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【摘 要】目的：介绍在关节镜下结合体表小切口治疗胫骨平台骨折的手术方法及临床经验。方法：2007年8月至2008年6月，对50例新鲜胫骨平台骨折患者，骨折类型按Schatzker分型，Ⅰ型15例、Ⅱ型12例、Ⅲ型10例、Ⅳ型13例，于关节镜下行骨折复位、骨缺陷者植骨、体表小切口解剖钢板内固定治疗。结果：随访4-18个月，所有病人骨折愈合良好，无骨折移位，无关节面塌陷，按Lyshotm膝关节功能评分88.3-97.4（平均94.1分），关节功能恢复满意。结论：关节镜监视下结合体表小切口治疗胫骨平台骨折具有创伤小、固定稳定、可早期行膝关节锻炼，有利关节功能恢复等优点。
【关键词】胫骨平台；骨折；关节镜；体表小切口；治疗
胫骨平台骨折多由高能量损伤所致，处理不当会影响膝关节功能的恢复，也是目前创伤骨科治疗的难题[1]。由于传统的单纯的开放性手术创伤大，近年来随着关节镜的发展，我院自2007年8月至2008年6月对50例胫骨平台骨折，于关节镜下行骨折复位，骨缺损植骨，结合体表小切口行钢板内固定治疗，取得满意的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共50例。男37例，女13例。年龄18～56岁，平均36岁。致伤原因：交通伤28例，坠落伤12例，重物砸伤6例，运动性损伤4例。骨折按Schatzker分类予以分型：SchatzkerⅠ型15例，SchatzkerⅡ型12例，SchatzkerⅢ型10例， SchatzkerⅣ型13例。合并损伤：内侧副韧带损伤6例，外侧副韧带损伤3例，内侧半月板损伤10例，外侧半月板损伤8例，前交叉韧带损伤6例。
1.2 手术方法
腰硬联合麻醉下，仰卧位，患肢大腿上气囊止血带。常规采用关节镜前内、外下标准入路进镜，给予关节腔灌洗，清除关节内积血及淤血块。首先，常规探查膝关节各腔室，确定有无伴随损伤，如合并半月板损伤，可一期行半月板切除或成形或缝合术，内侧副韧带全层断裂可一期修复，若仅有浅或深层损伤，可带支具固定，多能完全恢复。外侧副韧带断裂可一期修复。前交叉韧带损伤重建因需在胫骨上钻骨道，可留待期重建，清除骨折间的血块、游离碎骨块，用探针或血管钳按压、撬拨塌陷的骨折块，使关节面达到平整，有骨缺损致关节面缺如者，取髂骨充分植骨后压实，临时用克氏针固定。初步复位固定后，依据平台骨折偏内或偏外侧，于体表做前内或前外侧切口，放置“L”型或高尔夫钢板行骨折块固定。冲洗创口及关节腔，置胶管引流关闭切口。
1.3 术后处理
术后抗感染3-7天，伤口引流48-72小时。膝关节冰袋冷敷24小时。术后24-72小时后支具固定膝关节，允许0-30°活动范围。进行股四头肌功能收缩练习。72小时后带支具行不负重的下床活动。术后6周活动范围0-90°，8周后去除支具，逐渐下地负重行走。
2 结果
50例均恢复良好，经4-18个月随访，骨折愈合良好，关节功能按马元璋[2]评价标准：优41例，良7例，差2例。按Lyshotm评分[3]为88.3-97.4（平均94.1）。
3 讨论
胫骨平台骨折的愈合效果，尤其是关节功能的恢复主要是由骨折复位的精确程度（即关节面的平整性）决定的，所以，纠正骨折面的移位，改善骨折面下方骨质的压缩情况尤为重要。对于胫骨平台骨折，Lachiewz等[4]认为手术治疗取得良好疗效要做到：（a）解剖复位；（b）采用坚强固定；（c）塌陷骨折必须复位后植骨。
3.1 手术适应症
胫骨平台骨折是膝关节内骨折，临床采用Schatzker分型[5]，根据骨折块的移位及关节面的塌陷程度可分为6型：Ⅰ型（单纯劈裂行）、Ⅱ型（劈裂合并压缩骨折）、Ⅲ型（单纯中央压缩骨折）、Ⅳ型（內髁骨折）、V型（双髁骨折）、VI型（伴有干骺端与骨干分离的平台骨折）。对于V、VI型骨折由于损伤重，分离明显，不宜进行关节镜操作，多采用切开复位内固定。I-IV型骨折均可采用关节镜引导下微创完成。
3.2 术前准备
胫骨平台骨折多由高能量损伤所致，骨折的同时多合并软组织损伤，早期处理重点在软组织，它关系到骨折治疗的成败和关节功能的恢复，必须特别重视[6]。术前患肢制动，应用抗感染及脱水药物，有利于骨折初步稳定，又有利于组织初步消肿，术前对骨折及软组织有充分的认识及评估，必要时作三维CT重建检查，详细了解骨折情况，能为手术提供参考。
3.3 关节镜结合体表小切口治疗的优点
与传统的切开复位内固定相比，具有明显的优点：（1）手术切口小，对于关节囊及膑旁支持带损伤小，不需要大范围剥离破坏关节的其他结构。（2）利用关节镜可以在直视下全面了解关节内的损伤情况，并通过观察关节面处骨折线的对位情况指导复位操作，直到满意为止。（3）术中关节腔内大量生理盐水冲洗，充分清除关节腔血肿及凝血块，也减少术后粘连的机会。（4）对于合并伤，如半月板、软骨损伤，能同时进行有效的处理。（5）体表小切口仅需固定骨折块，切口长度依据骨折线最低端长度，内固定物仅起支持固定作用，不需打开关节腔复位关节面。
总之，关节镜结合体表小切口治疗胫骨平台骨折具有创伤小、疼痛轻、恢复快、预后好、并发症少等优点。能够固定稳定，早期活动膝关节，很好的保留了膝关节的功能，是一种治疗胫骨平台骨折的较好的方法。
参考文献：
[1] 荣国威.王承武.骨折[M]人民卫生出版社. 2004：1019
[2] 马元璋.关节骨折[M].上海：上海科学技术出版社.1992：120
[3] Lysholmg.Gillquistg.Evdluation of Kneeligament.Surgery.results.with special， emphasis on use of a scoring scale[J]Am.Jsportsmed 1982.10：150-154
[4] Lachiewic.zp.Funcik.Factors.imfluencing the re-sult of open.reduction and internql，fixation of tibial plateau.fractur[J].clin.orthop.1990（259）：210-215
[5] Schatzker.Jm.Broom.Bruce.D.The tibial plateau.fracture[J].clinorthop， 1979，（138）：94-101
[6] 曾炳芳.羅从风.重视胫骨近端骨折的治疗[J]中华创伤骨科杂志，2004.3：241-243
【关键词】胫骨平台；骨折；关节镜；体表小切口；治疗
胫骨平台骨折多由高能量损伤所致，处理不当会影响膝关节功能的恢复，也是目前创伤骨科治疗的难题[1]。由于传统的单纯的开放性手术创伤大，近年来随着关节镜的发展，我院自2007年8月至2008年6月对50例胫骨平台骨折，于关节镜下行骨折复位，骨缺损植骨，结合体表小切口行钢板内固定治疗，取得满意的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共50例。男37例，女13例。年龄18～56岁，平均36岁。致伤原因：交通伤28例，坠落伤12例，重物砸伤6例，运动性损伤4例。骨折按Schatzker分类予以分型：SchatzkerⅠ型15例，SchatzkerⅡ型12例，SchatzkerⅢ型10例， SchatzkerⅣ型13例。合并损伤：内侧副韧带损伤6例，外侧副韧带损伤3例，内侧半月板损伤10例，外侧半月板损伤8例，前交叉韧带损伤6例。
1.2 手术方法
腰硬联合麻醉下，仰卧位，患肢大腿上气囊止血带。常规采用关节镜前内、外下标准入路进镜，给予关节腔灌洗，清除关节内积血及淤血块。首先，常规探查膝关节各腔室，确定有无伴随损伤，如合并半月板损伤，可一期行半月板切除或成形或缝合术，内侧副韧带全层断裂可一期修复，若仅有浅或深层损伤，可带支具固定，多能完全恢复。外侧副韧带断裂可一期修复。前交叉韧带损伤重建因需在胫骨上钻骨道，可留待期重建，清除骨折间的血块、游离碎骨块，用探针或血管钳按压、撬拨塌陷的骨折块，使关节面达到平整，有骨缺损致关节面缺如者，取髂骨充分植骨后压实，临时用克氏针固定。初步复位固定后，依据平台骨折偏内或偏外侧，于体表做前内或前外侧切口，放置“L”型或高尔夫钢板行骨折块固定。冲洗创口及关节腔，置胶管引流关闭切口。
1.3 术后处理
术后抗感染3-7天，伤口引流48-72小时。膝关节冰袋冷敷24小时。术后24-72小时后支具固定膝关节，允许0-30°活动范围。进行股四头肌功能收缩练习。72小时后带支具行不负重的下床活动。术后6周活动范围0-90°，8周后去除支具，逐渐下地负重行走。
2 结果
50例均恢复良好，经4-18个月随访，骨折愈合良好，关节功能按马元璋[2]评价标准：优41例，良7例，差2例。按Lyshotm评分[3]为88.3-97.4（平均94.1）。
3 讨论
胫骨平台骨折的愈合效果，尤其是关节功能的恢复主要是由骨折复位的精确程度（即关节面的平整性）决定的，所以，纠正骨折面的移位，改善骨折面下方骨质的压缩情况尤为重要。对于胫骨平台骨折，Lachiewz等[4]认为手术治疗取得良好疗效要做到：（a）解剖复位；（b）采用坚强固定；（c）塌陷骨折必须复位后植骨。
3.1 手术适应症
胫骨平台骨折是膝关节内骨折，临床采用Schatzker分型[5]，根据骨折块的移位及关节面的塌陷程度可分为6型：Ⅰ型（单纯劈裂行）、Ⅱ型（劈裂合并压缩骨折）、Ⅲ型（单纯中央压缩骨折）、Ⅳ型（內髁骨折）、V型（双髁骨折）、VI型（伴有干骺端与骨干分离的平台骨折）。对于V、VI型骨折由于损伤重，分离明显，不宜进行关节镜操作，多采用切开复位内固定。I-IV型骨折均可采用关节镜引导下微创完成。
3.2 术前准备
胫骨平台骨折多由高能量损伤所致，骨折的同时多合并软组织损伤，早期处理重点在软组织，它关系到骨折治疗的成败和关节功能的恢复，必须特别重视[6]。术前患肢制动，应用抗感染及脱水药物，有利于骨折初步稳定，又有利于组织初步消肿，术前对骨折及软组织有充分的认识及评估，必要时作三维CT重建检查，详细了解骨折情况，能为手术提供参考。
3.3 关节镜结合体表小切口治疗的优点
与传统的切开复位内固定相比，具有明显的优点：（1）手术切口小，对于关节囊及膑旁支持带损伤小，不需要大范围剥离破坏关节的其他结构。（2）利用关节镜可以在直视下全面了解关节内的损伤情况，并通过观察关节面处骨折线的对位情况指导复位操作，直到满意为止。（3）术中关节腔内大量生理盐水冲洗，充分清除关节腔血肿及凝血块，也减少术后粘连的机会。（4）对于合并伤，如半月板、软骨损伤，能同时进行有效的处理。（5）体表小切口仅需固定骨折块，切口长度依据骨折线最低端长度，内固定物仅起支持固定作用，不需打开关节腔复位关节面。
总之，关节镜结合体表小切口治疗胫骨平台骨折具有创伤小、疼痛轻、恢复快、预后好、并发症少等优点。能够固定稳定，早期活动膝关节，很好的保留了膝关节的功能，是一种治疗胫骨平台骨折的较好的方法。
参考文献：
[1] 荣国威.王承武.骨折[M]人民卫生出版社. 2004：1019
[2] 马元璋.关节骨折[M].上海：上海科学技术出版社.1992：120
[3] Lysholmg.Gillquistg.Evdluation of Kneeligament.Surgery.results.with special， emphasis on use of a scoring scale[J]Am.Jsportsmed 1982.10：150-154
[4] Lachiewic.zp.Funcik.Factors.imfluencing the re-sult of open.reduction and internql，fixation of tibial plateau.fractur[J].clin.orthop.1990（259）：210-215
[5] Schatzker.Jm.Broom.Bruce.D.The tibial plateau.fracture[J].clinorthop， 1979，（138）：94-101
[6] 曾炳芳.羅从风.重视胫骨近端骨折的治疗[J]中华创伤骨科杂志，2004.3：241-243