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【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0422—02
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉壁的局部囊性膨出，好发于颅内动脉分叉和主干的分支处，破裂后可产生剧烈的头痛以及不同程度的意识障碍和植物功能障碍。动脉瘤一旦破裂，如不及时治疗，常常导致患者致死或致残，幸存者仍可再次出血。对2011年6月至2012年6月145例动脉瘤患者进行认真细致的围手术期的护理，取得满意的效果，现将经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男75例，女70例，年龄15—60岁，105例以蛛网膜下腔出血起病，30例无症状，行CT或MR检查偶然发现。其中后交通动脉瘤75例，前交通动脉瘤5l例，大脑中动脉动脉瘤13例，基底动脉瘤3例，椎动脉3例。所有病例均经数字减影血管造影（DSA）检查确诊为颅内动脉瘤。117例行开颅夹闭动脉瘤颈手术治疗，25例行介入栓塞手术治疗，3例放弃治疗。
1.2治疗方法：1 17例行开颅夹闭动脉瘤颈手术均在气管插管、全麻、控制性低血压下实施。25例行介入栓塞手术均在气管插管、全麻、全身肝素化抗凝后，通过全脑血管造影放置6F导引管，选择直径与动脉瘤体相当的GDC经微导管送人动脉瘤内进行栓塞。
2 结果
117例行开颅夹闭动脉瘤颈手术治疗患者lll例恢复良好，4例偏瘫，死亡2例。25例行介入栓塞手术治疗患者，其中24例致密栓塞，1例大部分栓塞，血管造影检查，动脉瘤不再显影，载瘤动脉通畅，血管造影证实所有病例一次性或分次栓塞治疗成功，无并发症发生。
3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1病情观察：严密监护病情及时发现再出血体征动态观察患者意识、生命体征，瞳孔及肢体活动，注重有无头痛、呕吐、血压升高等颅内压增高症状，及时发现出血及再出血的体征。患者要绝对卧床休息，保持情绪稳定。常规给予小剂量果导片保持大便通畅，防止用力大便导致颅内压增高引起再出血的危险。
3.1.2脑血管痉挛的防治：脑血管痉挛的主要表现为意识障碍和其他神经功能障碍。部分患者可出现神经系统病理体征。应严密观察患者意识、瞳孔的动态变化及双侧肢体的肌张力和活动情况。头痛、意识障碍、脑膜刺激征进行性加重，持续高热均提示为脑血管痉挛的先兆，应根据医嘱持续低流量吸氧，合理使用抗血管痉挛药，我科常规在诊断为SAH后，均应用尼莫同注射液50ml微量推泵匀速持续静脉输入，速率为4ml/h，及应用必存和易达生等防止脑血管痉挛的药物。需密切观察患者的血压、心率变化，保证用药安全。
3.2 术后护理
3.2.1严密观察颅内出血：由于术中、术后抗凝药的常规应用，极易引起颅内出血，所以手术后患者回ICU时，接诊护士要向手术医生详细了解手术过程及术中出血情况、抗凝药的应用等。密切观察病情变化，24小时专人监护，麻醉未醒无自主呼吸的患者予呼吸机控制呼吸.自主呼吸恢复患者给予持续低流量吸氧，进行心电监护。每15—30分钟观察生命体征、血氧饱和度、意識状态、瞳孑L、肢体活动情况等，病情平稳后改为每2小时观察一次。控制血压在（130—140）/（80～90）mmHg，防止血压过高再灌注引起脑出血，血压过低脑灌注量不足引起脑缺血。定时测量体温，如发热，及时给予降温，以免加重脑耗氧。准确记录24小时出入水量，保持水电解质的平衡。
3.2.2保持呼吸道通畅：麻醉未清醒前去枕平卧，如果出现呕吐的患者，要头偏向健侧，及时吸出口腔、鼻腔、呼吸道的分泌物，防止误吸。术后一天，清醒后血压平稳者，抬高床头150一300以利于颅内静脉回流。昏迷的患者定时翻身拍背，有气管插管和气管切开的患者要加强湿化气道、做好雾化吸人等护理，如NSloml+沐舒坦15mg雾化吸入.鼓励清醒患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染。
3.2.3饮食：麻醉清醒后6 h，无吞咽障碍，肠鸣音正常者方可进少量流食，以后逐渐改为软食、普食。不能进食者给予鼻饲以保证术后机体的营养供应，胃肠功能紊乱者可行肠外营养补充，注意预防应激性溃疡、消化道出血。
3.3并发症的护理
3.3.1脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血常见的并发症，是造成患者死亡和致残的主要原因。脑血管
痉挛是由多种因素所致，如：神经因素、机械因素、生物化学因素等。一旦发生脑血管痉挛缓解比较困难。脑血管痉挛术前术后都可发生，发生时可出现意识障碍、局灶生命体征如偏瘫，并伴有血压下降等。脑血管痉挛多开始于出血72 h后，在7 d达到高峰。动脉瘤破裂围手术期脑血管痉挛发生率为40%～60%，且持续2—3周他）。为减少脑血管痉挛的发生，现采用了以下几种方法。早期手术：蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5一羟色胺，儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管发生血管痉挛。患者中有90%早期手术，尽早清除积血，可防止脑血管痉挛的发生。应用钙拮抗剂：我科常规在诊断为颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血后应用钙拮抗剂：尼莫地平50 IIll（10 mg），该药可抑制钙进入脑血管平滑肌细胞，解除脑血管痉挛，增加脑血流量，具有改善脑循环和脑代谢，保护脑组织的作用。输入尼莫地平时护理人员要使用聚乙烯微量输液管，根据患者体重严格控制药物进入体内的速度，首次2 ml/h，以后根据患者生命体征及耐受情况逐渐加快速度。输入过程中注意观察血压变化。
3H治疗：即高血压、高血容量和血液稀释疗法。该方法是在排除了脑梗塞和颅内高压并已夹闭了动脉瘤之后进行。首先用生理盐水、乳酸林格溶液，以100—150 ml/h的速度静脉输入，并输入胶体液。扩容时，护理人员做好各项指标的检测，如中心静脉压、肺毛细血管楔压等。动脉瘤未夹闭的患者血压维持在120—150 mmHg之间，如已经夹闭，血压可升到160～200 mmHg。经过上述方法的治疗与护理，患者中有4%患者因脑血管痉挛而死亡，97%患者平稳度过脑血管痉挛期。
3.3.2脑积水动脉瘤破裂后约有1/3的患者发生脑积水，多数可以自行消退，约1/5的患者可因脑积水引起症状。护理人员需细心观察患者的意识、记忆力、大小便情况。
3.4出院指导
应根据患者的不同情况制定个体化的出院指导。一般出院后休息l一3个月，避免劳累，保持良好心态，避免情绪激动。合理饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅，禁烟禁酒。遵嘱服药，抗癫痫药物同住院用法和用量，一般带药量3个月。术后患者远离磁场（金属夹），有效控制血压，避免血压过高过低而引起的动脉瘤夹移位、脱落。应用药物与物理相结合的方法，循序渐进、持之以恒地完成康复训练，使患者尽快恢复神经功能，提高生存质量。三个月后复查，必要时随时就诊。颅内动脉瘤是神经外科常见且危害极大的疾病之一，目前主要以开颅夹闭动脉瘤颈与血管内弹簧栓塞为重要治疗方法。通过细心科学的观察和护理，127例行开颅夹闭动脉瘤颈手术治疗患者124例恢复良好，3例偏瘫。18例行介入栓塞手术治疗患者，其中16例致密栓塞，2例大部分栓塞，血管造影检查，动脉瘤不再显影，载瘤动脉通畅，血管造影证实所有病例一次性或分次栓塞治疗成功，无并发症发生。同时做好出院指导，按时复查，加强访视，对于促进康复也有着重要意义。
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉壁的局部囊性膨出，好发于颅内动脉分叉和主干的分支处，破裂后可产生剧烈的头痛以及不同程度的意识障碍和植物功能障碍。动脉瘤一旦破裂，如不及时治疗，常常导致患者致死或致残，幸存者仍可再次出血。对2011年6月至2012年6月145例动脉瘤患者进行认真细致的围手术期的护理，取得满意的效果，现将经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男75例，女70例，年龄15—60岁，105例以蛛网膜下腔出血起病，30例无症状，行CT或MR检查偶然发现。其中后交通动脉瘤75例，前交通动脉瘤5l例，大脑中动脉动脉瘤13例，基底动脉瘤3例，椎动脉3例。所有病例均经数字减影血管造影（DSA）检查确诊为颅内动脉瘤。117例行开颅夹闭动脉瘤颈手术治疗，25例行介入栓塞手术治疗，3例放弃治疗。
1.2治疗方法：1 17例行开颅夹闭动脉瘤颈手术均在气管插管、全麻、控制性低血压下实施。25例行介入栓塞手术均在气管插管、全麻、全身肝素化抗凝后，通过全脑血管造影放置6F导引管，选择直径与动脉瘤体相当的GDC经微导管送人动脉瘤内进行栓塞。
2 结果
117例行开颅夹闭动脉瘤颈手术治疗患者lll例恢复良好，4例偏瘫，死亡2例。25例行介入栓塞手术治疗患者，其中24例致密栓塞，1例大部分栓塞，血管造影检查，动脉瘤不再显影，载瘤动脉通畅，血管造影证实所有病例一次性或分次栓塞治疗成功，无并发症发生。
3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1病情观察：严密监护病情及时发现再出血体征动态观察患者意识、生命体征，瞳孔及肢体活动，注重有无头痛、呕吐、血压升高等颅内压增高症状，及时发现出血及再出血的体征。患者要绝对卧床休息，保持情绪稳定。常规给予小剂量果导片保持大便通畅，防止用力大便导致颅内压增高引起再出血的危险。
3.1.2脑血管痉挛的防治：脑血管痉挛的主要表现为意识障碍和其他神经功能障碍。部分患者可出现神经系统病理体征。应严密观察患者意识、瞳孔的动态变化及双侧肢体的肌张力和活动情况。头痛、意识障碍、脑膜刺激征进行性加重，持续高热均提示为脑血管痉挛的先兆，应根据医嘱持续低流量吸氧，合理使用抗血管痉挛药，我科常规在诊断为SAH后，均应用尼莫同注射液50ml微量推泵匀速持续静脉输入，速率为4ml/h，及应用必存和易达生等防止脑血管痉挛的药物。需密切观察患者的血压、心率变化，保证用药安全。
3.2 术后护理
3.2.1严密观察颅内出血：由于术中、术后抗凝药的常规应用，极易引起颅内出血，所以手术后患者回ICU时，接诊护士要向手术医生详细了解手术过程及术中出血情况、抗凝药的应用等。密切观察病情变化，24小时专人监护，麻醉未醒无自主呼吸的患者予呼吸机控制呼吸.自主呼吸恢复患者给予持续低流量吸氧，进行心电监护。每15—30分钟观察生命体征、血氧饱和度、意識状态、瞳孑L、肢体活动情况等，病情平稳后改为每2小时观察一次。控制血压在（130—140）/（80～90）mmHg，防止血压过高再灌注引起脑出血，血压过低脑灌注量不足引起脑缺血。定时测量体温，如发热，及时给予降温，以免加重脑耗氧。准确记录24小时出入水量，保持水电解质的平衡。
3.2.2保持呼吸道通畅：麻醉未清醒前去枕平卧，如果出现呕吐的患者，要头偏向健侧，及时吸出口腔、鼻腔、呼吸道的分泌物，防止误吸。术后一天，清醒后血压平稳者，抬高床头150一300以利于颅内静脉回流。昏迷的患者定时翻身拍背，有气管插管和气管切开的患者要加强湿化气道、做好雾化吸人等护理，如NSloml+沐舒坦15mg雾化吸入.鼓励清醒患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染。
3.2.3饮食：麻醉清醒后6 h，无吞咽障碍，肠鸣音正常者方可进少量流食，以后逐渐改为软食、普食。不能进食者给予鼻饲以保证术后机体的营养供应，胃肠功能紊乱者可行肠外营养补充，注意预防应激性溃疡、消化道出血。
3.3并发症的护理
3.3.1脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血常见的并发症，是造成患者死亡和致残的主要原因。脑血管
痉挛是由多种因素所致，如：神经因素、机械因素、生物化学因素等。一旦发生脑血管痉挛缓解比较困难。脑血管痉挛术前术后都可发生，发生时可出现意识障碍、局灶生命体征如偏瘫，并伴有血压下降等。脑血管痉挛多开始于出血72 h后，在7 d达到高峰。动脉瘤破裂围手术期脑血管痉挛发生率为40%～60%，且持续2—3周他）。为减少脑血管痉挛的发生，现采用了以下几种方法。早期手术：蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5一羟色胺，儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管发生血管痉挛。患者中有90%早期手术，尽早清除积血，可防止脑血管痉挛的发生。应用钙拮抗剂：我科常规在诊断为颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血后应用钙拮抗剂：尼莫地平50 IIll（10 mg），该药可抑制钙进入脑血管平滑肌细胞，解除脑血管痉挛，增加脑血流量，具有改善脑循环和脑代谢，保护脑组织的作用。输入尼莫地平时护理人员要使用聚乙烯微量输液管，根据患者体重严格控制药物进入体内的速度，首次2 ml/h，以后根据患者生命体征及耐受情况逐渐加快速度。输入过程中注意观察血压变化。
3H治疗：即高血压、高血容量和血液稀释疗法。该方法是在排除了脑梗塞和颅内高压并已夹闭了动脉瘤之后进行。首先用生理盐水、乳酸林格溶液，以100—150 ml/h的速度静脉输入，并输入胶体液。扩容时，护理人员做好各项指标的检测，如中心静脉压、肺毛细血管楔压等。动脉瘤未夹闭的患者血压维持在120—150 mmHg之间，如已经夹闭，血压可升到160～200 mmHg。经过上述方法的治疗与护理，患者中有4%患者因脑血管痉挛而死亡，97%患者平稳度过脑血管痉挛期。
3.3.2脑积水动脉瘤破裂后约有1/3的患者发生脑积水，多数可以自行消退，约1/5的患者可因脑积水引起症状。护理人员需细心观察患者的意识、记忆力、大小便情况。
3.4出院指导
应根据患者的不同情况制定个体化的出院指导。一般出院后休息l一3个月，避免劳累，保持良好心态，避免情绪激动。合理饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅，禁烟禁酒。遵嘱服药，抗癫痫药物同住院用法和用量，一般带药量3个月。术后患者远离磁场（金属夹），有效控制血压，避免血压过高过低而引起的动脉瘤夹移位、脱落。应用药物与物理相结合的方法，循序渐进、持之以恒地完成康复训练，使患者尽快恢复神经功能，提高生存质量。三个月后复查，必要时随时就诊。颅内动脉瘤是神经外科常见且危害极大的疾病之一，目前主要以开颅夹闭动脉瘤颈与血管内弹簧栓塞为重要治疗方法。通过细心科学的观察和护理，127例行开颅夹闭动脉瘤颈手术治疗患者124例恢复良好，3例偏瘫。18例行介入栓塞手术治疗患者，其中16例致密栓塞，2例大部分栓塞，血管造影检查，动脉瘤不再显影，载瘤动脉通畅，血管造影证实所有病例一次性或分次栓塞治疗成功，无并发症发生。同时做好出院指导，按时复查，加强访视，对于促进康复也有着重要意义。