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摘要：目的 总结原发脑干损伤的救治经验，提高诊治水平，降低致死率及致残率。方法 对2008-2013年收治的61例原发脑干损伤的资料进行回顾性分析。结果 经积极有效的综合治疗，恢复正常11例，生活自理或留有轻残14例，重残或植物生存状态15例，死亡21例。结论 原发脑干损伤的早期诊断，及采取积极有效的综合治疗是提高原发脑干损伤救治成功率的关键。
关键词：脑干损伤；原发性；诊断；治疗；预后
原发脑干损伤是一种严重的、特殊的颅脑损伤，救治困难，死亡率极高，至今仍高达50%-70%［1］。我科于2008年7月—2013年9月急诊收治的61例原发性脑干损伤患者，采取综合治疗，效果满意，现分析如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
男40例，女21例。年龄：8—73岁之间，18岁以下10例，18—35岁28例，36—60岁12例，60岁以上11例。
1.2 致伤原因
交通事故伤30例（49.18%），高处坠落伤10例（16.39%），摔伤9例（14.75%），打击伤8例（13.11%），爆炸伤2例（3.28%），其它伤2例（3.28%）。
1.3 临床表现
GCS评分：3—5分30例，6—8分25例，9分以上6例。病理呼吸35例，中枢性高热40例，去脑僵直20例，瞳孔改变53例，锥体束征阳性49例，交叉性瘫31例，血糖升高53例，应激性消化道溃疡48例。
1.4辅助检查
全部病例均行颅脑CT检查，30例行MRI检查。其中47例显示脑干体积肿胀、密度减低及脑干周围变窄或消失，11例显示点片状血肿。合并颅内血肿及脑挫裂伤伴侧裂池、基地池、环池积血39例，脑积水10例，硬膜下积液12例。
1.5 诊断依据［2］
有明确颅脑外伤史，伤后持续昏迷，有瞳孔及眼球位置改变，高热和病理呼吸及血压等生命体征改变；有四肢体征或去脑强直发作；CT与MRI检查证实为脑干出血、水肿等，并除外继发性脑干损伤。
1.6 治疗
对合并伤有手术指征者积极采取手术清除血肿、标准大骨瓣减压、脑室外引流等。对单纯脑干伤、无手术指征及术后者采取（1）保持呼吸道通畅，必要时应尽早行气管切开；（2）脱水利尿剂（包括20 %甘露醇，呋塞米，地塞米松，人血白蛋白等）；（3）使用冰毯、冰帽物理降温及结合冬眠灵采用冬眠亚低温治疗；（4）维持血压在基础血压以上，及时静脉滴注多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等，以保证正常脑灌注；（5）早期合理使用抗生素，预防和控制感染；（6）根据病情采用肠内、外营养；（7）监控血糖，早期可行微量泵靜脉泵入胰岛素控制血糖；（8）尽早应用静滴脑保护剂，如神经营养（神经节苷脂）、促醒（纳络酮）、改善脑代谢（胞二磷胆碱）、预防脑血管痉挛（尼莫地平）等药物，以促进神经功能的恢复；（9）连续观察血气分析、离子等，调控水、电解质及酸、碱平衡；（10）积极预防呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、消化道出血、肺感染、褥疮、深静脉血栓等；（11）可采用音乐刺激、语言训练等，以促进听力、智力及语言功能的恢复；（12）尽早行高压氧治疗。
1.7 结果
恢复正常11例（18.0%），生活自理或留有轻残14例（23.0%），重残或植物生存状态15例（24.6%），死亡21例（34.4%）。
2．讨论
脑干损伤因是外力直接或间接作用于头部而引起的脑组织移位。脑干除在坚硬的颅底上擦、挫伤外，还受大脑和小脑的牵拉、扭曲、挤压及冲击等。特别是以枕后着力对脑干的损伤最大。原发性脑干损伤时各个环节，多种因素均影响患者的恢复和预后。早期死亡的脑干损伤部位多位于桥脑和延髓。因呼吸中枢非常脆弱，对各种损伤因素十分敏感，易导致呼吸衰竭［3］。本组早期死亡13例中，多合并胸腹器质性损伤、多发骨折等所致创伤失血性休克，由于其严重的缺血、缺氧，进一步加重脑干损伤的病情，是导致早期死亡的主要原因。在此治疗中体会如下：（1）早期准确的诊断，尽早开放气道，保持呼吸道通畅，纠正乏氧：由于原发性脑干伤患者伤后出现持续性昏迷，易误吸造成肺内感染；（2）控制中枢性高热及抽搐：中枢性高热是由于丘脑下部体温调节中枢损伤所致，亚低温可降低脑耗氧量，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性有害物质释放，减少脑细胞蛋白的破坏，同时亦能缩小或减轻梗死范围。（3）早期应用尼莫地平，预防及缓解脑血管痉挛，改善微循环，预防脑缺血，减轻脑水肿，为脑损伤恢复创造良好的内环境。我们常用尼莫地平注射液48mg持续静脉泵入，维持2周。（4）对合并多发伤，尤其是胸腹脏器损伤，应尽早明确诊断，尽早止血、闭式引流、抗感染等，合并四肢大骨折者，尽早行妥善固定制动，减少反复的创伤刺激，以利于其他抢救措施的实施。（5）另观察本组病例，入院时GCS评分高者，多预后良好；在恢复良好的25个病例中，有18例年龄在35岁以下，与文献报道一致，分析与年轻病人组织修复力强，基础病少等因素有关，故这些能为病人的预后判断，及与家属病情交代上提供宝贵的经验支持。
总之，通过早期诊断，积极采取综合治疗措施来阻断脑干损伤后继发性脑损害过程的各个环节，减轻以及防止脑损伤的发生和发展，提供多方面神经恢复的途径，以此才能提高原发脑干损伤的救治率。
参考文献：
[1]王忠诚，罗世祺，周定标，主编. 神经外科学. 湖北：科学技术出版社，1998：326.
[2]江基尧，朱诚，现代颅脑脑损伤学 上海：第二军医大学出版社，1999：271～2771
[3]Firsching K，woischneck D，Kleins，et al. Classification fo severe head injure based on magnetic resonance imaging[J].Acta Neurochir（wien），2001，143（3）：263-265.
作者简介：周传广，男，（1972～）辽宁大连人 医学学士 副主任医师 大连市第三人民医院神经外科 从事神经外科临床研究。
关键词：脑干损伤；原发性；诊断；治疗；预后
原发脑干损伤是一种严重的、特殊的颅脑损伤，救治困难，死亡率极高，至今仍高达50%-70%［1］。我科于2008年7月—2013年9月急诊收治的61例原发性脑干损伤患者，采取综合治疗，效果满意，现分析如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
男40例，女21例。年龄：8—73岁之间，18岁以下10例，18—35岁28例，36—60岁12例，60岁以上11例。
1.2 致伤原因
交通事故伤30例（49.18%），高处坠落伤10例（16.39%），摔伤9例（14.75%），打击伤8例（13.11%），爆炸伤2例（3.28%），其它伤2例（3.28%）。
1.3 临床表现
GCS评分：3—5分30例，6—8分25例，9分以上6例。病理呼吸35例，中枢性高热40例，去脑僵直20例，瞳孔改变53例，锥体束征阳性49例，交叉性瘫31例，血糖升高53例，应激性消化道溃疡48例。
1.4辅助检查
全部病例均行颅脑CT检查，30例行MRI检查。其中47例显示脑干体积肿胀、密度减低及脑干周围变窄或消失，11例显示点片状血肿。合并颅内血肿及脑挫裂伤伴侧裂池、基地池、环池积血39例，脑积水10例，硬膜下积液12例。
1.5 诊断依据［2］
有明确颅脑外伤史，伤后持续昏迷，有瞳孔及眼球位置改变，高热和病理呼吸及血压等生命体征改变；有四肢体征或去脑强直发作；CT与MRI检查证实为脑干出血、水肿等，并除外继发性脑干损伤。
1.6 治疗
对合并伤有手术指征者积极采取手术清除血肿、标准大骨瓣减压、脑室外引流等。对单纯脑干伤、无手术指征及术后者采取（1）保持呼吸道通畅，必要时应尽早行气管切开；（2）脱水利尿剂（包括20 %甘露醇，呋塞米，地塞米松，人血白蛋白等）；（3）使用冰毯、冰帽物理降温及结合冬眠灵采用冬眠亚低温治疗；（4）维持血压在基础血压以上，及时静脉滴注多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等，以保证正常脑灌注；（5）早期合理使用抗生素，预防和控制感染；（6）根据病情采用肠内、外营养；（7）监控血糖，早期可行微量泵靜脉泵入胰岛素控制血糖；（8）尽早应用静滴脑保护剂，如神经营养（神经节苷脂）、促醒（纳络酮）、改善脑代谢（胞二磷胆碱）、预防脑血管痉挛（尼莫地平）等药物，以促进神经功能的恢复；（9）连续观察血气分析、离子等，调控水、电解质及酸、碱平衡；（10）积极预防呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、消化道出血、肺感染、褥疮、深静脉血栓等；（11）可采用音乐刺激、语言训练等，以促进听力、智力及语言功能的恢复；（12）尽早行高压氧治疗。
1.7 结果
恢复正常11例（18.0%），生活自理或留有轻残14例（23.0%），重残或植物生存状态15例（24.6%），死亡21例（34.4%）。
2．讨论
脑干损伤因是外力直接或间接作用于头部而引起的脑组织移位。脑干除在坚硬的颅底上擦、挫伤外，还受大脑和小脑的牵拉、扭曲、挤压及冲击等。特别是以枕后着力对脑干的损伤最大。原发性脑干损伤时各个环节，多种因素均影响患者的恢复和预后。早期死亡的脑干损伤部位多位于桥脑和延髓。因呼吸中枢非常脆弱，对各种损伤因素十分敏感，易导致呼吸衰竭［3］。本组早期死亡13例中，多合并胸腹器质性损伤、多发骨折等所致创伤失血性休克，由于其严重的缺血、缺氧，进一步加重脑干损伤的病情，是导致早期死亡的主要原因。在此治疗中体会如下：（1）早期准确的诊断，尽早开放气道，保持呼吸道通畅，纠正乏氧：由于原发性脑干伤患者伤后出现持续性昏迷，易误吸造成肺内感染；（2）控制中枢性高热及抽搐：中枢性高热是由于丘脑下部体温调节中枢损伤所致，亚低温可降低脑耗氧量，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性有害物质释放，减少脑细胞蛋白的破坏，同时亦能缩小或减轻梗死范围。（3）早期应用尼莫地平，预防及缓解脑血管痉挛，改善微循环，预防脑缺血，减轻脑水肿，为脑损伤恢复创造良好的内环境。我们常用尼莫地平注射液48mg持续静脉泵入，维持2周。（4）对合并多发伤，尤其是胸腹脏器损伤，应尽早明确诊断，尽早止血、闭式引流、抗感染等，合并四肢大骨折者，尽早行妥善固定制动，减少反复的创伤刺激，以利于其他抢救措施的实施。（5）另观察本组病例，入院时GCS评分高者，多预后良好；在恢复良好的25个病例中，有18例年龄在35岁以下，与文献报道一致，分析与年轻病人组织修复力强，基础病少等因素有关，故这些能为病人的预后判断，及与家属病情交代上提供宝贵的经验支持。
总之，通过早期诊断，积极采取综合治疗措施来阻断脑干损伤后继发性脑损害过程的各个环节，减轻以及防止脑损伤的发生和发展，提供多方面神经恢复的途径，以此才能提高原发脑干损伤的救治率。
参考文献：
[1]王忠诚，罗世祺，周定标，主编. 神经外科学. 湖北：科学技术出版社，1998：326.
[2]江基尧，朱诚，现代颅脑脑损伤学 上海：第二军医大学出版社，1999：271～2771
[3]Firsching K，woischneck D，Kleins，et al. Classification fo severe head injure based on magnetic resonance imaging[J].Acta Neurochir（wien），2001，143（3）：263-265.
作者简介：周传广，男，（1972～）辽宁大连人 医学学士 副主任医师 大连市第三人民医院神经外科 从事神经外科临床研究。