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【摘要】目的比较腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎的临床疗效。方法回顾分析142例急性阑尾炎的手术治疗病例，其中腹腔镜阑尾切除术56例，开腹阑尾切除术86例，观察两组的术中术后各项指标。结果OA组在手术时间、住院费用方面优于LA组，此差异无统计学意义，而在通气时间、住院时间、切口感染率、腹腔残余脓肿、术后发热、术后疼痛方面LA组优于OA组，此差异有统计学意义。结论腹腔镜阑尾切除术安全、有效，疗效优于传统开腹手术。
【关键词】腹腔镜；开腹手术；急性阑尾炎
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.151文章编号：1004-7484（2013-10-5687-02
急性阑尾炎是腹部外科的常见病，是急腹症中最常见的疾病，其发病率约为1：1000[1]。传统的治疗方法是开腹阑尾切除术（Open appendectomy，OA，但创伤大、术中不易找到阑尾、术后恢复慢、肠粘连及切口感染等并发症发生率较高，并且有一定的误诊率。近年来随着腹腔镜操作技术的不断成熟和腹腔镜器械的逐步完善，以及现代人们对微创美学需求，腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy，LA已逐渐成为首选手术方式。我科自2012年9月开展腹腔镜阑尾切除术以来，我科已实施56例腹腔镜阑尾切除术，开腹阑尾切除术86例，现就所搜集资料进行系统分析对比腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术之优劣，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料收集2012年10月至2013年6月我科实施的142例阑尾切除术患者的临床资料，病例选择标准：患者14-77岁；有急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作病史，时间≤48小时；有下腹固定点压痛或局部腹膜炎体征；辅助检查支持阑尾炎诊断；术中或术后病理证实阑尾炎诊断；其中急性单纯性阑尾炎45例，其中1例合并盲肠肠脂垂炎症，急性化脓性阑尾炎76例，急性坏疽性阑尾炎或伴穿孔21例，根据患者意愿及病情决定是否行腹腔镜阑尾切除术或者开腹阑尾切除术，至2013年6月共完成腹腔镜阑尾切除术56例，开腹阑尾切除术86例，LA与OA两组年龄、阑尾术后病理情况比较差异无统计学意义。
1.2手术方法
1.2.1腹腔镜阑尾切除术组均采用气管插管全身麻醉，脐下缘切口1cm，气腹针建立二氧化碳气腹，压力为10-15mmHg，置入10mmTrocar作为观察孔，进镜后探查腹腔、盆腔，确定病灶，改为头低脚高15-30°，左侧倾斜15-25°，先取反麦氏点置入10mmTrocar作为主操作孔，麦氏切口最低点置入5mmTrocar作为副操作孔，延结肠带找到阑尾，提起阑尾后电凝或Ligarsure电切或用可吸收夹处理阑尾系膜，4号丝线双重结扎或单结扎加可吸收夹夹闭阑尾根部切除阑尾，残端粘膜电灼，如根部坏疽不易结扎或夹闭，则行8字缝合，阑尾周围脓肿形成者，肠钳钝性分离肠管及网膜，充分吸引并留置引流管自副操作孔引出，阑尾经主操作孔取出或装入自制大号手指套内取出。
1.2.2开腹阑尾切除术组连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下，右下腹麦氏切口或探查切口，与回盲部找出、分离、切除阑尾，常规荷包包埋，如阑尾根部坏疽、穿孔不易结扎则行8字缝合关闭残端，阑尾周围脓肿者置管引流。
1.2.3两组手术病人腹盆腔脓液、渗液的处理阑尾炎性渗液、脓液大部分集中在右侧结肠旁沟、盆腔，予以吸净脓液不予冲洗或仅作局部酌情冲洗，若为弥漫性腹膜炎可用甲硝唑和温生理盐水反复冲洗，腹盆腔，常规盆腔置引流管。
1.3观察指标观察两组患者手术时间、通气时间、平均住院日、平均住院费用、术后切口感染率、腹腔残余脓肿、术后发热（>39℃、术后止痛药应用。
1.4统计学处理采用SPSS11.5软件处理系统进行统计分析。
1.5计量资料见表1。
2结果
2.1两组手术均成功并且无死亡病例，LA组无一例中转开腹，手术时间、平均住院费用OA组优于LA组，但是此差异无统计学意义（P>0.05；通气时间和住院时间LA组优于OA组，此差异具有统计学意义（P<0.05，见表1。
2.2两组手术术后并发症及相关因素比较术后切口感染率、腹腔残余脓肿、术后发热、术后疼痛LA组均低于OA组，此差异具有统计学意义（P<0.05，见表2。
3讨论
自1982年Semm实施首例LA以来，此术式越来越受到外科医生和患者青[2]。目前，随着腔镜技术的日趋成熟，腔镜设备和器材的改进，现代人们生活水平的提高，LA已成为阑尾炎外科治疗的首选术式。
相比较开腹阑尾切除术，LA具有以下特点：①在手术时间和平均住院费用上略高于OA，从本组研究资料看出LA组与OA组相比无明显差异。笔者认为，在丰富的开腹手术基础上，经正规的腹腔镜培训后，随着腹腔镜操作的熟练，手术时间有望进一步缩短，另外熟练的腹腔镜下缝合、结扎、止血等技术也可以进一步有效地降低平均住院费用。②中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组报道LA并发症有：切口感染、腹腔出血、腹腔残余脓肿、阑尾残端瘘、术后肠粘连、穿刺肠管损伤、气体栓塞、二氧化氮蓄积症等[3]，其中术后感染性并发症是复杂阑尾炎是否选择LA的主要争议[4]，但是在本组研究资料中，实施LA组术后切口感染、术后腹腔内脓肿、术后发热等发生率均低于OA组，研究结果显示术后切口感染率、术后腹腔残余脓肿发生率、术后发热两组之间有统计学差异，（P<0.05，笔者体会：腹腔镜手术可以在直视下全面探查腹盆腔，吸净腹盆腔积脓、积血和渗液，同时引流更充分，较OA擦拭腹盆腔对肠管、子宫附件等损伤小，明显减少残余脓肿、术后发热、粘连及女性不孕等并发症，另外通过主操作孔用标本袋取出阑尾，以减少病灶接触切口的机会，较OA组切口感染率显著降低，尤其是肥胖患者更适用。因而笔者认为对于坏疽性阑尾炎伴或不伴穿孔及有明顯腹膜炎的患者，LA既能彻底清除脓液，又能充分引流，从而降低术后感染性并发症发生率。③LA由于采用了新三孔法，切口小且隐蔽，局部美观，由于切口不影响正常腹壁结构，有效地减少了术后切口疼痛和腹腔内容物与腹壁粘连几率，同时也是降低切口感染率一个因素。④腹腔镜手术视野开阔，能在直视下放大局部图像，清晰的全面探查腹腔，以避免误诊漏诊。⑤腹腔镜手术不直接暴露肠管，对腹腔内脏器干扰小，术后消化道功能恢复快，术后早期便可进食、翻身、下床活动，缩短平均住院日。⑥有以下情况更适宜行LA：坏疽性阑尾炎伴或不伴穿孔，肥胖患者，诊断不明确需剖腹探查者，小儿患者。 LA术中体会：①腹腔镜切口选择：脐下缘10mm切口置观察镜，总体全面探查腹盆腔，对于单纯性阑尾炎或虽然是化脓性阑尾炎但无明显粘连，容易暴露者，主副操作孔可选择耻骨联合上左右侧近阴毛处（术前排空膀胱以防被损伤，对于坏疽、穿孔性阑尾炎或回盲部粘连较重者，则按标准三孔法实施。②术中粘连松解：当观察镜发现回盲部粘连时，以网膜粘连较多，其次是小肠和腹壁，这时我们用肠钳或闭合的抓钳头端顺粘连间隙轻柔准确的钝性分离，这时切记耐心、细致，都能避免副损伤的发生。③阑尾系膜的处理：阑尾系膜的处理可分为单双极电凝法、超声刀法、Ligasure法及Endo-GIA法，各有优缺点[5]，本组病例我们是用可吸收夹夹闭系膜，远端紧贴阑尾电灼离断，如系膜肥厚或粘连者，选用Ligasure直接电切或电凝勾打开浆膜，用直角钳夹住上下滑动除去脂肪，显露动脉后上可吸收夹，远端凝断。④残端一般用可吸收夹夹闭，阑尾粗大者7号线结扎后再上可吸收夹，残端电灼。⑤单纯性的或体积小的阑尾直接从操作孔取出，粗大者可用自制大号手指套取出。
参考文献
[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1572.
[2]Semm K Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy，1983，15（2：59-64.
[3]中華医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（4：359-360.
[4]Gupta R，Sample c，Bamehriz F，et al.Infections complications following laparoscopic appendectomy[J].Can J Surg，2006，49（6：397-400.
[5]Sucullu Ⅰ，Filiz AⅠ，Kurt Y，et al.The effects of Liga Sure on the Laparoscopic management of acute appendicitis：Liga Sure assisted Laparoscopic appendectomy[J].Surg Laparosc Endouse percutan Tech，2009，19（4：333.
【关键词】腹腔镜；开腹手术；急性阑尾炎
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.151文章编号：1004-7484（2013-10-5687-02
急性阑尾炎是腹部外科的常见病，是急腹症中最常见的疾病，其发病率约为1：1000[1]。传统的治疗方法是开腹阑尾切除术（Open appendectomy，OA，但创伤大、术中不易找到阑尾、术后恢复慢、肠粘连及切口感染等并发症发生率较高，并且有一定的误诊率。近年来随着腹腔镜操作技术的不断成熟和腹腔镜器械的逐步完善，以及现代人们对微创美学需求，腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy，LA已逐渐成为首选手术方式。我科自2012年9月开展腹腔镜阑尾切除术以来，我科已实施56例腹腔镜阑尾切除术，开腹阑尾切除术86例，现就所搜集资料进行系统分析对比腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术之优劣，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料收集2012年10月至2013年6月我科实施的142例阑尾切除术患者的临床资料，病例选择标准：患者14-77岁；有急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作病史，时间≤48小时；有下腹固定点压痛或局部腹膜炎体征；辅助检查支持阑尾炎诊断；术中或术后病理证实阑尾炎诊断；其中急性单纯性阑尾炎45例，其中1例合并盲肠肠脂垂炎症，急性化脓性阑尾炎76例，急性坏疽性阑尾炎或伴穿孔21例，根据患者意愿及病情决定是否行腹腔镜阑尾切除术或者开腹阑尾切除术，至2013年6月共完成腹腔镜阑尾切除术56例，开腹阑尾切除术86例，LA与OA两组年龄、阑尾术后病理情况比较差异无统计学意义。
1.2手术方法
1.2.1腹腔镜阑尾切除术组均采用气管插管全身麻醉，脐下缘切口1cm，气腹针建立二氧化碳气腹，压力为10-15mmHg，置入10mmTrocar作为观察孔，进镜后探查腹腔、盆腔，确定病灶，改为头低脚高15-30°，左侧倾斜15-25°，先取反麦氏点置入10mmTrocar作为主操作孔，麦氏切口最低点置入5mmTrocar作为副操作孔，延结肠带找到阑尾，提起阑尾后电凝或Ligarsure电切或用可吸收夹处理阑尾系膜，4号丝线双重结扎或单结扎加可吸收夹夹闭阑尾根部切除阑尾，残端粘膜电灼，如根部坏疽不易结扎或夹闭，则行8字缝合，阑尾周围脓肿形成者，肠钳钝性分离肠管及网膜，充分吸引并留置引流管自副操作孔引出，阑尾经主操作孔取出或装入自制大号手指套内取出。
1.2.2开腹阑尾切除术组连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下，右下腹麦氏切口或探查切口，与回盲部找出、分离、切除阑尾，常规荷包包埋，如阑尾根部坏疽、穿孔不易结扎则行8字缝合关闭残端，阑尾周围脓肿者置管引流。
1.2.3两组手术病人腹盆腔脓液、渗液的处理阑尾炎性渗液、脓液大部分集中在右侧结肠旁沟、盆腔，予以吸净脓液不予冲洗或仅作局部酌情冲洗，若为弥漫性腹膜炎可用甲硝唑和温生理盐水反复冲洗，腹盆腔，常规盆腔置引流管。
1.3观察指标观察两组患者手术时间、通气时间、平均住院日、平均住院费用、术后切口感染率、腹腔残余脓肿、术后发热（>39℃、术后止痛药应用。
1.4统计学处理采用SPSS11.5软件处理系统进行统计分析。
1.5计量资料见表1。
2结果
2.1两组手术均成功并且无死亡病例，LA组无一例中转开腹，手术时间、平均住院费用OA组优于LA组，但是此差异无统计学意义（P>0.05；通气时间和住院时间LA组优于OA组，此差异具有统计学意义（P<0.05，见表1。
2.2两组手术术后并发症及相关因素比较术后切口感染率、腹腔残余脓肿、术后发热、术后疼痛LA组均低于OA组，此差异具有统计学意义（P<0.05，见表2。
3讨论
自1982年Semm实施首例LA以来，此术式越来越受到外科医生和患者青[2]。目前，随着腔镜技术的日趋成熟，腔镜设备和器材的改进，现代人们生活水平的提高，LA已成为阑尾炎外科治疗的首选术式。
相比较开腹阑尾切除术，LA具有以下特点：①在手术时间和平均住院费用上略高于OA，从本组研究资料看出LA组与OA组相比无明显差异。笔者认为，在丰富的开腹手术基础上，经正规的腹腔镜培训后，随着腹腔镜操作的熟练，手术时间有望进一步缩短，另外熟练的腹腔镜下缝合、结扎、止血等技术也可以进一步有效地降低平均住院费用。②中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组报道LA并发症有：切口感染、腹腔出血、腹腔残余脓肿、阑尾残端瘘、术后肠粘连、穿刺肠管损伤、气体栓塞、二氧化氮蓄积症等[3]，其中术后感染性并发症是复杂阑尾炎是否选择LA的主要争议[4]，但是在本组研究资料中，实施LA组术后切口感染、术后腹腔内脓肿、术后发热等发生率均低于OA组，研究结果显示术后切口感染率、术后腹腔残余脓肿发生率、术后发热两组之间有统计学差异，（P<0.05，笔者体会：腹腔镜手术可以在直视下全面探查腹盆腔，吸净腹盆腔积脓、积血和渗液，同时引流更充分，较OA擦拭腹盆腔对肠管、子宫附件等损伤小，明显减少残余脓肿、术后发热、粘连及女性不孕等并发症，另外通过主操作孔用标本袋取出阑尾，以减少病灶接触切口的机会，较OA组切口感染率显著降低，尤其是肥胖患者更适用。因而笔者认为对于坏疽性阑尾炎伴或不伴穿孔及有明顯腹膜炎的患者，LA既能彻底清除脓液，又能充分引流，从而降低术后感染性并发症发生率。③LA由于采用了新三孔法，切口小且隐蔽，局部美观，由于切口不影响正常腹壁结构，有效地减少了术后切口疼痛和腹腔内容物与腹壁粘连几率，同时也是降低切口感染率一个因素。④腹腔镜手术视野开阔，能在直视下放大局部图像，清晰的全面探查腹腔，以避免误诊漏诊。⑤腹腔镜手术不直接暴露肠管，对腹腔内脏器干扰小，术后消化道功能恢复快，术后早期便可进食、翻身、下床活动，缩短平均住院日。⑥有以下情况更适宜行LA：坏疽性阑尾炎伴或不伴穿孔，肥胖患者，诊断不明确需剖腹探查者，小儿患者。 LA术中体会：①腹腔镜切口选择：脐下缘10mm切口置观察镜，总体全面探查腹盆腔，对于单纯性阑尾炎或虽然是化脓性阑尾炎但无明显粘连，容易暴露者，主副操作孔可选择耻骨联合上左右侧近阴毛处（术前排空膀胱以防被损伤，对于坏疽、穿孔性阑尾炎或回盲部粘连较重者，则按标准三孔法实施。②术中粘连松解：当观察镜发现回盲部粘连时，以网膜粘连较多，其次是小肠和腹壁，这时我们用肠钳或闭合的抓钳头端顺粘连间隙轻柔准确的钝性分离，这时切记耐心、细致，都能避免副损伤的发生。③阑尾系膜的处理：阑尾系膜的处理可分为单双极电凝法、超声刀法、Ligasure法及Endo-GIA法，各有优缺点[5]，本组病例我们是用可吸收夹夹闭系膜，远端紧贴阑尾电灼离断，如系膜肥厚或粘连者，选用Ligasure直接电切或电凝勾打开浆膜，用直角钳夹住上下滑动除去脂肪，显露动脉后上可吸收夹，远端凝断。④残端一般用可吸收夹夹闭，阑尾粗大者7号线结扎后再上可吸收夹，残端电灼。⑤单纯性的或体积小的阑尾直接从操作孔取出，粗大者可用自制大号手指套取出。
参考文献
[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1572.
[2]Semm K Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy，1983，15（2：59-64.
[3]中華医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（4：359-360.
[4]Gupta R，Sample c，Bamehriz F，et al.Infections complications following laparoscopic appendectomy[J].Can J Surg，2006，49（6：397-400.
[5]Sucullu Ⅰ，Filiz AⅠ，Kurt Y，et al.The effects of Liga Sure on the Laparoscopic management of acute appendicitis：Liga Sure assisted Laparoscopic appendectomy[J].Surg Laparosc Endouse percutan Tech，2009，19（4：333.