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摘 要 肾素血管紧张素系统在慢性肾脏疾病的病理生理过程中起重要的作用。研究显示，ACEI和ARB通过降低血压及不依赖于其降压作用的其他机制来发挥其肾脏保护作用。ACEI和ARB可以显著降低慢性肾脏病患者的尿蛋白，减少终末期肾病的发生，延缓慢性肾功能衰竭患者进入肾脏替代治疗。
关键词 肾素血管紧张素 ACEI ARB 肾脏保护
肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）在慢性肾脏疾病的病理生理过程中起着重要的作用。RAS系统中的重要成分血管紧张素Ⅱ除了影响血流动力学效应，尚存在不依赖于血流动力学的多种其他效应，如促进炎症细胞浸润、吞噬、黏附，促进肾小球细胞外基质增多等。许多研究表明抑制RAS可以延缓慢性肾脏疾病的进展。
目前，有两种不同机制的肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂被广泛应用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。研究发现ACEI和ARB通过降低血压及不依赖于其降压作用的其他机制来发挥其肾脏保护作用。ACEI和ARB可以显著降低慢性肾脏疾病患者的尿蛋白，减少终末期肾脏疾病发生，延缓慢性肾功能衰竭患者进入肾脏替代治疗。
ACEI与ARB的肾脏保护作用
慢性肾脏疾病一旦发生，则肾脏功能不可避免地发生进行性减退。血管紧张素Ⅱ通过系统血压增高及出球小动脉收缩导致肾小球毛细血管压力增高，从而引起肾小球毛细血管壁滤过压增高[1]。除了这些血流动力学改变，其他的存在严重蛋白尿的肾脏损伤实验模型显示，血管紧张素Ⅱ还是导致慢性肾脏疾患的炎症介质[2，3]。对于包括糖尿病肾病在内的蛋白尿的肾病患者，阻断RAS可以降低蛋白尿的排出及减慢肾小球滤过率的下降。在20世纪80年代，一些小规模的、短期的试验证实，对于没有高血压的糖尿病肾病的病人，应用卡托普利进行治疗可以延缓肾脏功能衰退[4，5]。已经有明显的证据显示ACEI或ARB可以降低糖尿病肾病及非糖尿病肾脏病患者的尿蛋白及延缓肾脏病的进展。
ACEI与ARB保护肾脏的机制
主要表现在以下几个方面：①血流动力学作用：有效降低血压，扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，降低肾小球球内高压；②血管紧张素Ⅱ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。ACEI与ARB 阻断了血管紧张素Ⅱ的效应，减少尿蛋白的滤过；③ACEI与ARB可抑制细胞增殖、肥大，减少肾小球细胞外基质蓄积，延缓肾纤维化进展。
ACEI与ARB均有阻滞血管紧张素Ⅱ的效应，但其作用机制有所不同。ACEI通过阻滞血管紧张素转化酶抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，同时抑制AT1、AT2受体效应，使缓激肽降解减少。而ARB则抑制血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合的效应，同时增强AT2受体结合后效应。
ACEI与ARB的联合应用
联合应用ACEI和ARB的降低尿蛋白作用是否优于单用其中任何一种，以及其作用是否与降低血压及其剂量有关，以上问题正在研究中。
Parving等通过研究厄贝沙坦对于微量蛋白尿的2型糖尿病病人的作用发现，ARB延缓糖尿病肾病发展及降低蛋白尿的作用呈剂量依赖性。更大剂量的ARB较一般剂量能产生更强的降低尿蛋白作用。有研究表明，单用赖诺普利40mg/日与联合应用赖诺普利20mg/日及坎地沙坦16mg/日比较，两者降低尿蛋白及降压作用相似。另有研究则表明，联合应用ACEI和ARB对RAS的双重阻滞作用可以同时使尿蛋白与血压大幅度降低，对于降低糖尿病病人的尿蛋白作用优于单用两种药物中的任何一种。
ACEI的ARB不良反应及应用注意事项
由于ACEI或ARB扩张肾小球出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，降低肾小球滤过压，可以使肾小球滤过率不同程度降低，而出现程度不等的血清肌酐升高，在基础肾功能不全的患者更易发生。
应用时应注意以下几个问题：①脱水患者禁用。②孕妇禁用，因可以引起胎儿畸形。③双侧肾动脉狭窄患者禁用。④与非甾体抗炎药物合用常加剧肾功能衰竭，且易引起高钾血症，故须密切监测肾功能及电解质变化。⑤严重肾功能衰竭及肾小球滤过率进行性下降者避免应用。⑥一般不与保钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。⑦发生高钾血症时要停用药物，并按高钾血症处理。⑧为了避免首剂低血压，应从小剂量起始，对于同时使用利尿剂的患者，加用ACEI或ARB时应暂停或减少利尿剂的使用。
参考文献
1 Fernandez-Juárez G，Barrio V，de Vinuesa SG，Goicoechea M，Praga M，Lu J.Dual blockade of the renin-angiotensin system in the progression of renal disease：the need for more clinical trials.J Am Soc Nephrol，2006 Dec，17(12 Suppl 3):S250-254.
2 Wapsa FH，Van Goor H，Navis GJ，De Jong PE，De Zeeuw D.Antiproteinuric effect predicts renal protection by angiotensin-converting enzyme inhibition in rats with established Adriamycin nephrosis.Clin Sci，1996，90：393-401.
3 Ruiz Ortega M，Gonzalez S，Seron D，Condom E，Bustos C，Largo R，Gonza?lez E，Ortiz A，Egido J.ACE inhibition reduces proteinuria，glomerular lesions and extracellular matrix production in a normotensive rat model of immune complex nephritis.Kidney Int，1995，48：1778-1791.
4 Parving HH，Hommel E，Damkjaer M，Giese J.Effect of captopril on blood pressure and kidney function in normotensive insulin dependent diabetics with nephropathy.BMJ，1989，299:533-536.
5 Parving HH，Hommel E，Smidt UM.Protection of kidney function and decrease in albuminuria by captopril in insulin dependent diabetics with nephropathy.BMJ，1988，297:1086-1091.
关键词 肾素血管紧张素 ACEI ARB 肾脏保护
肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）在慢性肾脏疾病的病理生理过程中起着重要的作用。RAS系统中的重要成分血管紧张素Ⅱ除了影响血流动力学效应，尚存在不依赖于血流动力学的多种其他效应，如促进炎症细胞浸润、吞噬、黏附，促进肾小球细胞外基质增多等。许多研究表明抑制RAS可以延缓慢性肾脏疾病的进展。
目前，有两种不同机制的肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂被广泛应用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。研究发现ACEI和ARB通过降低血压及不依赖于其降压作用的其他机制来发挥其肾脏保护作用。ACEI和ARB可以显著降低慢性肾脏疾病患者的尿蛋白，减少终末期肾脏疾病发生，延缓慢性肾功能衰竭患者进入肾脏替代治疗。
ACEI与ARB的肾脏保护作用
慢性肾脏疾病一旦发生，则肾脏功能不可避免地发生进行性减退。血管紧张素Ⅱ通过系统血压增高及出球小动脉收缩导致肾小球毛细血管压力增高，从而引起肾小球毛细血管壁滤过压增高[1]。除了这些血流动力学改变，其他的存在严重蛋白尿的肾脏损伤实验模型显示，血管紧张素Ⅱ还是导致慢性肾脏疾患的炎症介质[2，3]。对于包括糖尿病肾病在内的蛋白尿的肾病患者，阻断RAS可以降低蛋白尿的排出及减慢肾小球滤过率的下降。在20世纪80年代，一些小规模的、短期的试验证实，对于没有高血压的糖尿病肾病的病人，应用卡托普利进行治疗可以延缓肾脏功能衰退[4，5]。已经有明显的证据显示ACEI或ARB可以降低糖尿病肾病及非糖尿病肾脏病患者的尿蛋白及延缓肾脏病的进展。
ACEI与ARB保护肾脏的机制
主要表现在以下几个方面：①血流动力学作用：有效降低血压，扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，降低肾小球球内高压；②血管紧张素Ⅱ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。ACEI与ARB 阻断了血管紧张素Ⅱ的效应，减少尿蛋白的滤过；③ACEI与ARB可抑制细胞增殖、肥大，减少肾小球细胞外基质蓄积，延缓肾纤维化进展。
ACEI与ARB均有阻滞血管紧张素Ⅱ的效应，但其作用机制有所不同。ACEI通过阻滞血管紧张素转化酶抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，同时抑制AT1、AT2受体效应，使缓激肽降解减少。而ARB则抑制血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合的效应，同时增强AT2受体结合后效应。
ACEI与ARB的联合应用
联合应用ACEI和ARB的降低尿蛋白作用是否优于单用其中任何一种，以及其作用是否与降低血压及其剂量有关，以上问题正在研究中。
Parving等通过研究厄贝沙坦对于微量蛋白尿的2型糖尿病病人的作用发现，ARB延缓糖尿病肾病发展及降低蛋白尿的作用呈剂量依赖性。更大剂量的ARB较一般剂量能产生更强的降低尿蛋白作用。有研究表明，单用赖诺普利40mg/日与联合应用赖诺普利20mg/日及坎地沙坦16mg/日比较，两者降低尿蛋白及降压作用相似。另有研究则表明，联合应用ACEI和ARB对RAS的双重阻滞作用可以同时使尿蛋白与血压大幅度降低，对于降低糖尿病病人的尿蛋白作用优于单用两种药物中的任何一种。
ACEI的ARB不良反应及应用注意事项
由于ACEI或ARB扩张肾小球出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，降低肾小球滤过压，可以使肾小球滤过率不同程度降低，而出现程度不等的血清肌酐升高，在基础肾功能不全的患者更易发生。
应用时应注意以下几个问题：①脱水患者禁用。②孕妇禁用，因可以引起胎儿畸形。③双侧肾动脉狭窄患者禁用。④与非甾体抗炎药物合用常加剧肾功能衰竭，且易引起高钾血症，故须密切监测肾功能及电解质变化。⑤严重肾功能衰竭及肾小球滤过率进行性下降者避免应用。⑥一般不与保钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。⑦发生高钾血症时要停用药物，并按高钾血症处理。⑧为了避免首剂低血压，应从小剂量起始，对于同时使用利尿剂的患者，加用ACEI或ARB时应暂停或减少利尿剂的使用。
参考文献
1 Fernandez-Juárez G，Barrio V，de Vinuesa SG，Goicoechea M，Praga M，Lu J.Dual blockade of the renin-angiotensin system in the progression of renal disease：the need for more clinical trials.J Am Soc Nephrol，2006 Dec，17(12 Suppl 3):S250-254.
2 Wapsa FH，Van Goor H，Navis GJ，De Jong PE，De Zeeuw D.Antiproteinuric effect predicts renal protection by angiotensin-converting enzyme inhibition in rats with established Adriamycin nephrosis.Clin Sci，1996，90：393-401.
3 Ruiz Ortega M，Gonzalez S，Seron D，Condom E，Bustos C，Largo R，Gonza?lez E，Ortiz A，Egido J.ACE inhibition reduces proteinuria，glomerular lesions and extracellular matrix production in a normotensive rat model of immune complex nephritis.Kidney Int，1995，48：1778-1791.
4 Parving HH，Hommel E，Damkjaer M，Giese J.Effect of captopril on blood pressure and kidney function in normotensive insulin dependent diabetics with nephropathy.BMJ，1989，299:533-536.
5 Parving HH，Hommel E，Smidt UM.Protection of kidney function and decrease in albuminuria by captopril in insulin dependent diabetics with nephropathy.BMJ，1988，297:1086-1091.