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[摘要] 目的 探讨手法复位联合夹板固定在Lauge-Hansen Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脱位的临床效果。 方法 将84例踝部骨折患者分为观察组与对照组，对照组采用切开复位螺钉内固定手术进行治疗，观察组采用手法复位联合夹板固定治疗。结果 观察组与对照组的手术时间分别为（61.5±9.4）min vs（36.9±7.6）min，术中出血量为（84.2±12.1）mL vs（24.3±5.8）mL，骨折愈合时间为（6.2±2.3）d vs（7.5±2.6）d，术后7周踝关节功能评分为（81.4±4.4）分 vs（77.8±4.3）分，经过对比，均P<0.05，术后10周观察组踝关节功能评分（92.4±5.1）分vs（91.8±4.9）分，P>0.05。结论 手法复位联合夹板固定在Lauge-Hansen Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脱位中具有手术时间短、术中出血量少及骨折愈合时间短等特点，值得Lauge-Hansen Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脱位患者应用。
[关键词] 手法复位；夹板固定；Lauge-Hansen；踝部骨折脱位
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-185-03
踝关节是人体最大的负重关节，其是人体与地面接触的枢纽[1]，亦是人体处于运动状态下变化最为复杂的应力中枢，人体若处于运动中其踝关节所承受的应力最大可为体重的2～4倍[2]。但踝关节却由于本身所存在的一定结构不完整的生理特点，促使踝部骨折容易引发损伤，其发病率仅次于髋关节[3]。本文回顾性分析了我院采用手法复位联合夹板固定治疗Lauge-HansenⅡ～Ⅲ度踝部骨折脱位获得的良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院于2013年1～12月收治的踝部骨折患者84例作为研究对象，按照患者充分知情自愿原则分为观察组与对照组，观察组患者49例中男34例，女15例，年龄19～54岁，平均（36.9±9.4）岁，踝部骨折原因：扭伤19例，跌伤18例，撞伤12例，采用Lauge-Hansen分类，旋后外旋型31例，旋前外旋型10例，旋后内收型6例，旋前外展型2例，其中Ⅱ度骨折31例，Ⅲ度骨折18例，所有患者受伤至就诊时间时间为0.5～38h，平均2.3h。对照组患者35例中男26例，女9例，年龄20～53岁，平均（35.2±8.4）岁，踝部骨折原因：扭伤15例，跌伤13例，撞伤7例，采用Lauge-Hansen分类，旋后外旋型22例，旋前外旋型6例，旋后内收型5例，旋前外展型2例，其中Ⅱ度骨折27例，Ⅲ度骨折8例，所有患者受伤至就诊时间时间为0.5～34h，平均2.6h。两组患者在年龄、性别、踝部骨折原因Lauge-Hansen及受伤至就诊时间相比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 患者的纳入与排除标准
（1）纳入标准[4]：①所有患者采用全国高等中医院教材《中医正骨学》关于Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脱位的相关诊断标准确诊；②所有患者均符合Lauge-Hansen关于Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脱位的相关诊断标准；③所有患者就诊后均确定为新鲜性、闭合性骨折患者；④所有患者手术方案的选择均采取知情自愿原则。
（2）排除标准[5]：①将Lauge-Hansen分型Ⅰ度及Ⅳ度骨折患者排除在研究之外；②将病理性骨折或合并有其他肢体骨折患者排除在外；③将陈旧性踝部骨折排除在外；④将合并有其他重大恶性疾病，如：心、肝、肾脏器官病变、恶性血液病，恶性肿瘤患者排除在研究之外；⑤将中途失访的患者排除在外。
1.3 手术方法
对照组患者进行切开复位螺钉内固定手术，对外踝骨折处理，保持解刨复位，后以短斜形骨折3.5mm的皮质拉力螺钉固定，对内踝骨折采用4mm的松质骨螺钉进行固定，对螺旋式长斜式粉碎性骨折利用1/3的环形钢板进行固定。
观察组手法复位：（1）取患者的仰卧位，在硬膜外持续麻醉下进行复位手术，保持患者的膝关节的屈曲度90°，放松患者的小腿肌群，助手握紧患者的膝胭窝部，左手托住患者组后跟位，右手紧握患者足前部，在患者的踝屈位时均匀用力向下外翻牵引1～2min，后将踝部置于背伸拉位置，用胸部抵住患者足底，手术医师双手掌心用力对患者的踝部进行上下、内外侧的挤压，促使骨折脱位的踝部复位。（2）夹板固定。将制作好的双塑形夹板固定于患者的脚踝部，对于外翻暴力损伤，则于内翻位固定，对内翻损伤则固定于外翻位，夹板的马蹄形弧度以可完全恢复踝关节的正常解剖位置为宜，后进行扎带捆扎，防止移位发生。治疗4周后进行功能位固定，并对患者进行早期功能锻炼指导，6周后进行不负重的行走直至患者踝部骨折位愈合。
1.4 观察指标
（1）手术指标比较：观察两组患者的手术时间及术中出血量情况；（2）术后随访两组患者的骨折愈合时间；（3）踝关节功能评分采用Baird-Jackson评分方法。
1.5 统计学处理
数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用x2检验，计量资料采用配对t检验，取显著性水准α=0.05进行双侧检验。
2 结果
2.1 手术指标比较
2.2 骨折愈合情况及踝关节功能评分情况
3 讨论
踝部骨折是骨科常见的一种关节内骨折，在全身骨折的发病率约为3.92%，多发于青壮年，踝关节属于一个高度适配的负重关节，且又为下肢负重的最大关节，人体在进行行走，跳跃过程中时，全身的力量将由此产生并集中于踝关节，然而踝关节存在一定的结构不完整，致使踝部在外力的作用下引发损伤[6-7]，踝关节发生损伤时，其具有以下两个特点：（1）所发生的骨折均为关节内骨折；（2）骨折损伤的机制较为复杂，且多合并有韧带损伤，治疗时需要根据其损伤情况进行方法选择。 关于踝关节治疗的时机，早期进行手术治疗即在损伤后的最初8～12h内进行，在该时期进行手术治疗可有效纠正骨折的位移情况，有利于骨折的有效复位，但若踝部软组织的肿胀情况明显，甚至出现了张力性水泡，若在该时期进行手术治疗，无疑将增加软组织感染与坏死的几率，因而学者多建议待肿胀消退后进行手术[7-8]。Hoinessli等[9]的研究发现，在引发踝关节骨折后8h～5d进行手术的复位治疗，患者伤口的Ⅰ期愈合率并无明显差异。
本文中采用手法复位联合夹板固定的方式与切开复位螺钉内固定手术比较，手术疗效较为一致，且具有更短的手术时间及术中出血量（P<0.05）。进行手法复位时，整复的重点应当放在对距骨脱位的良好整复，待患者的胫距关节面恢复至正常后，患者的骨折亦随之有效复位，距骨复位后，患者的内外踝骨折也可获得有效矫正，距骨固定后，内外踝骨位亦可获得稳定，因而手法复位时对踝关节内外侧及背伸进行有效的对抗挤压整复，有效促使骨折脱位的踝部关节复位，但进行手法复位时，手术医师应动作轻柔，防止用力过大对踝关节韧带及黏膜组织产生损伤，影响愈合[10-11]。手法复位后对踝关节进行有效的外固定是维持复位效果的重要手段，本研究中观察组患者均采用双塑形夹板对患者的脚踝部进行固定，固定的原理是依据动力学杠杆实现校正及稳定骨位的目的，因而进行夹板固定时患者应严密观察夹板、压垫的位置，松紧度，若出现不当，应进行及时的纠正，因而采用小夹板，即可有效发挥夹板的约束力，又能发挥压垫的效应力，促使患肢活动，促使血液循环，减少骨性关节炎并发症发生的可能，另外采用夹板固定还可防范小腿肌肉萎缩、骨质疏松等并发症[12-14]。
[参考文献]
[1] 李中万，潘永雄，洪劲松，等.手术治疗老年人踝关节骨折的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2010，16（17）：2111-2113.
[2] 沈超，付备刚，傅跃龙，等.不稳定性踝部骨折的手术治疗分析[J].实用骨科杂志，2013，19（9）：796-798.
[3] 施杞，王和鸣.骨伤科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：670.
[4] 段来宝.手法整复经皮穿针治疗踝部骨折脱位的临床研究[D].福州：福建中医药大学，2012.
[5] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1994：717.
[6] 杨茂清，孙献武，于兰先.踝部骨折脱位的治疗进展[J].中医正骨，2004，16（1）：53-54.
[7] 黄俊，纪方.老年股骨转子间骨折手术方法的选择[J].中华全科医学，2008，6（12）：1224-1225.
[8] 樊书新.手法复位夹板固定治万肚骨外科颈骨折23例临床万效观察[J].中国现代医生，2010，48（22）：151-153.
[9] Hoiness P， Stromsoe K. The influence of the timing of surgery on soft tissue Complications and hospital stay：a review of 84 closed ankle fractures[J].Ann Chir Gynaecol，2000，89（1）：6-9.
[10] 徐建成，徐厚禄，周忠.AO/ASIF钛板治疗胫腓骨远端粉碎性骨折[J].东南国防医药，2004，6（4）：283-284.
[11] 任德华，侯勇.非手术疗法治疗踝部骨折脱位[J].中国骨伤，2012，25（1）：62-65.
[12] 叶浩杰.手法复位小夹板外固定治疗Colles骨折98例报道[J].中国医药科学，2011，1（18）：191.
[13] 梁强.手法复位联合小夹板外固定治疗肮骨外科颈骨折临床疗效分析[J].河北医学，2013，19（11）：1691-1693.
[14] 王力群.手法复位联合小夹板固定与外固定架固定治疗桡骨远端粉碎骨折的临床对比研究[J].江苏中医药，2013，58（12）：26-28.
（收稿日期：2014-04-23）1
[关键词] 手法复位；夹板固定；Lauge-Hansen；踝部骨折脱位
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-185-03
踝关节是人体最大的负重关节，其是人体与地面接触的枢纽[1]，亦是人体处于运动状态下变化最为复杂的应力中枢，人体若处于运动中其踝关节所承受的应力最大可为体重的2～4倍[2]。但踝关节却由于本身所存在的一定结构不完整的生理特点，促使踝部骨折容易引发损伤，其发病率仅次于髋关节[3]。本文回顾性分析了我院采用手法复位联合夹板固定治疗Lauge-HansenⅡ～Ⅲ度踝部骨折脱位获得的良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院于2013年1～12月收治的踝部骨折患者84例作为研究对象，按照患者充分知情自愿原则分为观察组与对照组，观察组患者49例中男34例，女15例，年龄19～54岁，平均（36.9±9.4）岁，踝部骨折原因：扭伤19例，跌伤18例，撞伤12例，采用Lauge-Hansen分类，旋后外旋型31例，旋前外旋型10例，旋后内收型6例，旋前外展型2例，其中Ⅱ度骨折31例，Ⅲ度骨折18例，所有患者受伤至就诊时间时间为0.5～38h，平均2.3h。对照组患者35例中男26例，女9例，年龄20～53岁，平均（35.2±8.4）岁，踝部骨折原因：扭伤15例，跌伤13例，撞伤7例，采用Lauge-Hansen分类，旋后外旋型22例，旋前外旋型6例，旋后内收型5例，旋前外展型2例，其中Ⅱ度骨折27例，Ⅲ度骨折8例，所有患者受伤至就诊时间时间为0.5～34h，平均2.6h。两组患者在年龄、性别、踝部骨折原因Lauge-Hansen及受伤至就诊时间相比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 患者的纳入与排除标准
（1）纳入标准[4]：①所有患者采用全国高等中医院教材《中医正骨学》关于Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脱位的相关诊断标准确诊；②所有患者均符合Lauge-Hansen关于Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脱位的相关诊断标准；③所有患者就诊后均确定为新鲜性、闭合性骨折患者；④所有患者手术方案的选择均采取知情自愿原则。
（2）排除标准[5]：①将Lauge-Hansen分型Ⅰ度及Ⅳ度骨折患者排除在研究之外；②将病理性骨折或合并有其他肢体骨折患者排除在外；③将陈旧性踝部骨折排除在外；④将合并有其他重大恶性疾病，如：心、肝、肾脏器官病变、恶性血液病，恶性肿瘤患者排除在研究之外；⑤将中途失访的患者排除在外。
1.3 手术方法
对照组患者进行切开复位螺钉内固定手术，对外踝骨折处理，保持解刨复位，后以短斜形骨折3.5mm的皮质拉力螺钉固定，对内踝骨折采用4mm的松质骨螺钉进行固定，对螺旋式长斜式粉碎性骨折利用1/3的环形钢板进行固定。
观察组手法复位：（1）取患者的仰卧位，在硬膜外持续麻醉下进行复位手术，保持患者的膝关节的屈曲度90°，放松患者的小腿肌群，助手握紧患者的膝胭窝部，左手托住患者组后跟位，右手紧握患者足前部，在患者的踝屈位时均匀用力向下外翻牵引1～2min，后将踝部置于背伸拉位置，用胸部抵住患者足底，手术医师双手掌心用力对患者的踝部进行上下、内外侧的挤压，促使骨折脱位的踝部复位。（2）夹板固定。将制作好的双塑形夹板固定于患者的脚踝部，对于外翻暴力损伤，则于内翻位固定，对内翻损伤则固定于外翻位，夹板的马蹄形弧度以可完全恢复踝关节的正常解剖位置为宜，后进行扎带捆扎，防止移位发生。治疗4周后进行功能位固定，并对患者进行早期功能锻炼指导，6周后进行不负重的行走直至患者踝部骨折位愈合。
1.4 观察指标
（1）手术指标比较：观察两组患者的手术时间及术中出血量情况；（2）术后随访两组患者的骨折愈合时间；（3）踝关节功能评分采用Baird-Jackson评分方法。
1.5 统计学处理
数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用x2检验，计量资料采用配对t检验，取显著性水准α=0.05进行双侧检验。
2 结果
2.1 手术指标比较
2.2 骨折愈合情况及踝关节功能评分情况
3 讨论
踝部骨折是骨科常见的一种关节内骨折，在全身骨折的发病率约为3.92%，多发于青壮年，踝关节属于一个高度适配的负重关节，且又为下肢负重的最大关节，人体在进行行走，跳跃过程中时，全身的力量将由此产生并集中于踝关节，然而踝关节存在一定的结构不完整，致使踝部在外力的作用下引发损伤[6-7]，踝关节发生损伤时，其具有以下两个特点：（1）所发生的骨折均为关节内骨折；（2）骨折损伤的机制较为复杂，且多合并有韧带损伤，治疗时需要根据其损伤情况进行方法选择。 关于踝关节治疗的时机，早期进行手术治疗即在损伤后的最初8～12h内进行，在该时期进行手术治疗可有效纠正骨折的位移情况，有利于骨折的有效复位，但若踝部软组织的肿胀情况明显，甚至出现了张力性水泡，若在该时期进行手术治疗，无疑将增加软组织感染与坏死的几率，因而学者多建议待肿胀消退后进行手术[7-8]。Hoinessli等[9]的研究发现，在引发踝关节骨折后8h～5d进行手术的复位治疗，患者伤口的Ⅰ期愈合率并无明显差异。
本文中采用手法复位联合夹板固定的方式与切开复位螺钉内固定手术比较，手术疗效较为一致，且具有更短的手术时间及术中出血量（P<0.05）。进行手法复位时，整复的重点应当放在对距骨脱位的良好整复，待患者的胫距关节面恢复至正常后，患者的骨折亦随之有效复位，距骨复位后，患者的内外踝骨折也可获得有效矫正，距骨固定后，内外踝骨位亦可获得稳定，因而手法复位时对踝关节内外侧及背伸进行有效的对抗挤压整复，有效促使骨折脱位的踝部关节复位，但进行手法复位时，手术医师应动作轻柔，防止用力过大对踝关节韧带及黏膜组织产生损伤，影响愈合[10-11]。手法复位后对踝关节进行有效的外固定是维持复位效果的重要手段，本研究中观察组患者均采用双塑形夹板对患者的脚踝部进行固定，固定的原理是依据动力学杠杆实现校正及稳定骨位的目的，因而进行夹板固定时患者应严密观察夹板、压垫的位置，松紧度，若出现不当，应进行及时的纠正，因而采用小夹板，即可有效发挥夹板的约束力，又能发挥压垫的效应力，促使患肢活动，促使血液循环，减少骨性关节炎并发症发生的可能，另外采用夹板固定还可防范小腿肌肉萎缩、骨质疏松等并发症[12-14]。
[参考文献]
[1] 李中万，潘永雄，洪劲松，等.手术治疗老年人踝关节骨折的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2010，16（17）：2111-2113.
[2] 沈超，付备刚，傅跃龙，等.不稳定性踝部骨折的手术治疗分析[J].实用骨科杂志，2013，19（9）：796-798.
[3] 施杞，王和鸣.骨伤科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：670.
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[9] Hoiness P， Stromsoe K. The influence of the timing of surgery on soft tissue Complications and hospital stay：a review of 84 closed ankle fractures[J].Ann Chir Gynaecol，2000，89（1）：6-9.
[10] 徐建成，徐厚禄，周忠.AO/ASIF钛板治疗胫腓骨远端粉碎性骨折[J].东南国防医药，2004，6（4）：283-284.
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[12] 叶浩杰.手法复位小夹板外固定治疗Colles骨折98例报道[J].中国医药科学，2011，1（18）：191.
[13] 梁强.手法复位联合小夹板外固定治疗肮骨外科颈骨折临床疗效分析[J].河北医学，2013，19（11）：1691-1693.
[14] 王力群.手法复位联合小夹板固定与外固定架固定治疗桡骨远端粉碎骨折的临床对比研究[J].江苏中医药，2013，58（12）：26-28.
（收稿日期：2014-04-23）1