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【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0537-02
胸腰椎骨折脱位是骨科常见的损伤，多采用后路切开复位AF钉或钉棒系统内固定术治疗。但对于严重骨折脱位的病例，由于脊柱序列改变严重、解剖结构不清楚、复位力臂短，术中实现复位困难。我们采用麻醉后先行手法间接复位，再行切开减压和内固定的方法治疗12例胸腰椎严重骨折脱位的病例，效果满意，报道如下。
1材料和方法
1.1 病例资料 本组12例，男11例，女1例，年龄21—65岁。致伤原因：压砸伤8例，坠落傷2例，车祸伤2例。受伤部位：下胸椎2例，胸腰段8例，上腰椎2例。脊柱脱位II°3例，III°4例，IV°4例，完全性脱位1例。术前脊髓功能按Frankel分级标准：A级6例，B级3例，C级3例。
1.2 影像学资料 脊柱正位X线片见伤椎椎弓根间距变宽，伤椎以下脊柱向侧方不同程度移位：侧位X线片见伤椎不同程度压缩性或爆裂性骨折，伤椎以下脊柱向后方不同程度脱位，呈后凸畸形，有小关节骨折或交锁。脊柱MR见脊柱序列严重改变，脊柱后凸畸形、侧方移位和旋转移位，伤椎上下的椎管及脊髓、神经不在同一平面内，脊髓、神经断裂或严重受压变形，椎体前侧有血肿形成。
1.3 手术方法 手术在伤后5小时-3天內进行。全身麻醉后患者取俯卧位.胸髂部垫枕、腹部悬空。先行手法间接复位：C臂正侧位透视明确脊柱骨折脱位的类型，两助手经足踝部向下牵引，两助手经腋部向上牵引，缓慢持续用力，数分钟后见胸腰椎后凸畸形逐渐消失，再次C臂正侧位透视观察复位效果，对側方和旋转移位由术者在牵引状态下手法板正，对有小关节交锁者留待术中复位。再行切开复位内固定术：后正中入路，显露伤椎及上下两个脊柱单元的椎板、小关节及椎弓根进针点，观察棘突、椎板、小关节骨折及脱位情况，切除伤椎的椎板及伤椎上下椎板间隙黄韧带、小关节内侧1/3，显露硬膜囊，对有小关节交锁者可将骨撬插入小关节间隙进行撬拨复位，台下助手继续牵引直至复位。对椎体骨折严重，但脱位较轻的病例行AF钉內固定，对脱位严重的病例行长节段钉棒系统内固定，同时行后外侧横突间植骨融合术。术后常规药物治疗和康复功能锻炼。
2 结果
手术时间120—230分钟，平均150分钟，术中出血量350-1200ml，平均630ml，无术中脊髓神经损伤加重的病例。术后1周内摄片复查见脊柱脱位在正侧位上得到完全复位，脊柱Cobb角由术前31°-45° （平均38°）恢复至术后10-21°（平均13°）：伤椎椎体前缘高度术前丧失45%一70%（平均55%），术后恢复至80%一95%（平均92%）。术后半年复查见无一例出现内固定松动或断裂，10例植骨愈合良好，12例椎体骨折愈合。术后一年复查见8例患者脊髓神经功能有恢复，Frankel A级2例恢复至B级，B级3例恢复至D级， C级3例恢复至E级.典型病例见图1。
3 讨论
3.1 胸腰椎严重骨折脱位的受伤机理和病理特征：胸腰椎严重骨折脱位多为高能量的暴力所致，受伤机理复杂，脊柱在受到强大的垂直压缩力作用的同时，又合并剪切力和扭转力等多重损伤，骨折多呈粉碎性，椎体既有前方脱位，也可能有横向的侧方脱位[1]，脊柱的三柱结构同时受损，脊柱稳定性受到严重破坏，脊柱和椎管序列发生严重变形，因此椎管内脊髓和神经在暴力作用的瞬间移位，病理表现为脊髓横断性损伤或严重挫伤、挤压伤：棘上韧带、棘间韧带断裂，黄韧带断裂并积聚在椎管内，椎前静脉丛破裂出血形成血肿，周围的肌肉同时受损。
3.2 间接复位法在胸腰椎严重骨折脱位治疗中的意义：胸腰椎严重骨折脱位的治疗原则仍然是恢复脊柱序列、解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性。就恢复脊柱序列而言，实现安全有效的脊柱复位至关重要，有作者提出后路切开进行解剖复位和固定[2]。我们体会到对于严重骨折脱位的病例，由于脊柱序列改变严重、解剖结构不清楚，显露不易，术中椎弓根螺钉植入困难：复位力臂短，术中需要撬拨椎体复位、创伤大，有损伤椎前大血管的危险。因此，我们对脊柱脱位提出了间接复位法：首先，在麻醉生效后，患者全身肌肉松弛无对抗力，助手通过双踝部和腋肩部持续牵引，牵引力臂长，用较小的牵引力可实现脱位椎体的自然复位，动作柔和、对局部肌肉创伤小、无损伤椎前大血管和加重脊髓神经损伤的危险。其次，在C臂正侧位透视观察复位效果后，如果复位欠缺，可由术者在牵引状态下手法板正侧方和旋转移位。最后，在脊柱序列大体恢复的情况下取后正中入路，解剖结构清楚，能够容易地显露伤椎及上下两个脊柱单元的椎板、小关节及椎弓根进针点，切除伤椎的椎板及伤椎上下椎板间隙黄韧带、小关节内侧1/3，显露硬膜囊，对有小关节交锁者可将骨撬插入小关节间隙进行撬拨复位，实现脊柱脱位的完全复位。
3.3伤椎的复位：受伤的椎体常有不同程度的压缩骨折或粉碎性骨折，椎体前缘高度降低，造成脊柱后凸畸形，间接复位法由于力臂过长，无复位作用。因此，我们在切开内固定时行直接复位：在行AF钉内固定时，选择一定的角度纵杆和适度的撑开可以达到复位的目的[3]；在行长节段钉棒內固定时，先在伤椎上下两个椎体植入椎弓根钉，钉尾连接椎弓根钉旋入装置，双侧同时将尾端靠拢以矫正后凸畸形，然后安装纵行连接杆，根据透视观察椎体高度恢复情况，必要时适当予以撑开，达到伤椎复位的目的。
参考文献：
[1] 张正丰，周跃，王建，等.后路椎体切除减压椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗严重胸腰椎骨折脱位[J].中华创伤杂志，2010，26：32～35.
[2] 甄平，李旭升，田琦，等.严重腰椎骨折合并椎体前方和侧方完全性脱位的后路复位与固定[I]，中华创伤骨科杂志，2011，13：916～919.
[3] 李文基，梁小军。对AF钉系统整复压缩爆裂骨折椎体高度及椎管截面积的观测[J].中国矫形外科杂志，2004，1 2：907～909.
胸腰椎骨折脱位是骨科常见的损伤，多采用后路切开复位AF钉或钉棒系统内固定术治疗。但对于严重骨折脱位的病例，由于脊柱序列改变严重、解剖结构不清楚、复位力臂短，术中实现复位困难。我们采用麻醉后先行手法间接复位，再行切开减压和内固定的方法治疗12例胸腰椎严重骨折脱位的病例，效果满意，报道如下。
1材料和方法
1.1 病例资料 本组12例，男11例，女1例，年龄21—65岁。致伤原因：压砸伤8例，坠落傷2例，车祸伤2例。受伤部位：下胸椎2例，胸腰段8例，上腰椎2例。脊柱脱位II°3例，III°4例，IV°4例，完全性脱位1例。术前脊髓功能按Frankel分级标准：A级6例，B级3例，C级3例。
1.2 影像学资料 脊柱正位X线片见伤椎椎弓根间距变宽，伤椎以下脊柱向侧方不同程度移位：侧位X线片见伤椎不同程度压缩性或爆裂性骨折，伤椎以下脊柱向后方不同程度脱位，呈后凸畸形，有小关节骨折或交锁。脊柱MR见脊柱序列严重改变，脊柱后凸畸形、侧方移位和旋转移位，伤椎上下的椎管及脊髓、神经不在同一平面内，脊髓、神经断裂或严重受压变形，椎体前侧有血肿形成。
1.3 手术方法 手术在伤后5小时-3天內进行。全身麻醉后患者取俯卧位.胸髂部垫枕、腹部悬空。先行手法间接复位：C臂正侧位透视明确脊柱骨折脱位的类型，两助手经足踝部向下牵引，两助手经腋部向上牵引，缓慢持续用力，数分钟后见胸腰椎后凸畸形逐渐消失，再次C臂正侧位透视观察复位效果，对側方和旋转移位由术者在牵引状态下手法板正，对有小关节交锁者留待术中复位。再行切开复位内固定术：后正中入路，显露伤椎及上下两个脊柱单元的椎板、小关节及椎弓根进针点，观察棘突、椎板、小关节骨折及脱位情况，切除伤椎的椎板及伤椎上下椎板间隙黄韧带、小关节内侧1/3，显露硬膜囊，对有小关节交锁者可将骨撬插入小关节间隙进行撬拨复位，台下助手继续牵引直至复位。对椎体骨折严重，但脱位较轻的病例行AF钉內固定，对脱位严重的病例行长节段钉棒系统内固定，同时行后外侧横突间植骨融合术。术后常规药物治疗和康复功能锻炼。
2 结果
手术时间120—230分钟，平均150分钟，术中出血量350-1200ml，平均630ml，无术中脊髓神经损伤加重的病例。术后1周内摄片复查见脊柱脱位在正侧位上得到完全复位，脊柱Cobb角由术前31°-45° （平均38°）恢复至术后10-21°（平均13°）：伤椎椎体前缘高度术前丧失45%一70%（平均55%），术后恢复至80%一95%（平均92%）。术后半年复查见无一例出现内固定松动或断裂，10例植骨愈合良好，12例椎体骨折愈合。术后一年复查见8例患者脊髓神经功能有恢复，Frankel A级2例恢复至B级，B级3例恢复至D级， C级3例恢复至E级.典型病例见图1。
3 讨论
3.1 胸腰椎严重骨折脱位的受伤机理和病理特征：胸腰椎严重骨折脱位多为高能量的暴力所致，受伤机理复杂，脊柱在受到强大的垂直压缩力作用的同时，又合并剪切力和扭转力等多重损伤，骨折多呈粉碎性，椎体既有前方脱位，也可能有横向的侧方脱位[1]，脊柱的三柱结构同时受损，脊柱稳定性受到严重破坏，脊柱和椎管序列发生严重变形，因此椎管内脊髓和神经在暴力作用的瞬间移位，病理表现为脊髓横断性损伤或严重挫伤、挤压伤：棘上韧带、棘间韧带断裂，黄韧带断裂并积聚在椎管内，椎前静脉丛破裂出血形成血肿，周围的肌肉同时受损。
3.2 间接复位法在胸腰椎严重骨折脱位治疗中的意义：胸腰椎严重骨折脱位的治疗原则仍然是恢复脊柱序列、解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性。就恢复脊柱序列而言，实现安全有效的脊柱复位至关重要，有作者提出后路切开进行解剖复位和固定[2]。我们体会到对于严重骨折脱位的病例，由于脊柱序列改变严重、解剖结构不清楚，显露不易，术中椎弓根螺钉植入困难：复位力臂短，术中需要撬拨椎体复位、创伤大，有损伤椎前大血管的危险。因此，我们对脊柱脱位提出了间接复位法：首先，在麻醉生效后，患者全身肌肉松弛无对抗力，助手通过双踝部和腋肩部持续牵引，牵引力臂长，用较小的牵引力可实现脱位椎体的自然复位，动作柔和、对局部肌肉创伤小、无损伤椎前大血管和加重脊髓神经损伤的危险。其次，在C臂正侧位透视观察复位效果后，如果复位欠缺，可由术者在牵引状态下手法板正侧方和旋转移位。最后，在脊柱序列大体恢复的情况下取后正中入路，解剖结构清楚，能够容易地显露伤椎及上下两个脊柱单元的椎板、小关节及椎弓根进针点，切除伤椎的椎板及伤椎上下椎板间隙黄韧带、小关节内侧1/3，显露硬膜囊，对有小关节交锁者可将骨撬插入小关节间隙进行撬拨复位，实现脊柱脱位的完全复位。
3.3伤椎的复位：受伤的椎体常有不同程度的压缩骨折或粉碎性骨折，椎体前缘高度降低，造成脊柱后凸畸形，间接复位法由于力臂过长，无复位作用。因此，我们在切开内固定时行直接复位：在行AF钉内固定时，选择一定的角度纵杆和适度的撑开可以达到复位的目的[3]；在行长节段钉棒內固定时，先在伤椎上下两个椎体植入椎弓根钉，钉尾连接椎弓根钉旋入装置，双侧同时将尾端靠拢以矫正后凸畸形，然后安装纵行连接杆，根据透视观察椎体高度恢复情况，必要时适当予以撑开，达到伤椎复位的目的。
参考文献：
[1] 张正丰，周跃，王建，等.后路椎体切除减压椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗严重胸腰椎骨折脱位[J].中华创伤杂志，2010，26：32～35.
[2] 甄平，李旭升，田琦，等.严重腰椎骨折合并椎体前方和侧方完全性脱位的后路复位与固定[I]，中华创伤骨科杂志，2011，13：916～919.
[3] 李文基，梁小军。对AF钉系统整复压缩爆裂骨折椎体高度及椎管截面积的观测[J].中国矫形外科杂志，2004，1 2：907～909.