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【关键词】 肱骨近端骨折；二、三部分骨折；T型钢板；内固定
文章编号：1003-1383(2008)01-0064-02中图分类号：R 683.41文献标识码：B
肱骨近端骨折约占全身骨折5%，其中80%～85%为无移位或轻微移位骨折，15%～20%为移位骨折，多需手术治疗［1，2］。肱骨近端骨折可发生在各年龄段，但最常见于老年患者，其发生明显与骨质疏松有关。随着对肱骨近端骨折的认识加深，其治疗也不断发展。目前治疗肱骨近端骨折的方法很多，如何选择一种简单、可靠，对患者创伤小的方法是临床骨科医生探讨的课题之一。笔者回顾2001年6月至2007年6月收治老年人肱骨近端二部分和三部分移位骨折22例，采用切开复位，肱骨近端T型钢板内固定治疗，疗效满意，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组22例，其中男9例，女13例，年龄60～78岁，平均65.6岁。按照Neer［3］的标准分类，二部分骨折(脱位)12例，其中骨折8例(二部分肱骨外科颈骨折6例，二部分肱骨解剖颈骨折2例)、骨折脱位4例(肱骨外科颈骨折合并肩关节后脱位3例，解剖颈骨折合并肩关节后脱位1例)；三部分骨折(脱位)10例(三部分骨折6例，骨折合并肩关节前脱位3例、后脱位1例)。
2.手术方法 行肩关节前侧入路，分开胸大肌和三角肌间隙，将头静脉和胸大肌拉向内侧，将三角肌拉向外侧，即可显露骨折部。如有肱二头肌腱长头或其他组织嵌入骨折端之间，应将其游离出来，如见大结节骨折片嵌于肩峰与肱骨头之间，应将该骨片剥出，尽量保护肱骨头的血液供应，不可作过分广泛的切开和剥离。对于肱骨头骨折或肩关节脱位给予切开关节囊以充分显露骨折部位，牵引复位骨折端，给予AO“T”型钢板固定。对于二部分和三部分移位骨折先给予钢丝或松质骨螺钉固定骨碎片，然后再行AO“T”型钢板固定。冲洗创面，缝合关节囊、肩袖，关闭切口。术后肩关节置于前屈外展位，肘关节屈90°。术后即以三角巾外固定，常规使用抗生素。24～48 h内拔除引流管后，改以外展架外固定于外展前屈位，其角度根据术中大小结节固定的情况以及记录的安全活动范围来调节。术后3天可行肩关节被动外展和前屈活动，3周后行肩关节主动外展和后伸活动。
3.结果 本组22例均获得随访，时间14个月～3年，平均1.8年。采用Neer［3］评分方法评定疗效，结果优良15例（68.2%），可3例（13.6%），差为4例（18.2%）。3例出现不同程度肱骨头坏死，肩痛经服非成瘾性镇痛药可缓解，均拒绝再手术。另1例畸形愈合，但外展可达60°，未再手术。
讨论
肱骨近端骨折的治疗还远没有达到完善的程度，各家报道的手术和内固定方法众多，且在手术适应证的选择上存在颇多争议。影响肱骨近端手术疗效的因素很多，如骨折类型、患者年龄、骨质质量、复位程序、骨固定牢固度和患者术后康复。而手术则是首先要恢复肱骨近端的解剖结构，并维持相对的稳定，允许患者早期的锻炼，最终达到满意的肩关节功能的目的。因此在选择手术和内固定方法上必须考虑到上述因素［4］。
1.骨折的临床分型 骨折的正确临床分型对肱骨近端骨折治疗方法的选择和预后的判定有一定的指导意义，目前临床上常用的是Neer分型和AO分型。其中1970年由Neer［3］提出的根据骨折块多少及移位情况进行分类的方法在临床上的应用最为广泛。他观察到肱骨近端骨折可出现的4个主要骨折块：关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈。这些骨折块中有3个与其在肱骨近端的骨化中心一致(1个在肱骨头，大、小结节各有1个)，这些骨化中心在结合部的融合形成易骨折的薄弱部。根据各部分之间的相互移位进行分类，当1个或多个部位之间的移位＞1 cm或成角＞45°，即为骨折移位，而不强调骨折线的多少。
1990年在Neer分类的基础上，AO/ASIF提出新的分类标准［5］，AO/ASIF分类是对Neer分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的循环血运状况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。它是根据损伤程度和缺血坏死的危险性，将骨折分为3型：A型：关节外单发骨折；B型：关节外两处骨折；C型：关节内骨折。每一类型又分为许多亚型，以进一步界定严重程度。但是在临床上如按照AO/ASIF方法进行分级时，结果会较实际情况严重，因此在临床应用时常采用Neer分类法［6］。
2.肱骨近端临床及解剖特点 肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。肱骨近端包括肱骨头、解剖颈、大结节，小结节及肱骨近侧干骺端组成。大小结节之间形成结节间沟。肱骨近端骨折常合并有肱骨大小结节，肱骨头的骨折及肩关节囊、肩袖的损伤和肩关节脱位，肱骨近端骨折可损伤三角肌下滑囊，造成滑囊壁纤维增厚和粘连，从而可影响盂肱关节的活动。青壮年的肱骨近端骨折多见于遭受严重创伤所致，常表现为肱骨近端粉碎性骨折伴盂肱关节脱位。年老的患者因肱骨上端骨质疏松，常表现为骨缺损或粉碎性骨折。
3.T型钢板内固定的优点 肱骨近端骨折的治疗原则是争取理想的复位，尽可能保留肱骨头的循环血液供应，保持骨折端的稳定，并能早期功能锻炼［7］。手术的关键是将移位的结节骨块与肱骨头及干骺端骨块复位固定，将肩袖恢复原位，无需力求解剖复位而剥离更多的软组织，以免损伤肱骨头的血循环。保证在肩外展时，没有骨折块与肩峰相抵触。T形钢板具有内固定物小而坚固的特点，既能牢固固定骨块又不影响肩袖功能及关节活动，能对外科颈骨折及大结节撕脱性骨折牢固固定，术后可早期功能锻炼，以防止关节僵硬。陈富强等［8］用T形钢板治疗肱骨近端与骨折脱位24例，取得了87.5 %的优良率，王贵清等［9］应用T型钢板治疗难复位性肱骨上端复杂骨折24例，取得了95.8%优良率，二者都认为T形钢板固定具有固定牢靠、术后可及早康复锻炼等优点。T型钢板在良好的骨质中固定效果最好［10］，且能同时牢固固定肱骨外科颈和结节部骨折［7］。
总之，笔者认为尽管肱骨近端骨折的治疗还存在较多问题，手术和内固定种类繁多，但应用肱骨近端T型钢板治疗肱骨近端骨折不失为一种有效的方法。老年人肱骨近端移位骨折治疗的主要目的是恢复一个无痛，活动范围正常或接近正常的肩关节，其治疗效果受患者年龄、骨折脱位类型、手术方法的选择、术后肩关节功能锻练时间等等多方面因素影响。有限切开复位加肱骨近端T型钢板固定，有助于早期功能锻练，减轻术后肩关节粘连，提高治疗效果。
参考文献
［1］Povac P, Resch H. Osteosynthesis of proximal fracture［J］. Tner Umsch,1998,55(3):192.
［2］张殿英,杨 明,徐海林,等.LCP治疗肱骨近端骨折［J］.中国矫形外科杂志,2004,12(14):1055-1057.
［3］Neer CS. Displaced proximal humeral fracturesI.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am,1970,52:1077-1089.
［4］朱 强,许 刚.AO特殊钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(4):256-257.
［5］Antuna SA, sperling JW, Sanchez SJ, et al. Shouder arthroplasty for proximal humeral malunions long-term results［J］.J Shouder Elbow Surg,2002,11(2):122-129.
［6］卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南:山东科学技术出版社,2001，2231-2232.
［7］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,2001，492.
［8］陈富强,黄淦堂,沈珊安,等.T型钢板内固定治疗肱骨近端骨折与骨折脱位［J］.骨与关节损伤杂志,1997,12(1):40.
［9］王贵清,徐立录,许勐宇,等.应用AO特殊钢板治疗难复性肱骨上端复杂骨折［J］.骨与关节损伤杂志,2003,18(6):410.
［10］Koval KJ, Blair B, Takei R, et al. Surgical neck fractures of the proximal humerus:a laboratory evaluation of ten fixation techniques［J］.J Trauma, 1996,40:778.
(收稿日期：2007-10-08 修回日期：2008-01-03)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2008)01-0064-02中图分类号：R 683.41文献标识码：B
肱骨近端骨折约占全身骨折5%，其中80%～85%为无移位或轻微移位骨折，15%～20%为移位骨折，多需手术治疗［1，2］。肱骨近端骨折可发生在各年龄段，但最常见于老年患者，其发生明显与骨质疏松有关。随着对肱骨近端骨折的认识加深，其治疗也不断发展。目前治疗肱骨近端骨折的方法很多，如何选择一种简单、可靠，对患者创伤小的方法是临床骨科医生探讨的课题之一。笔者回顾2001年6月至2007年6月收治老年人肱骨近端二部分和三部分移位骨折22例，采用切开复位，肱骨近端T型钢板内固定治疗，疗效满意，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组22例，其中男9例，女13例，年龄60～78岁，平均65.6岁。按照Neer［3］的标准分类，二部分骨折(脱位)12例，其中骨折8例(二部分肱骨外科颈骨折6例，二部分肱骨解剖颈骨折2例)、骨折脱位4例(肱骨外科颈骨折合并肩关节后脱位3例，解剖颈骨折合并肩关节后脱位1例)；三部分骨折(脱位)10例(三部分骨折6例，骨折合并肩关节前脱位3例、后脱位1例)。
2.手术方法 行肩关节前侧入路，分开胸大肌和三角肌间隙，将头静脉和胸大肌拉向内侧，将三角肌拉向外侧，即可显露骨折部。如有肱二头肌腱长头或其他组织嵌入骨折端之间，应将其游离出来，如见大结节骨折片嵌于肩峰与肱骨头之间，应将该骨片剥出，尽量保护肱骨头的血液供应，不可作过分广泛的切开和剥离。对于肱骨头骨折或肩关节脱位给予切开关节囊以充分显露骨折部位，牵引复位骨折端，给予AO“T”型钢板固定。对于二部分和三部分移位骨折先给予钢丝或松质骨螺钉固定骨碎片，然后再行AO“T”型钢板固定。冲洗创面，缝合关节囊、肩袖，关闭切口。术后肩关节置于前屈外展位，肘关节屈90°。术后即以三角巾外固定，常规使用抗生素。24～48 h内拔除引流管后，改以外展架外固定于外展前屈位，其角度根据术中大小结节固定的情况以及记录的安全活动范围来调节。术后3天可行肩关节被动外展和前屈活动，3周后行肩关节主动外展和后伸活动。
3.结果 本组22例均获得随访，时间14个月～3年，平均1.8年。采用Neer［3］评分方法评定疗效，结果优良15例（68.2%），可3例（13.6%），差为4例（18.2%）。3例出现不同程度肱骨头坏死，肩痛经服非成瘾性镇痛药可缓解，均拒绝再手术。另1例畸形愈合，但外展可达60°，未再手术。
讨论
肱骨近端骨折的治疗还远没有达到完善的程度，各家报道的手术和内固定方法众多，且在手术适应证的选择上存在颇多争议。影响肱骨近端手术疗效的因素很多，如骨折类型、患者年龄、骨质质量、复位程序、骨固定牢固度和患者术后康复。而手术则是首先要恢复肱骨近端的解剖结构，并维持相对的稳定，允许患者早期的锻炼，最终达到满意的肩关节功能的目的。因此在选择手术和内固定方法上必须考虑到上述因素［4］。
1.骨折的临床分型 骨折的正确临床分型对肱骨近端骨折治疗方法的选择和预后的判定有一定的指导意义，目前临床上常用的是Neer分型和AO分型。其中1970年由Neer［3］提出的根据骨折块多少及移位情况进行分类的方法在临床上的应用最为广泛。他观察到肱骨近端骨折可出现的4个主要骨折块：关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈。这些骨折块中有3个与其在肱骨近端的骨化中心一致(1个在肱骨头，大、小结节各有1个)，这些骨化中心在结合部的融合形成易骨折的薄弱部。根据各部分之间的相互移位进行分类，当1个或多个部位之间的移位＞1 cm或成角＞45°，即为骨折移位，而不强调骨折线的多少。
1990年在Neer分类的基础上，AO/ASIF提出新的分类标准［5］，AO/ASIF分类是对Neer分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的循环血运状况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。它是根据损伤程度和缺血坏死的危险性，将骨折分为3型：A型：关节外单发骨折；B型：关节外两处骨折；C型：关节内骨折。每一类型又分为许多亚型，以进一步界定严重程度。但是在临床上如按照AO/ASIF方法进行分级时，结果会较实际情况严重，因此在临床应用时常采用Neer分类法［6］。
2.肱骨近端临床及解剖特点 肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。肱骨近端包括肱骨头、解剖颈、大结节，小结节及肱骨近侧干骺端组成。大小结节之间形成结节间沟。肱骨近端骨折常合并有肱骨大小结节，肱骨头的骨折及肩关节囊、肩袖的损伤和肩关节脱位，肱骨近端骨折可损伤三角肌下滑囊，造成滑囊壁纤维增厚和粘连，从而可影响盂肱关节的活动。青壮年的肱骨近端骨折多见于遭受严重创伤所致，常表现为肱骨近端粉碎性骨折伴盂肱关节脱位。年老的患者因肱骨上端骨质疏松，常表现为骨缺损或粉碎性骨折。
3.T型钢板内固定的优点 肱骨近端骨折的治疗原则是争取理想的复位，尽可能保留肱骨头的循环血液供应，保持骨折端的稳定，并能早期功能锻炼［7］。手术的关键是将移位的结节骨块与肱骨头及干骺端骨块复位固定，将肩袖恢复原位，无需力求解剖复位而剥离更多的软组织，以免损伤肱骨头的血循环。保证在肩外展时，没有骨折块与肩峰相抵触。T形钢板具有内固定物小而坚固的特点，既能牢固固定骨块又不影响肩袖功能及关节活动，能对外科颈骨折及大结节撕脱性骨折牢固固定，术后可早期功能锻炼，以防止关节僵硬。陈富强等［8］用T形钢板治疗肱骨近端与骨折脱位24例，取得了87.5 %的优良率，王贵清等［9］应用T型钢板治疗难复位性肱骨上端复杂骨折24例，取得了95.8%优良率，二者都认为T形钢板固定具有固定牢靠、术后可及早康复锻炼等优点。T型钢板在良好的骨质中固定效果最好［10］，且能同时牢固固定肱骨外科颈和结节部骨折［7］。
总之，笔者认为尽管肱骨近端骨折的治疗还存在较多问题，手术和内固定种类繁多，但应用肱骨近端T型钢板治疗肱骨近端骨折不失为一种有效的方法。老年人肱骨近端移位骨折治疗的主要目的是恢复一个无痛，活动范围正常或接近正常的肩关节，其治疗效果受患者年龄、骨折脱位类型、手术方法的选择、术后肩关节功能锻练时间等等多方面因素影响。有限切开复位加肱骨近端T型钢板固定，有助于早期功能锻练，减轻术后肩关节粘连，提高治疗效果。
参考文献
［1］Povac P, Resch H. Osteosynthesis of proximal fracture［J］. Tner Umsch,1998,55(3):192.
［2］张殿英,杨 明,徐海林,等.LCP治疗肱骨近端骨折［J］.中国矫形外科杂志,2004,12(14):1055-1057.
［3］Neer CS. Displaced proximal humeral fracturesI.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am,1970,52:1077-1089.
［4］朱 强,许 刚.AO特殊钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(4):256-257.
［5］Antuna SA, sperling JW, Sanchez SJ, et al. Shouder arthroplasty for proximal humeral malunions long-term results［J］.J Shouder Elbow Surg,2002,11(2):122-129.
［6］卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南:山东科学技术出版社,2001，2231-2232.
［7］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,2001，492.
［8］陈富强,黄淦堂,沈珊安,等.T型钢板内固定治疗肱骨近端骨折与骨折脱位［J］.骨与关节损伤杂志,1997,12(1):40.
［9］王贵清,徐立录,许勐宇,等.应用AO特殊钢板治疗难复性肱骨上端复杂骨折［J］.骨与关节损伤杂志,2003,18(6):410.
［10］Koval KJ, Blair B, Takei R, et al. Surgical neck fractures of the proximal humerus:a laboratory evaluation of ten fixation techniques［J］.J Trauma, 1996,40:778.
(收稿日期：2007-10-08 修回日期：2008-01-03)
(编辑：潘明志)