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[摘要]目的观察丙泊酚麻醉在食管癌患者内镜黏膜下剥离术中的有效性以及对血清纤维蛋白原和D-二聚体水平的影响。方法选取我院收治食管癌患者89例，将患者随机分为对照组44例和观察组45例。对照组患者应用维库溴铵和芬太尼进行麻醉；观察组在对照组基础上给予持续静脉泵入丙泊酚；两组患者均采取内镜黏膜下剥离术（ESD）。比较两组手术时间、术中出血量及住院时间；记录两组患者1个月随访期间并发症发生情况；比较两组术后Ransay和视觉模拟疼痛评分（VAS）；检测两组血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平。结果观察组患者的手术时间、术中出血量及住院时间均显著少于对照组（P<0.01）。对照组患者并发症发生率为11.36%；观察组患者并发症发生率为4.44%，两组无显著性差异（P>0.05）。术后6d，观察组患者的Ransay评分显著高于对照组，VAS评分显著低于对照组（P<0.01）。术后6h，观察组患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论在食管癌内镜黏膜下剥离术中加用丙泊酚麻醉效果确切，安全性好，且可降低患者血清纤维蛋白原和D-二聚体水平。
[关键词]丙泊酚；食管癌；内镜黏膜下剥离术；纤维蛋白原；D-二聚体
[中图分类号]R614；R735.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-132-04
食管癌为我国范围内常见恶性肿瘤之一，全世界每年约有30万人死于食管癌，其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人，男多于女，发病年龄多在40岁以上，食管癌典型的症状为进行性咽下困难，导致患者吞咽障碍，最终丧失吞咽功能。临床治疗食管癌常采取手术切除方案，但手术治疗的适应证仅约20%。研究表明，不同麻醉方法在食管癌患者的围术期以及术中对食管癌患者的预后发挥不同作用。丙泊酚为常用临床麻醉药物，对食管癌根治手术患者的术后症状及认知功能改善均起到良好作用。然而，丙泊酚麻醉在食管癌患者内镜黏膜下剥离术中的有效性尚未见报道。本研究拟探讨丙泊酚麻醉对食管癌内镜黏膜下剥离术患者的有效性以及对血清纤维蛋白原和D-二聚体水平的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016年1月～2017年5月收治食管癌患者90例，均经食管镜检测与病理组织学检查确诊，其中食管癌的分化程度、临床分期依据2002年国际抗癌联盟（UICC）标准。纳入标准：（1）符合食管癌诊断标准者；（2）年龄55～70岁；（3）均为首诊及首次行手术治疗者；（4）知情同意。本研究经本院伦理委员会审核同意，患者以及其家属均签署知情协议书。将患者随机分为对照组45例和观察组45例，疗程中对照组死亡1例，故实际完成44例。对照组：男31例，女13例；年龄55～69岁，平均（59.03±7.86）岁；病变部位：颈段4例，胸上段18例，胸中段15例，胸下段7例；病变长度：2.75～8.06cm，平均（4.62±0.62）em；侵入深度：黏膜固有层33例，黏膜肌层10例，黏膜下层1例；临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例。观察组：男30例，女15例；年龄56～70岁，平均（59.12±7.92）岁；病变部位：颈段5例，胸上段18例，胸中段14例，胸下段8例；病变长度：2.70～8.02cm，平均（4.57±0.67）em；侵入深度：黏膜固有层35例，黏膜肌层9例，黏膜下层1例；临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期30例。两组患者的基线临床资料（性别、年龄、病位、侵犯深度及临床分期）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
两组患者行ESD治疗。麻醉方法：对照组：给予维库溴铵（浙江医药股份有限公司，201401124）0.1mg/kg及芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，20150218）3μg/kg；观察组：在对照组基础上采取丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，20150522）5～8mg/（kg·h）持续静脉泵入。
1.3观察指标
（1）记录两组手术时间、住院时间及术中出血量；（2）两组术后并发症对两组患者给予1个月定期随访，记录并发症发生情况；（3）两组术后6h镇静和疼痛测定镇静参照Ransay评分；疼痛依据视觉模拟疼痛评分（VAS）。（4）两组血清纤维蛋白原和D-二聚体水平常规抽取所有患者空腹外周血，室温离心，提取血清，应用酶联免疫吸附法（Elisa）于术前及术后6h检测。
1.4统计学方法
本组数据应用SPSS17.0软件包分析，计量数据采取（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料以X2分析，P<0.05为比较有显著性差异。
2结果
2.1两组手术时间、术中出血量及住院时间比较
观察组患者的手术时间、术中出血量及住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2两组患者并发症发生比较
所有患者1个月随访：对照组发生出血2例，穿孔3例，并发症发生率为11.36%；观察组患者发生出血1例，穿孔1例，并发症发生率为4.44%，两组无显著性差异（P>0.05），见表2。
2.3两组患者Ransay和VAS评分比较
术后6d，观察组患者的Ransay评分显著高于对照组，VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
2.4两组血清纤维蛋白原和D-二聚体水平比较
两组术后6h患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平均显著减少（P<0.01）。术后6h，观察组患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表4。
3讨论
ESD是目前临床早期食管癌的重要疗法，与以往外科手术比较有明显优势。但是ESD作为要求较高的内镜微创手术，在手术过程中操作不当常易导致出血、腹痛及穿孔等并发症。
麻醉在肿瘤外科术中的起到重要作用，不同麻醉药物对肿瘤患者的机体及预后等产生较大影响。丙泊酚是常用临床麻醉药物，具有良好麻醉效应，研究证实丙泊酚的分子结构类似内源性抗氧化剂维生素E，可直接与自由基反应及增强血红素氧化酶的水平，从而起到抗氧化性效应。本研究在食管癌内镜黏膜下剥离围手术期，在常规麻醉基础上加用丙泊酚干预，能够大幅提高抗氧化能力，加速患者凝血，减少患者书中出血量，促进患者预后，结果发现：观察组患者的手术时间、术中出血量以及住院时间均显著少于对照组（P<0.01）；术后6d，观察组Ransay评分明显高于对照组，VAS评分明显低于对照组（P<0.01）。提示了丙泊酚麻醉在食管癌患者内镜黏膜下剥离围手术期起到良好的干預效果。
对两组患者1个月随访发现：对照组发生出血2例，穿孔3例，并发症发生率为11.36%；观察组患者发生出血1例，穿孔1例，并发症发生率为4.44%，两组无显著性差异（P>0.05）。
国外研究发现，ESD术后穿孔率在0～8%而出血接近4%。本研究的出血和穿孔发生率与上述研究相似，提示了丙泊酚麻醉并不能改善食管癌内镜黏膜下剥离围手术期患者的穿孔和出血发生率。
恶性肿瘤患者的血液流变学常处于高黏度、高凝血状态，加之手术创伤等应激反应可促使患者的血小板聚集，增高血浆的纤维蛋白原浓度，引起全血黏度增高，导致血栓产生对患者生命构成威胁。因此，笔者检测两组术前后患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平，结果发现：术后6h，观察组患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平显著低于对照组（P<0.01）。提示了在食管癌患者内镜黏膜下剥离围手术期，丙泊酚可能通过改善患者体内的纤维蛋白原和D-二聚体水平从而发挥相应效果。
综上所述，丙泊酚在食管癌患者内镜黏膜下剥离围手术期起到较好干预效果，且安全性好，改善患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平可能与其疗效有关。
[关键词]丙泊酚；食管癌；内镜黏膜下剥离术；纤维蛋白原；D-二聚体
[中图分类号]R614；R735.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-132-04
食管癌为我国范围内常见恶性肿瘤之一，全世界每年约有30万人死于食管癌，其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人，男多于女，发病年龄多在40岁以上，食管癌典型的症状为进行性咽下困难，导致患者吞咽障碍，最终丧失吞咽功能。临床治疗食管癌常采取手术切除方案，但手术治疗的适应证仅约20%。研究表明，不同麻醉方法在食管癌患者的围术期以及术中对食管癌患者的预后发挥不同作用。丙泊酚为常用临床麻醉药物，对食管癌根治手术患者的术后症状及认知功能改善均起到良好作用。然而，丙泊酚麻醉在食管癌患者内镜黏膜下剥离术中的有效性尚未见报道。本研究拟探讨丙泊酚麻醉对食管癌内镜黏膜下剥离术患者的有效性以及对血清纤维蛋白原和D-二聚体水平的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016年1月～2017年5月收治食管癌患者90例，均经食管镜检测与病理组织学检查确诊，其中食管癌的分化程度、临床分期依据2002年国际抗癌联盟（UICC）标准。纳入标准：（1）符合食管癌诊断标准者；（2）年龄55～70岁；（3）均为首诊及首次行手术治疗者；（4）知情同意。本研究经本院伦理委员会审核同意，患者以及其家属均签署知情协议书。将患者随机分为对照组45例和观察组45例，疗程中对照组死亡1例，故实际完成44例。对照组：男31例，女13例；年龄55～69岁，平均（59.03±7.86）岁；病变部位：颈段4例，胸上段18例，胸中段15例，胸下段7例；病变长度：2.75～8.06cm，平均（4.62±0.62）em；侵入深度：黏膜固有层33例，黏膜肌层10例，黏膜下层1例；临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例。观察组：男30例，女15例；年龄56～70岁，平均（59.12±7.92）岁；病变部位：颈段5例，胸上段18例，胸中段14例，胸下段8例；病变长度：2.70～8.02cm，平均（4.57±0.67）em；侵入深度：黏膜固有层35例，黏膜肌层9例，黏膜下层1例；临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期30例。两组患者的基线临床资料（性别、年龄、病位、侵犯深度及临床分期）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
两组患者行ESD治疗。麻醉方法：对照组：给予维库溴铵（浙江医药股份有限公司，201401124）0.1mg/kg及芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，20150218）3μg/kg；观察组：在对照组基础上采取丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，20150522）5～8mg/（kg·h）持续静脉泵入。
1.3观察指标
（1）记录两组手术时间、住院时间及术中出血量；（2）两组术后并发症对两组患者给予1个月定期随访，记录并发症发生情况；（3）两组术后6h镇静和疼痛测定镇静参照Ransay评分；疼痛依据视觉模拟疼痛评分（VAS）。（4）两组血清纤维蛋白原和D-二聚体水平常规抽取所有患者空腹外周血，室温离心，提取血清，应用酶联免疫吸附法（Elisa）于术前及术后6h检测。
1.4统计学方法
本组数据应用SPSS17.0软件包分析，计量数据采取（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料以X2分析，P<0.05为比较有显著性差异。
2结果
2.1两组手术时间、术中出血量及住院时间比较
观察组患者的手术时间、术中出血量及住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2两组患者并发症发生比较
所有患者1个月随访：对照组发生出血2例，穿孔3例，并发症发生率为11.36%；观察组患者发生出血1例，穿孔1例，并发症发生率为4.44%，两组无显著性差异（P>0.05），见表2。
2.3两组患者Ransay和VAS评分比较
术后6d，观察组患者的Ransay评分显著高于对照组，VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
2.4两组血清纤维蛋白原和D-二聚体水平比较
两组术后6h患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平均显著减少（P<0.01）。术后6h，观察组患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表4。
3讨论
ESD是目前临床早期食管癌的重要疗法，与以往外科手术比较有明显优势。但是ESD作为要求较高的内镜微创手术，在手术过程中操作不当常易导致出血、腹痛及穿孔等并发症。
麻醉在肿瘤外科术中的起到重要作用，不同麻醉药物对肿瘤患者的机体及预后等产生较大影响。丙泊酚是常用临床麻醉药物，具有良好麻醉效应，研究证实丙泊酚的分子结构类似内源性抗氧化剂维生素E，可直接与自由基反应及增强血红素氧化酶的水平，从而起到抗氧化性效应。本研究在食管癌内镜黏膜下剥离围手术期，在常规麻醉基础上加用丙泊酚干预，能够大幅提高抗氧化能力，加速患者凝血，减少患者书中出血量，促进患者预后，结果发现：观察组患者的手术时间、术中出血量以及住院时间均显著少于对照组（P<0.01）；术后6d，观察组Ransay评分明显高于对照组，VAS评分明显低于对照组（P<0.01）。提示了丙泊酚麻醉在食管癌患者内镜黏膜下剥离围手术期起到良好的干預效果。
对两组患者1个月随访发现：对照组发生出血2例，穿孔3例，并发症发生率为11.36%；观察组患者发生出血1例，穿孔1例，并发症发生率为4.44%，两组无显著性差异（P>0.05）。
国外研究发现，ESD术后穿孔率在0～8%而出血接近4%。本研究的出血和穿孔发生率与上述研究相似，提示了丙泊酚麻醉并不能改善食管癌内镜黏膜下剥离围手术期患者的穿孔和出血发生率。
恶性肿瘤患者的血液流变学常处于高黏度、高凝血状态，加之手术创伤等应激反应可促使患者的血小板聚集，增高血浆的纤维蛋白原浓度，引起全血黏度增高，导致血栓产生对患者生命构成威胁。因此，笔者检测两组术前后患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平，结果发现：术后6h，观察组患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平显著低于对照组（P<0.01）。提示了在食管癌患者内镜黏膜下剥离围手术期，丙泊酚可能通过改善患者体内的纤维蛋白原和D-二聚体水平从而发挥相应效果。
综上所述，丙泊酚在食管癌患者内镜黏膜下剥离围手术期起到较好干预效果，且安全性好，改善患者血清中纤维蛋白原和D-二聚体水平可能与其疗效有关。