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摘要：目的：探讨枸橼酸抗凝技术血液滤过治疗在?脏手术围术期的应?，观察枸橼酸抗凝?血滤患者的临床情况，总结护理要点和干预措施，以供临床借鉴。方法：选取心脏疾病围术期的危重透析患者，在床旁透析治疗中应?枸橼酸局部抗凝，血流量 100—150ml/min。分别在透析的全过程每小时监测患者透析管路内血 pH、剩余碱（BE） 及血总钙水平与病人自身的动脉血?分析中的血 PH 值，剩余碱（BE）及血清钙值对比，并记录治疗中的不良反应及每日监测出凝血情况。结果：患者的治疗时间明显比普通抗凝有所延长，透析后酸中毒得到纠正，无碱中毒发生，出血并发症极少，透析前后血钙水平无明显变化。结论：枸橼酸具有良好的局部抗凝效果，明显延长了滤器的使?时间，有效降低了患者的出血倾向风险，在临床中值得推广。
關键词：枸橼酸抗凝;床旁血滤;凝血;护理
【中图分类号】R248.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-206-02
目前，床旁血液滤过已广泛应用于危重患者的抢救治疗中，而血液滤过的抗凝技术是保证床旁血液滤过顺利进?的关键。临床常用的抗凝方法有肝素钠、低分子肝素钙等，但是当遇到有活动性出血或有出血倾向的患者时，这些抗凝方法几乎都无法使?，而真正的无肝素透析不适合于较长时间的透析，并且由于要?一定?的生理盐?冲洗透析器，从而增加超滤?，加重透析?的超滤负荷。枸橼酸抗凝作为一种新型的体外循环抗凝方法，与传统的肝素抗凝相比，具有局部抗凝，应?安全、简单，显著降低了患者的临床出血风险等优点;同时，由于抗凝效果好，明显延长了滤?的使用时间，降低了治疗费用，可以较好的清除溶质和水分，保证了治疗效果[2] [3] [4]。由于心脏手术的手术切?，吻合?及胸腔内?引起出血，手术本身对患者自身的血细胞和血小板造成损害，对人体具有一定的创伤，因此对于心脏术后进?血液滤过治疗的要求非常的?，既不可以抗凝，患者有出血风险，而运?无肝素方法，易造成血滤中血液在体外的凝固，增加经济负担，所以需要我们使用枸橼酸抗凝达到安全、有效的治疗目的。
由于选择枸橼酸钠抗凝治疗病?的数?较少，但我们已经在选择?同的血滤抗凝?方法中发现，运?常规血滤方法的患者术后出现肺部感染，甚?再次插管病人数量较枸橼酸抗凝方法的病人多;运用的常规血滤抗凝药物时，易出现大量出血，血小板下降，并出现消化道及脑部出血的并发症;如选择无肝素或半?肝素抗凝方法，易导致滤?及套件使用时间短，增加病人的经济负担，所以在使用了枸橼酸抗凝技术抗凝方法进行血液滤过治疗中发现，枸橼酸能够影响血液中离子钙成分来调控血滤中出凝血的过程，减少了并发症的出现，减轻了患者的经济负担。
1资料与方法
1.1一般资料选取因各种原因不能应?常规肝素抗凝，而采用枸橼酸局部抗凝的危重床旁血滤患者，其中有冠脉搭桥术后合并活动性上消化道出血患者 2例，肾移植术后主动脉夹层患者 1例，主动脉瓣置换术后合并急性肾衰患者 2例。均采用股静脉留置双腔导管为循环通路;费神尤斯床旁血滤机含 Ci-Ca 模块，耗材为与机器?同一厂家的套件。
1.2 方法选择治疗模式为 CVVHDF，根据机?提示逐步安装透析管路，准备 0.25%肝素钠 2ml+0.9%?理盐水 1000mL 作为预冲液，钙补液使用 0.9%生理盐水+葡萄糖酸钙 10g，以及枸橼酸钠 200ml（含 8.0g），逐一安装透析管?与预冲液连接完毕后，按机器?自动预冲键，机?进入自动预冲程序，检查管路及滤?内有无气泡，空气是否排尽，如需要可进?手动排气，充分预冲后连接病人开始治疗。遵医嘱设置血流速度为 100—200ml/min。置换液速度为 2L /h，利用枸橼酸泵，速度为 5.0mL/h，氯化钙泵入到滤?之后，速度为 2.0mL/h，根据机?钙测得浓度和患者体内钙测得值进?泵入枸橼酸速度的调整和钙补液的调整，保持机?钙测得值在 0.20—0.29mmol/L，体内钙测得值为 1.12—1.20mmol/L。
2护理
2.1严格掌握血滤管路?连接患者的时机：在管路预冲完成，连接病人开始引血之前，根据医嘱提前设置机?的各项参数，包括透析液、置换液、脱水?、枸橼酸及葡糖酸钙的泵入速率，闭路血液循环建立后立即调整血流速度至治疗速度，开启机?补液系统，这样体外循环一旦开始便有枸橼酸三钠输入，即刻达到抗凝目的，尽量缩短没有使用任何抗凝剂体外循环的时间，尽可能的避免这段时间凝血的发生。[1]
2.2密切观察：①责任制护士定时测定患者各项指标，并及时、准确记录。密切观察透析过程中循环系统的动脉压、静脉压、废液压和透析器及透析管路的凝血情况，发现异常及时报告医生进?处理。血浆游离钙浓度监测的频率根据病情而定，一般临床情况相对稳定的患者，开始治疗后 1h 内检测 1次，如果无明显异常此后每 2h 检测 1次即可。如果发现异常，立即报告医师，调整枸橼酸三钠的浓度或补钙速度，调整后 1h 内应再进?1次检测，直至稳定为?。②常规观察记录患者的生命体征、临床症状，包括血压、心率、呼吸、脉氧饱和度;危重患者?床旁心电监护;如有留置胸引流管，还应观察引流液体的?、颜色、性状，发现异常及时报告。若患者意识清醒，可询问患者有无唇周、四肢麻木，肌?抽搐等症状，可更直观、快速的发现低钙症状，迅速调慢或终止枸橼酸的输注，立即报告医生，并在周围静脉可预防性的补钙，用 5%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉缓慢推注，切不可在体外循环血路静脉端补充钙剂，以免引起整个?血路凝血。[5] [6]
2.3快速处理机?报警：保证血液不间断循环协助患者摆好体位，做好相应皮肤护理，避免导管滑脱或扭曲，遇有问题快速处理，尽量缩短停泵时间，此外，在治疗过程中更?换置换液，以及各种原因引起的机?报警等，均应迅速反应，给予处理，保证不间断地输入枸橼酸三钠，并密切观察过滤?内血液颜色，注意各个连接管有无松脱，漏血情况。
2.4 监测电解质及肾功能：每日查电解质，肌酐，尿素氮。根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳
定。
2.5强调总出入水量的基本平衡：如超滤量超过入量，将直接引起循环血容量不?，发?低血压。如超滤量不?导致容量负荷过重，达不到治疗目的，应及时分析原因，采取相应的措施。
2.6做好基础护理：做好口腔，皮肤等基础护理，密切观察病人的口腔粘膜及全身皮肤有
无出血点和瘀斑等。防止各种管路脱落，扭曲。保持床单位整洁，干燥，每 2h 翻身，防?压疮的发生。加强生活护理，协助患者被运动。
2.7 感染的预防：患者病情危重，抵抗?低下，各种侵入性的检查，治疗极易引起感染。进?各项护理技术操作时严格执?无菌原则。更换液体时严格无菌操作，减少致热反应的发生。做好血滤导管的护理，防?医源性感染。保持导尿管的通畅，预防泌尿道系统感染。
参考文献：
[1]李荣英.高危出血患者局部枸橼酸抗凝的护理[J].上海护理，2001，8 （3）0014?一 02
[2]龚德华，季大玺，等.枸橼酸抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用.中华内科杂志，2003，42（2）：121—122.
[3]闫百灵.枸橼酸抗凝与肝素抗凝在血液灌流中的对比[C].中华医学会急诊医学分会第 17 次全国急诊医学术年会论文集.2014：657-658.
[4]吕治安.枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用[J].世界临床医学，2016，10（12）：104-105.
[5]?静芳.枸橼酸钠体外抗凝的应用及护理[J].当代护士（下旬刊），2016，（6）：105-105，106.
[6]荆慧娟.枸橼酸抗凝在 CRRT 中的运用和护理体会[J].医药前沿，2018，8（6）：315.
通信作者：
康磊（1971-）?，本科，副主任护师，主要从事重症监护护理。
關键词：枸橼酸抗凝;床旁血滤;凝血;护理
【中图分类号】R248.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-206-02
目前，床旁血液滤过已广泛应用于危重患者的抢救治疗中，而血液滤过的抗凝技术是保证床旁血液滤过顺利进?的关键。临床常用的抗凝方法有肝素钠、低分子肝素钙等，但是当遇到有活动性出血或有出血倾向的患者时，这些抗凝方法几乎都无法使?，而真正的无肝素透析不适合于较长时间的透析，并且由于要?一定?的生理盐?冲洗透析器，从而增加超滤?，加重透析?的超滤负荷。枸橼酸抗凝作为一种新型的体外循环抗凝方法，与传统的肝素抗凝相比，具有局部抗凝，应?安全、简单，显著降低了患者的临床出血风险等优点;同时，由于抗凝效果好，明显延长了滤?的使用时间，降低了治疗费用，可以较好的清除溶质和水分，保证了治疗效果[2] [3] [4]。由于心脏手术的手术切?，吻合?及胸腔内?引起出血，手术本身对患者自身的血细胞和血小板造成损害，对人体具有一定的创伤，因此对于心脏术后进?血液滤过治疗的要求非常的?，既不可以抗凝，患者有出血风险，而运?无肝素方法，易造成血滤中血液在体外的凝固，增加经济负担，所以需要我们使用枸橼酸抗凝达到安全、有效的治疗目的。
由于选择枸橼酸钠抗凝治疗病?的数?较少，但我们已经在选择?同的血滤抗凝?方法中发现，运?常规血滤方法的患者术后出现肺部感染，甚?再次插管病人数量较枸橼酸抗凝方法的病人多;运用的常规血滤抗凝药物时，易出现大量出血，血小板下降，并出现消化道及脑部出血的并发症;如选择无肝素或半?肝素抗凝方法，易导致滤?及套件使用时间短，增加病人的经济负担，所以在使用了枸橼酸抗凝技术抗凝方法进行血液滤过治疗中发现，枸橼酸能够影响血液中离子钙成分来调控血滤中出凝血的过程，减少了并发症的出现，减轻了患者的经济负担。
1资料与方法
1.1一般资料选取因各种原因不能应?常规肝素抗凝，而采用枸橼酸局部抗凝的危重床旁血滤患者，其中有冠脉搭桥术后合并活动性上消化道出血患者 2例，肾移植术后主动脉夹层患者 1例，主动脉瓣置换术后合并急性肾衰患者 2例。均采用股静脉留置双腔导管为循环通路;费神尤斯床旁血滤机含 Ci-Ca 模块，耗材为与机器?同一厂家的套件。
1.2 方法选择治疗模式为 CVVHDF，根据机?提示逐步安装透析管路，准备 0.25%肝素钠 2ml+0.9%?理盐水 1000mL 作为预冲液，钙补液使用 0.9%生理盐水+葡萄糖酸钙 10g，以及枸橼酸钠 200ml（含 8.0g），逐一安装透析管?与预冲液连接完毕后，按机器?自动预冲键，机?进入自动预冲程序，检查管路及滤?内有无气泡，空气是否排尽，如需要可进?手动排气，充分预冲后连接病人开始治疗。遵医嘱设置血流速度为 100—200ml/min。置换液速度为 2L /h，利用枸橼酸泵，速度为 5.0mL/h，氯化钙泵入到滤?之后，速度为 2.0mL/h，根据机?钙测得浓度和患者体内钙测得值进?泵入枸橼酸速度的调整和钙补液的调整，保持机?钙测得值在 0.20—0.29mmol/L，体内钙测得值为 1.12—1.20mmol/L。
2护理
2.1严格掌握血滤管路?连接患者的时机：在管路预冲完成，连接病人开始引血之前，根据医嘱提前设置机?的各项参数，包括透析液、置换液、脱水?、枸橼酸及葡糖酸钙的泵入速率，闭路血液循环建立后立即调整血流速度至治疗速度，开启机?补液系统，这样体外循环一旦开始便有枸橼酸三钠输入，即刻达到抗凝目的，尽量缩短没有使用任何抗凝剂体外循环的时间，尽可能的避免这段时间凝血的发生。[1]
2.2密切观察：①责任制护士定时测定患者各项指标，并及时、准确记录。密切观察透析过程中循环系统的动脉压、静脉压、废液压和透析器及透析管路的凝血情况，发现异常及时报告医生进?处理。血浆游离钙浓度监测的频率根据病情而定，一般临床情况相对稳定的患者，开始治疗后 1h 内检测 1次，如果无明显异常此后每 2h 检测 1次即可。如果发现异常，立即报告医师，调整枸橼酸三钠的浓度或补钙速度，调整后 1h 内应再进?1次检测，直至稳定为?。②常规观察记录患者的生命体征、临床症状，包括血压、心率、呼吸、脉氧饱和度;危重患者?床旁心电监护;如有留置胸引流管，还应观察引流液体的?、颜色、性状，发现异常及时报告。若患者意识清醒，可询问患者有无唇周、四肢麻木，肌?抽搐等症状，可更直观、快速的发现低钙症状，迅速调慢或终止枸橼酸的输注，立即报告医生，并在周围静脉可预防性的补钙，用 5%葡萄糖 10ml+10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉缓慢推注，切不可在体外循环血路静脉端补充钙剂，以免引起整个?血路凝血。[5] [6]
2.3快速处理机?报警：保证血液不间断循环协助患者摆好体位，做好相应皮肤护理，避免导管滑脱或扭曲，遇有问题快速处理，尽量缩短停泵时间，此外，在治疗过程中更?换置换液，以及各种原因引起的机?报警等，均应迅速反应，给予处理，保证不间断地输入枸橼酸三钠，并密切观察过滤?内血液颜色，注意各个连接管有无松脱，漏血情况。
2.4 监测电解质及肾功能：每日查电解质，肌酐，尿素氮。根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳
定。
2.5强调总出入水量的基本平衡：如超滤量超过入量，将直接引起循环血容量不?，发?低血压。如超滤量不?导致容量负荷过重，达不到治疗目的，应及时分析原因，采取相应的措施。
2.6做好基础护理：做好口腔，皮肤等基础护理，密切观察病人的口腔粘膜及全身皮肤有
无出血点和瘀斑等。防止各种管路脱落，扭曲。保持床单位整洁，干燥，每 2h 翻身，防?压疮的发生。加强生活护理，协助患者被运动。
2.7 感染的预防：患者病情危重，抵抗?低下，各种侵入性的检查，治疗极易引起感染。进?各项护理技术操作时严格执?无菌原则。更换液体时严格无菌操作，减少致热反应的发生。做好血滤导管的护理，防?医源性感染。保持导尿管的通畅，预防泌尿道系统感染。
参考文献：
[1]李荣英.高危出血患者局部枸橼酸抗凝的护理[J].上海护理，2001，8 （3）0014?一 02
[2]龚德华，季大玺，等.枸橼酸抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用.中华内科杂志，2003，42（2）：121—122.
[3]闫百灵.枸橼酸抗凝与肝素抗凝在血液灌流中的对比[C].中华医学会急诊医学分会第 17 次全国急诊医学术年会论文集.2014：657-658.
[4]吕治安.枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用[J].世界临床医学，2016，10（12）：104-105.
[5]?静芳.枸橼酸钠体外抗凝的应用及护理[J].当代护士（下旬刊），2016，（6）：105-105，106.
[6]荆慧娟.枸橼酸抗凝在 CRRT 中的运用和护理体会[J].医药前沿，2018，8（6）：315.
通信作者：
康磊（1971-）?，本科，副主任护师，主要从事重症监护护理。