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【关键词】 抗心磷脂抗体
摘 要：[目的]测定严重急性呼吸系统综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）后骨坏死患者的抗心磷脂抗体，探讨SARS后骨坏死的病因学，以便用于非创伤性骨坏死的早期诊断和易感人群的筛选。[方法]取62例SARS后骨坏死患者抽取空腹肘静脉血，另取健康人群52名为对照，应用酶联免疫吸附法测定抗心磷脂抗体的IgA、IgG和ISM，并检测血浆凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT），凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化值（INR）4项常规出凝血检查。[结果]SARS后骨坏死患者抗心磷脂抗体阳性者多见。骨坏死组62人中有21人出现抗心磷脂抗体阳性，占339%，其中IgA（1133±11209）APL，IgG（5127±5927）GPL，IgM（17821±10606）MPL。对照组52人中仅有4人出现异常，占77%，其中IgA（10702±3126）APL，IgG（5184±4780）GPL，IgM（14684±5516）MPL，经独立样本t检验和卡方检验处理，两组之间有显著性差异（P<005）。血浆凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT），凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化值（INR）4项常规出凝血检查两组之间无显著性差异。[结论]SARS后骨坏死患者的抗心磷脂抗体阳性率增多，抗心磷脂抗体可能在骨坏死发生中起作用。
关键词：骨坏死； SARS； 抗心磷脂抗
非创伤骨坏死的病因和发病机理尚不十分清楚，目前认为血管内凝血使骨内血管阻塞，导致骨循环的中断和骨细胞的缺血是骨坏死的共同通路。有文献报道骨坏死的发生与患者的高凝低纤溶状态有关〔1〕，而抗心磷脂抗体是与血栓形成密切相关的异质性自身抗体，作者对SARS后骨坏死患者的血清抗心磷脂抗体进行检测，探讨抗心磷脂抗体与骨坏死发生是否具有相关性。
1 材料与方法
在2003年春的严重急性呼吸系统综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）感染患者中，作者于2003年12月～2004年2月进行全身多关节（双髋、双膝、双踝、双肩、部分患者加双腕）MRI影像学普查，研究对象为62例发生骨坏死患者，其中男性25例，女性37例；平均302岁（20～60岁）。激素（折合成甲强龙）使用量平均6 2508 mg（1 500～25 600mg），每日最大剂量平均3445 mg（80～860 mg），使用时间平均421 d（16～102 d），其中股骨干坏死1例，单纯股骨头坏死16例（单侧4例，双侧12例），单纯膝关节坏死7例（单侧3例，双侧4例），多关节坏死38例，对照组取正常健康人群52例，男性22例，女性33例，平均351岁（15～61岁）。
1.1 凝血检查与处理
取晨起空腹血5 ml/人，缓慢注入无抗凝剂真空抽血管3 ml，允许该血室温下凝血，以3 000 r/min的速度离心15 min，收集上层液血清。以心磷脂抗体IgA、ISM、IgG检测试剂盒（Zeus公司，美国）用酶联免疫吸附法进行检测，严格按试剂盒说明操作，将被检血清1∶20稀释液稀释，在包被心磷脂抗原的微孔酶标板室温温育20～30 min，洗板后加入标记了过氧化物酶的羊抗人酶联物室温温育20～30 min，再次洗板，室温温育10～15 min后加终止液，设制酶标仪（Multiskan法国产）450 nm波长，测光密度值（OD值），该光密度值与抗体含量有关，按公式：样本浓度=（样本OD值/校正液OD值）×定标器标值（CV）计算。另外2 ml静脉血注入38%枸橼酸钠的真空抽血管，以2 000 r/min的速度离心，收集上层液血浆，测血浆凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT），凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化值（INR）4项常规出凝血检查。
1.2 统计学处理
所有数据以x-±s表示，应用SPSS 110统计处理软件包，对各型抗心磷脂抗体数值采用独立样本t检验对SARS后骨坏死组和对照组进行比较差异；而对SARS后骨坏死组和对照组超出正常范围的指标数进行统计，使用卡方检验测显著性差异。P<005为差异有显著性。
1.3 结 果
骨坏死组62人中有21人出现抗心磷脂抗体阳性，占339%，12例患者的ISA升高，其中2例合并IgG升高，4例合并IgM升高。13例患者IgM升高；对照组52人中仅有4人出现异常，占77%，2人IgA升高，2人IgM升高，无IgG升高的病例（表1、2）。骨坏死组有3人出现常规出凝血检查异常（2人TT，1人PT异常，但只有1人TT异常者伴随抗心磷脂抗体IgA增高），对照组有2人常规出凝血检查异常，但均不伴随抗心磷脂抗体增高。
转贴于权威期刊 http：//www.qwqk.cn
2 讨 论
抗心磷脂抗体是一种容易引起高凝状态和许多临床表现的自身抗体。临床证实抗心磷脂抗体与动静脉血栓形成、习惯性流产、心脑血管病等有关，目前尚无证据表明抗心磷脂抗体单独能直接引起血栓形成。其引起血栓形成的可能机理：（1）与结合细胞膜上磷脂后使花生四烯酸释放减少及前列环素（血小板聚集抑制剂）合成降低有关，可通过与膜磷脂的结合改变凝血酶调节蛋白的表达和活性。此外可活化血管内皮细胞，促进粘附分子表达和白细胞与内皮细胞的粘附能力，降低膜联蛋白V（Annexin V）在滋养层细胞和内皮细胞上的表达，促进高凝状态的产生。（2）损伤血管内皮细胞后，使其释放溶酶原致活物减少，使因子Ⅴ和Ⅷ灭活减少，降低抗凝血酶Ⅲ的活性，并可抑制激肽释放酶原的激活使纤溶活性减低，从而形成血栓。 表1 SARS后患者骨坏死的抗心磷脂抗体数值注：*骨坏死组与对照组比较t=2206 P<001表2 抗心磷脂抗体指标异常人数比较 注：*骨坏死组与对照组比较P<005 Jones〔2〕认为凝血纤溶异常可能在骨坏死的发生中起了重要的作用，这种高凝低纤溶的状态并非骨坏死的直接病因，且这些因素可能是可逆的或不可逆的，阈上的或阈下的，附加的或复合的，先天遗传的或后天获得的，但可通过启动血管内凝血这一中间机理的发生，最可能成为骨坏死发生的最后共同通路。大量的研究表明〔1、2〕；非创伤性骨坏死与凝血纤溶紊乱有密切关系，血管内凝血导致在软骨下微循环的纤维蛋白和血小板血栓形成，引起骨内高压，血流减少，骨细胞的缺血缺氧，最后出现骨细胞的死亡。在骨坏死区域发现纤维蛋白血栓，为这一理论提供了证据。但抗心磷脂抗体和骨坏死的关系目前尚存在争议，Korompilias〔3〕等报道40例骨坏死患者中有15例（375%）出现抗心磷脂抗体阳性，认为抗心磷脂抗体在骨坏死的发生中起重要作用，最近Jones〔2〕报道45例骨坏死患者18（40%）例至少出现一种类型的抗心磷脂抗体阳性，其中以IgG最为多见；但是Dromer〔4〕则通过对47例骨坏死患者与47例健康人的对照研究中发现抗心磷脂抗体与骨坏死没有关系，同样Houssiau〔5〕等对40例SLE患者进行检查，发现的13例骨坏死患者与无骨坏死组抗心磷脂抗体阳性率相同。这些文献结果差异的原因可能是因为抗心磷脂抗体在不同地区、种族以及病因的骨坏死人群中存在差异，另外在一些早期的文章中，对骨坏死的诊断主要依靠X线，使部分需要MRI和骨扫描诊断的早期骨坏死患者被列入非骨坏死组，而使结果出现差异。 在SARS感染的患者中，约有1/3出现骨坏死，这与激素使用有关，但对SARS病毒是否对骨坏死产生作用，目前尚不明确。本研究结果表明抗心磷脂抗体在SARS后骨坏死患者中增多，这也证明抗心磷脂抗体在凝血纤溶异常与骨坏死之间起一定桥梁作用，支持了血管内凝血学说和二次打击理论。这些出现抗心磷脂抗体的患者绝大多数常规出凝血检查没有异常，因为抗心磷脂抗体尽管能拮抗带负电的磷脂，但并不影响任何磷脂相关的凝血测试，却会增加动静脉血栓形成的危险性。
Mauria〔6〕认为免疫学因子，尤其是抗心磷脂抗体引起骨坏死的发生可能是通过对血管壁造成损伤形成血管炎，同时影响其他使血液高凝的因子如蛋白C和S（PC和PS）等，并减少骨内小动脉血流和扩张小静脉和毛细血管，最终导致骨细胞的缺血缺氧而死亡，激素、酗酒等会明显造成激发性血栓形成状态的与骨坏死有关的病因，会增加存在抗心磷脂抗体人群形成骨坏死的危险性。本研究证实国人SARS后骨坏死患者抗心磷脂抗体阳性率增高，而在其它原因的骨坏死人群，如酒精性、特发性骨坏死中，抗心磷脂抗体是否增高和骨坏死形成中抗心磷脂抗体的作用的具体机理仍待进一步研究。另外在需要长期和大量使用激素治疗的易感人群（如SLE、器官移植、肾病）中，进行抗心磷脂抗体的筛选，有助于骨坏死易感人群的筛查，并采取干预措施，防止骨坏死的发生。
参考文献：
〔1〕 Glueck CJ，Freiberg RA，Wang P.Role of thrombosis in osteonecrosis[J].Curr Hemat Rep（Current Science），2003，2：417422.
〔2〕 Jones LC，Mont MA，Le TB，et al.Procoagulants and osteonecrosis[J].J Rheumat，2003，30：783792.
〔3〕 Korompilias AV，Gilkeson GS，Ortel T，et al.Anticardiolipin antibodies and osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Orthop，1997，345：174180.
〔4〕 Dromer C，Marc V，Laroche M，et al.No link between avascular necrosis of the femoral head and antiphospholipid antibodies[J].Rev Rhum Engl Ed，1997，64：382385.
〔5〕 Houssiau FA，N Zeusseu TA，Depresseux G.Magnetic resonance imagingdetected avascular osteonecrosis in lupus erythematosus：lack of correlation with antiphospholipid antibodies[J].Br L Rheumatol，1998，37：448453.来源：论文网在线 www.lunwenwang.com
〔6〕 Maria GT，Haralampos MM.Immunologic factors in the pathogenesis of osteonecrosis[J].Orthop Clin Nam，2004，35：259263.
摘 要：[目的]测定严重急性呼吸系统综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）后骨坏死患者的抗心磷脂抗体，探讨SARS后骨坏死的病因学，以便用于非创伤性骨坏死的早期诊断和易感人群的筛选。[方法]取62例SARS后骨坏死患者抽取空腹肘静脉血，另取健康人群52名为对照，应用酶联免疫吸附法测定抗心磷脂抗体的IgA、IgG和ISM，并检测血浆凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT），凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化值（INR）4项常规出凝血检查。[结果]SARS后骨坏死患者抗心磷脂抗体阳性者多见。骨坏死组62人中有21人出现抗心磷脂抗体阳性，占339%，其中IgA（1133±11209）APL，IgG（5127±5927）GPL，IgM（17821±10606）MPL。对照组52人中仅有4人出现异常，占77%，其中IgA（10702±3126）APL，IgG（5184±4780）GPL，IgM（14684±5516）MPL，经独立样本t检验和卡方检验处理，两组之间有显著性差异（P<005）。血浆凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT），凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化值（INR）4项常规出凝血检查两组之间无显著性差异。[结论]SARS后骨坏死患者的抗心磷脂抗体阳性率增多，抗心磷脂抗体可能在骨坏死发生中起作用。
关键词：骨坏死； SARS； 抗心磷脂抗
非创伤骨坏死的病因和发病机理尚不十分清楚，目前认为血管内凝血使骨内血管阻塞，导致骨循环的中断和骨细胞的缺血是骨坏死的共同通路。有文献报道骨坏死的发生与患者的高凝低纤溶状态有关〔1〕，而抗心磷脂抗体是与血栓形成密切相关的异质性自身抗体，作者对SARS后骨坏死患者的血清抗心磷脂抗体进行检测，探讨抗心磷脂抗体与骨坏死发生是否具有相关性。
1 材料与方法
在2003年春的严重急性呼吸系统综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）感染患者中，作者于2003年12月～2004年2月进行全身多关节（双髋、双膝、双踝、双肩、部分患者加双腕）MRI影像学普查，研究对象为62例发生骨坏死患者，其中男性25例，女性37例；平均302岁（20～60岁）。激素（折合成甲强龙）使用量平均6 2508 mg（1 500～25 600mg），每日最大剂量平均3445 mg（80～860 mg），使用时间平均421 d（16～102 d），其中股骨干坏死1例，单纯股骨头坏死16例（单侧4例，双侧12例），单纯膝关节坏死7例（单侧3例，双侧4例），多关节坏死38例，对照组取正常健康人群52例，男性22例，女性33例，平均351岁（15～61岁）。
1.1 凝血检查与处理
取晨起空腹血5 ml/人，缓慢注入无抗凝剂真空抽血管3 ml，允许该血室温下凝血，以3 000 r/min的速度离心15 min，收集上层液血清。以心磷脂抗体IgA、ISM、IgG检测试剂盒（Zeus公司，美国）用酶联免疫吸附法进行检测，严格按试剂盒说明操作，将被检血清1∶20稀释液稀释，在包被心磷脂抗原的微孔酶标板室温温育20～30 min，洗板后加入标记了过氧化物酶的羊抗人酶联物室温温育20～30 min，再次洗板，室温温育10～15 min后加终止液，设制酶标仪（Multiskan法国产）450 nm波长，测光密度值（OD值），该光密度值与抗体含量有关，按公式：样本浓度=（样本OD值/校正液OD值）×定标器标值（CV）计算。另外2 ml静脉血注入38%枸橼酸钠的真空抽血管，以2 000 r/min的速度离心，收集上层液血浆，测血浆凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT），凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化值（INR）4项常规出凝血检查。
1.2 统计学处理
所有数据以x-±s表示，应用SPSS 110统计处理软件包，对各型抗心磷脂抗体数值采用独立样本t检验对SARS后骨坏死组和对照组进行比较差异；而对SARS后骨坏死组和对照组超出正常范围的指标数进行统计，使用卡方检验测显著性差异。P<005为差异有显著性。
1.3 结 果
骨坏死组62人中有21人出现抗心磷脂抗体阳性，占339%，12例患者的ISA升高，其中2例合并IgG升高，4例合并IgM升高。13例患者IgM升高；对照组52人中仅有4人出现异常，占77%，2人IgA升高，2人IgM升高，无IgG升高的病例（表1、2）。骨坏死组有3人出现常规出凝血检查异常（2人TT，1人PT异常，但只有1人TT异常者伴随抗心磷脂抗体IgA增高），对照组有2人常规出凝血检查异常，但均不伴随抗心磷脂抗体增高。
转贴于权威期刊 http：//www.qwqk.cn
2 讨 论
抗心磷脂抗体是一种容易引起高凝状态和许多临床表现的自身抗体。临床证实抗心磷脂抗体与动静脉血栓形成、习惯性流产、心脑血管病等有关，目前尚无证据表明抗心磷脂抗体单独能直接引起血栓形成。其引起血栓形成的可能机理：（1）与结合细胞膜上磷脂后使花生四烯酸释放减少及前列环素（血小板聚集抑制剂）合成降低有关，可通过与膜磷脂的结合改变凝血酶调节蛋白的表达和活性。此外可活化血管内皮细胞，促进粘附分子表达和白细胞与内皮细胞的粘附能力，降低膜联蛋白V（Annexin V）在滋养层细胞和内皮细胞上的表达，促进高凝状态的产生。（2）损伤血管内皮细胞后，使其释放溶酶原致活物减少，使因子Ⅴ和Ⅷ灭活减少，降低抗凝血酶Ⅲ的活性，并可抑制激肽释放酶原的激活使纤溶活性减低，从而形成血栓。 表1 SARS后患者骨坏死的抗心磷脂抗体数值注：*骨坏死组与对照组比较t=2206 P<001表2 抗心磷脂抗体指标异常人数比较 注：*骨坏死组与对照组比较P<005 Jones〔2〕认为凝血纤溶异常可能在骨坏死的发生中起了重要的作用，这种高凝低纤溶的状态并非骨坏死的直接病因，且这些因素可能是可逆的或不可逆的，阈上的或阈下的，附加的或复合的，先天遗传的或后天获得的，但可通过启动血管内凝血这一中间机理的发生，最可能成为骨坏死发生的最后共同通路。大量的研究表明〔1、2〕；非创伤性骨坏死与凝血纤溶紊乱有密切关系，血管内凝血导致在软骨下微循环的纤维蛋白和血小板血栓形成，引起骨内高压，血流减少，骨细胞的缺血缺氧，最后出现骨细胞的死亡。在骨坏死区域发现纤维蛋白血栓，为这一理论提供了证据。但抗心磷脂抗体和骨坏死的关系目前尚存在争议，Korompilias〔3〕等报道40例骨坏死患者中有15例（375%）出现抗心磷脂抗体阳性，认为抗心磷脂抗体在骨坏死的发生中起重要作用，最近Jones〔2〕报道45例骨坏死患者18（40%）例至少出现一种类型的抗心磷脂抗体阳性，其中以IgG最为多见；但是Dromer〔4〕则通过对47例骨坏死患者与47例健康人的对照研究中发现抗心磷脂抗体与骨坏死没有关系，同样Houssiau〔5〕等对40例SLE患者进行检查，发现的13例骨坏死患者与无骨坏死组抗心磷脂抗体阳性率相同。这些文献结果差异的原因可能是因为抗心磷脂抗体在不同地区、种族以及病因的骨坏死人群中存在差异，另外在一些早期的文章中，对骨坏死的诊断主要依靠X线，使部分需要MRI和骨扫描诊断的早期骨坏死患者被列入非骨坏死组，而使结果出现差异。 在SARS感染的患者中，约有1/3出现骨坏死，这与激素使用有关，但对SARS病毒是否对骨坏死产生作用，目前尚不明确。本研究结果表明抗心磷脂抗体在SARS后骨坏死患者中增多，这也证明抗心磷脂抗体在凝血纤溶异常与骨坏死之间起一定桥梁作用，支持了血管内凝血学说和二次打击理论。这些出现抗心磷脂抗体的患者绝大多数常规出凝血检查没有异常，因为抗心磷脂抗体尽管能拮抗带负电的磷脂，但并不影响任何磷脂相关的凝血测试，却会增加动静脉血栓形成的危险性。
Mauria〔6〕认为免疫学因子，尤其是抗心磷脂抗体引起骨坏死的发生可能是通过对血管壁造成损伤形成血管炎，同时影响其他使血液高凝的因子如蛋白C和S（PC和PS）等，并减少骨内小动脉血流和扩张小静脉和毛细血管，最终导致骨细胞的缺血缺氧而死亡，激素、酗酒等会明显造成激发性血栓形成状态的与骨坏死有关的病因，会增加存在抗心磷脂抗体人群形成骨坏死的危险性。本研究证实国人SARS后骨坏死患者抗心磷脂抗体阳性率增高，而在其它原因的骨坏死人群，如酒精性、特发性骨坏死中，抗心磷脂抗体是否增高和骨坏死形成中抗心磷脂抗体的作用的具体机理仍待进一步研究。另外在需要长期和大量使用激素治疗的易感人群（如SLE、器官移植、肾病）中，进行抗心磷脂抗体的筛选，有助于骨坏死易感人群的筛查，并采取干预措施，防止骨坏死的发生。
参考文献：
〔1〕 Glueck CJ，Freiberg RA，Wang P.Role of thrombosis in osteonecrosis[J].Curr Hemat Rep（Current Science），2003，2：417422.
〔2〕 Jones LC，Mont MA，Le TB，et al.Procoagulants and osteonecrosis[J].J Rheumat，2003，30：783792.
〔3〕 Korompilias AV，Gilkeson GS，Ortel T，et al.Anticardiolipin antibodies and osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Orthop，1997，345：174180.
〔4〕 Dromer C，Marc V，Laroche M，et al.No link between avascular necrosis of the femoral head and antiphospholipid antibodies[J].Rev Rhum Engl Ed，1997，64：382385.
〔5〕 Houssiau FA，N Zeusseu TA，Depresseux G.Magnetic resonance imagingdetected avascular osteonecrosis in lupus erythematosus：lack of correlation with antiphospholipid antibodies[J].Br L Rheumatol，1998，37：448453.来源：论文网在线 www.lunwenwang.com
〔6〕 Maria GT，Haralampos MM.Immunologic factors in the pathogenesis of osteonecrosis[J].Orthop Clin Nam，2004，35：259263.