性疾病、恶性肿瘤等疾病也有一定的检出率，甚至在一些正常老年人群中RF也有一定的阳性率。本实验显示RF对RA的诊断的灵敏度82.0%、特异性74.67%、阳性预测值86.62%、阴性预测值为67.47%，而非RA组RF的阳性率可达25.33%，可见类风湿因子是诊断RA的一个灵敏指标，但特异性较低，当临床表型不明显时，很难为RA的早期诊断和鉴别诊断提供有价值的参考[2]。 2000年国外Schellekens等首次报道APF、AKA、AFA的共同抗原决定簇环瓜氨酸肽（CCP）可经人工合成，用于ELISA检测，对RA具有很高的敏感性和特异性[3]。本实验抗CCP抗体的灵敏度65.33%、特异性81.33%、阳性预测值87.50%、阴性预测值为53.98%，比曾晓峰等[4]的报道敏感性稍高（46.6%），特异性偏低（96.6%）。可见在RA的诊断中敏感性RF的高于抗CCP抗体，而特异性RF明显低于抗CCP抗体，二者具有良好的互补性。已有的研究发现，如果在RA患者中抗CCP抗体阳性，则其骨关节破坏程度及病情发展密切相关，因此说明抗CCP抗体对于评估RA患者疾病的严重程度具有较高的应用价值[5-7]。
AKA是1979年Young等[8]发现并命名的，在RA诊断中特异性较高。已有研究发现，在RA患者中AKA阳性率大于46%，特异性大约98%，因此，AKA被认为是RA诊断中特异性最高的抗体[9]。本实验灵敏度52.67%、特异度93.33%、阳性预测值94.05%、阴性预测值分别为49.65%。部分患者在出现临床表现之前AKA已能检出，这有助于RA的早期诊断，但预后不良。AKA识别的靶抗原（vjlaggrin）成分含有环瓜氨酸，因此推测AKA与抗CCP应该有部分重叠性。本实验发现在RA诊断中AKA的特异性高于抗-CCP抗体，但敏感性确低于抗CCP抗体。可能是因为检测方法不同导致，AKA采用间接免疫荧光法检测，在结果判断上受到人为主观因素的影响，不易标准化；而抗-CCP抗体检测应用ELISA方法，结果判断更易于标准化。
本实验通过对150例RA患者和75例非RA患者血清进行了RF、抗CCP及AKA的检测，发现RA组中RF、抗CCP抗体和AKA阳性率明显高于非RA组及正常对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。检测单一抗体检测对RA诊断的敏感性由高到低依次为RF>抗CCP>AKA，特异性依次为AKA>抗CCP>RF。RF敏感性高达82.0%，但特异性只有74.67%，特异性均低于抗CCP抗体（81.33%）和AKA（93.33%）（P<0.05）。不同项目联合检测对诊断RA的敏感性RF+抗CCP>RF+AKA>RF+抗CCP+AKA；特异性RF+抗CCP+AKA>RF+AKA>RF+抗CCP。由此可见不同项目联合检测诊断RA的敏感性有所下降，但特异性却有不同程度的提高，以三种指标联合检测特异性最高，高达100%。因此笔者认为联合检测对疑为RA的患者具有很高的鉴别诊断价值，如果三种抗体同时阳性基本可以诊断为RA。
综上所述，RF、抗CCP抗体及AKA联合检测，弥补了单一的RF对RA诊断的不足，每种指标各有优缺点，可互为补充。因此合理地优化组合RF、抗CCP与AKA，并结合临床表现可提高对RA的诊断及鉴别诊断。
参考文献
[1] Schellekens G A，De Jong B A，Van den Hoogen F H，et al.Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies[J].J Clin Invest，1998，101（1）：273.
[2] Schellekens G A，Visser H，De Jong B A W，et al.The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide[J].Arthritis Rheum，2000，43（1）：155-163.
[3] Kroot E，DeJong B A W，Van Leeuwen M A.The prognostic value of anticilic citrullinated peptide antibody in patients with recent onset rheumatoid[J].Arthritis Rheum，2001，5（5）：1831-1835.
[4]曾小峰，艾脉兴，甘晓丹，等.抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿关节炎中的意义[J].中华风湿病学杂志，2001，5（5）：281-284.
[5] Suzuki K，Sawada T，Murakami A，et al.High diagnostic performance of ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis[J].Scandinavian journal of rheumatology，2003，32（4）：197-204.
[6] Meyer O，Labarre C，Dougados M，et al.Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage[J].Annals of the rheumatic diseases，2003，62（2）：120-126.
[7] Vencovsk？ J，Machá？ek S，？edová L，et al.Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis[J].Annals of the rheumatic diseases，2003，62（5）：427-430.
[8] Young B J，Mallya R K，Leslie R D，et a1.Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis[J].Br Med J，1979，14（2）：97-99.
[9] Vincent C，serre G，Lapeyre F，et a1.High diagnostic value in rheumatoid arthritis of antibodies to the stratum corneum of rat oesphagus epithelium，so called “antikeratin” antibodies[J].Ann Rheum Dis，1989，48（8）：712-722.
（收稿日期：2013-05-07） （本文编辑：欧丽）