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呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。临床表现为呼吸困难、发绀等。慢性阻塞性肺病是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人多，病死率高，严重影响了患者的生活质量和劳动能力。慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭是慢性阻塞性肺病患者住院的重要原因，由于机械通气技术应用水平的提高，大大提高了慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的抢救成功率。
1病例介绍
患者:沈明初，男性，72岁。2010年05月20日入院，患者一月来无明显诱因下咳嗽，为阵发性咳，非刺激性呛咳，咳少许黄粘痰，每日7~8口，痰粘不易咳出，无异常气味，活动后胸闷气急，夜间尚能平卧，患者有“慢性阻塞性肺病”病史九年，多在冬季或气候变冷时发作，持续数周到数月以上，随天气变暖可缓解。
入院时查：体温 36.5℃ 脉搏 80次/分 呼吸 22次/分 血压 134/78mmHg
专科检查：唇微绀，桶状胸，左肺呼吸运动较右肺减弱，左肺语颤较右肺降低，左下肺叩诊浊音，余肺叩诊过清音，右肺下界位于肩胛下角线第11肋间，移动度4cm，左肺下界叩诊不清。两肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音。胸部CT示：两肺见散在斑片、斑点状高密度影伴索条影，密度不均，边缘模糊，以右上肺为主，两下部分支气管可见扩张。血气分析示pH7.42，pCO2 102mmHg，pO2 75mmHg，HCO3 30.7，FiO2 29%。 ICU入室诊断：慢性阻塞性肺病急性加重；Ⅱ型呼吸衰竭。
2治疗
常规给予抗炎、止咳、化痰、解痉平喘等治疗，维持水、电解质平衡，监测重要脏器功能，营养支持，予经口气管插管，一周后予气管切开，通气模式先为SIMV+PSV，后改SIMV直至PSV。根据患者通气改善的状况和血气分析结果调整各项参数，最后逐渐脱机。
3护理体会与心得
3.1环境管理
最好将患者置于有空气净化设施的病室内，无条件在普通病房时，最好将患者安置在单人房间，每日用消毒液擦拭房间及地面两次，定时开窗通风，保持病室空气清新，温度22~24度，湿度55~65度。限制探视及陪护，杜绝有上呼吸道感染人员入病室内。3.2一般监测
予心电监护仪进行24h连续动态监测HR、P、R、BP、ECG、SaO2的变化，每日4次测量体温，正确记录24h出入量，严密观察患者口唇及四肢色泽、温度的变化，同时观察呼吸的节律及深度、颈静脉怒张程度及神志瞳孔的变化。
3.3人工气道位置的确认和固定
气管插管后通过拍胸片确认插管位置在左、右支气管隆突上1~2cm。经口气管插管者从门齿测量，经鼻气管插管者从外鼻孔测量插管外露长度并记录。妥善固定好插管位置，每班严格交接班，听诊两肺呼吸音是否对称，避免插管滑入左或右侧支气管内造成单侧肺通气致气胸。气管切开套管的固定带松紧适宜，以能伸入一小指为宜，定期检查松紧度并随时调整。
3.4机械通气监测
机械通气时，应根据病情、血气分析的结果等随时调节呼吸机各参数。严密观察机器的运转情况及各项指标的监测。发现异常及时查找原因，排除故障，故障不能及时排除时应更换其他呼吸机或应用简易呼吸器，维持通气给氧，保证患者的安全。在保证患者基本通气和氧合的条件下限制潮气量和气道压力，以避免和减少气压伤。密切观察有自主呼吸的患者能否与呼吸机保持同步，若有人机对抗，应检查是否痰液阻塞或通气量不足等，应及时做出相应的处理；若患者呼吸强且快与机器不能同步，应适量使用镇静剂或肌松药，以控制通气。
3.5充分湿化气道
正常上呼吸道对吸入的气体有湿化、加温作用。建立人工气道后造成呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干结、排痰不畅，加重呼吸道阻塞。湿化疗法是机械通气疗法中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。调节呼吸机湿化器温度为32℃～35℃，及时添加湿化液（灭菌纯水），湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，一般24h湿化量以200ml为宜。但确切的量需视临床情况调整。痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳出，表明湿化满意；如痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需要经常吸痰，提示湿化过度，应酌量减少湿化量；反之湿化不够。痰液粘稠度分为：Ⅰ度（稀液），痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留；Ⅱ度（中度粘痰），痰的外观较Ⅰ度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度（重度粘稠），痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。还可在气管插管内直接滴注湿化液：0.9%氯化钠液+抗生素+α-糜蛋白酶等，每次1～2ml，在患者吸气时缓慢注入，注药后接机械通气1-2分钟后吸痰以保证疗效。
3.6有效地排出痰液
建立人工气道的患者，因会厌失去作用，咳痰能力丧失，因此有效及时吸痰是人工气道护理中非常重要的措施，机械通气的患者每2h翻身1次，用软枕保持体位，同时用手掌面呈杯状叩击背部，自下而上，自边缘到中央，利用手腕的力量，使痰液松动容易排出，也可使用震动排痰仪拍背。吸痰前后吸纯氧3min，调整患者体位，使痰液储留的肺区域在上，每次吸痰时间不超过15s，动作轻快，充分吸痰，确保气道通畅。
3.7呼吸道感染的控制
3.7.1加强口腔护理，每日予口腔护理两次。
3.7.2吸痰时严格执行无菌操作，吸痰管一次一换，冲洗吸痰管的盐水瓶，严格区分口鼻腔和气管内字样，严禁交叉使用。
3.7.3吸引器的导管及引流瓶、呼吸机的湿化罐每天更换。
3.7.4冷凝水收集瓶置于管路最低位置，冷凝水及时倾倒，以防反流入患者的气道。
3.7.5呼吸机管理每周更换。
3.7.6做好手消毒并严格执行无菌操作原则，避免交叉感染。
3.8营养支持
重症患者常合并代谢紊乱和营养不良，营养不良可引起呼吸肌力和功能下降，呼吸做功减退，呼吸机依赖增强，可使机体免疫功能减退，增加机体感染的危险性。尽早给予营养支持能有效缩短机械通气时间。营养素补充首选胃肠内营养支持，当胃肠内营养不能满足机体需要时，胃肠外营养的部分应用也不可或缺。给予营养支持时常伴发应激性高血糖，应配合使用胰岛素严格控制血糖。胃肠内营养常见并发症有腹泻和返流，予患者取半坐卧位（〉30°），以泵注法加温后输注，鼻饲温度以32-35°为宜，每次喂食前应确定胃管在位且通畅，抽吸胃内储留量，大于150ml应报告医生，暂停鼻饲。鼻饲过程中每六小时检查胃残留量，避免误吸。人工气囊充气后，可保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物误吸。理想的气囊压力应小于毛细血管灌注压（18.5mmHg）患者进食时取半坐卧位，将气囊充分充气，避免误吸和食物返流。
3.9心理护理
对神志清楚的患者使用人工呼吸机治疗时因不能发音，患者希望有明确的表达方式主诉日常生活的需求及病情，能与他人交流信息。若需求不被理解，得不到满足，往往会发生情绪波动、烦躁，甚至拒绝治疗，或将气管插管拔出等。医务人员应以充分的爱心和耐心，尝试各种方法，如通过写字、手势、画图板或卡片等方式与患者交流，指导家属与患者进行交流，良好的亲情能给患者带来莫大的安慰。使患者树立战胜疾病的信心，主动配合治疗及护理，缩短病程，促进康复。
对患者的监护与科学管理过程中，监护有效、治疗与护理得当，无并发症的发生。
4结果
病人病情稳定，血气分析好转，脱机成功，于2010年06月05日转出ICU病房。
5讨论
治疗结果显示，呼吸机治疗能使肺泡通气量增加，纠正COPD患者通气与血流比值失调。在机械通气治疗的过程中，必须进行全面细致的观察和采取相应的护理措施，才能减少并发症的发生，促进病人早日康复。因此，护理人员必须熟悉呼吸机操作技术，保证呼吸机各管道通畅，详细记录病人情况，准确做出判断，及时进行处理。COPD患者呼吸道的清除防御功能降低，呼吸道失水增加，纤毛运动减弱，分泌物黏稠、干涸而不易排出，呼吸道对空气过滤、加温及湿化功能丧失，故湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施。当患者出现烦躁、呼吸急促、心率增快，或刺激性咳嗽、呼吸困难，听诊闻及大量湿性啰音，呼吸机气道高压报警，或氧饱和度下降等，提示呼吸道分泌物阻塞，应及时吸痰。吸痰过程中要掌握好节奏，要求做到一慢二快三忌，即：退出吸痰管要慢，进管与整个吸痰过程要快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰，严格执行无菌操作。
参考文献
[1]罗志远.机械通气治疗慢性肺疾病伴Ⅱ型呼衰32例.齐鲁护理杂志，2006，12（2）：211.
[2]郭红梅. 机械通气气道管理的护理体会[J].中国民康医学，2009（2）：172.
[3]陈水发,陈亨芸.8例危重病人的营养支持[J].福建医药杂志, 2006:187.
1病例介绍
患者:沈明初，男性，72岁。2010年05月20日入院，患者一月来无明显诱因下咳嗽，为阵发性咳，非刺激性呛咳，咳少许黄粘痰，每日7~8口，痰粘不易咳出，无异常气味，活动后胸闷气急，夜间尚能平卧，患者有“慢性阻塞性肺病”病史九年，多在冬季或气候变冷时发作，持续数周到数月以上，随天气变暖可缓解。
入院时查：体温 36.5℃ 脉搏 80次/分 呼吸 22次/分 血压 134/78mmHg
专科检查：唇微绀，桶状胸，左肺呼吸运动较右肺减弱，左肺语颤较右肺降低，左下肺叩诊浊音，余肺叩诊过清音，右肺下界位于肩胛下角线第11肋间，移动度4cm，左肺下界叩诊不清。两肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音。胸部CT示：两肺见散在斑片、斑点状高密度影伴索条影，密度不均，边缘模糊，以右上肺为主，两下部分支气管可见扩张。血气分析示pH7.42，pCO2 102mmHg，pO2 75mmHg，HCO3 30.7，FiO2 29%。 ICU入室诊断：慢性阻塞性肺病急性加重；Ⅱ型呼吸衰竭。
2治疗
常规给予抗炎、止咳、化痰、解痉平喘等治疗，维持水、电解质平衡，监测重要脏器功能，营养支持，予经口气管插管，一周后予气管切开，通气模式先为SIMV+PSV，后改SIMV直至PSV。根据患者通气改善的状况和血气分析结果调整各项参数，最后逐渐脱机。
3护理体会与心得
3.1环境管理
最好将患者置于有空气净化设施的病室内，无条件在普通病房时，最好将患者安置在单人房间，每日用消毒液擦拭房间及地面两次，定时开窗通风，保持病室空气清新，温度22~24度，湿度55~65度。限制探视及陪护，杜绝有上呼吸道感染人员入病室内。3.2一般监测
予心电监护仪进行24h连续动态监测HR、P、R、BP、ECG、SaO2的变化，每日4次测量体温，正确记录24h出入量，严密观察患者口唇及四肢色泽、温度的变化，同时观察呼吸的节律及深度、颈静脉怒张程度及神志瞳孔的变化。
3.3人工气道位置的确认和固定
气管插管后通过拍胸片确认插管位置在左、右支气管隆突上1~2cm。经口气管插管者从门齿测量，经鼻气管插管者从外鼻孔测量插管外露长度并记录。妥善固定好插管位置，每班严格交接班，听诊两肺呼吸音是否对称，避免插管滑入左或右侧支气管内造成单侧肺通气致气胸。气管切开套管的固定带松紧适宜，以能伸入一小指为宜，定期检查松紧度并随时调整。
3.4机械通气监测
机械通气时，应根据病情、血气分析的结果等随时调节呼吸机各参数。严密观察机器的运转情况及各项指标的监测。发现异常及时查找原因，排除故障，故障不能及时排除时应更换其他呼吸机或应用简易呼吸器，维持通气给氧，保证患者的安全。在保证患者基本通气和氧合的条件下限制潮气量和气道压力，以避免和减少气压伤。密切观察有自主呼吸的患者能否与呼吸机保持同步，若有人机对抗，应检查是否痰液阻塞或通气量不足等，应及时做出相应的处理；若患者呼吸强且快与机器不能同步，应适量使用镇静剂或肌松药，以控制通气。
3.5充分湿化气道
正常上呼吸道对吸入的气体有湿化、加温作用。建立人工气道后造成呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干结、排痰不畅，加重呼吸道阻塞。湿化疗法是机械通气疗法中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。调节呼吸机湿化器温度为32℃～35℃，及时添加湿化液（灭菌纯水），湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等因素，一般24h湿化量以200ml为宜。但确切的量需视临床情况调整。痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳出，表明湿化满意；如痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需要经常吸痰，提示湿化过度，应酌量减少湿化量；反之湿化不够。痰液粘稠度分为：Ⅰ度（稀液），痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留；Ⅱ度（中度粘痰），痰的外观较Ⅰ度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度（重度粘稠），痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。还可在气管插管内直接滴注湿化液：0.9%氯化钠液+抗生素+α-糜蛋白酶等，每次1～2ml，在患者吸气时缓慢注入，注药后接机械通气1-2分钟后吸痰以保证疗效。
3.6有效地排出痰液
建立人工气道的患者，因会厌失去作用，咳痰能力丧失，因此有效及时吸痰是人工气道护理中非常重要的措施，机械通气的患者每2h翻身1次，用软枕保持体位，同时用手掌面呈杯状叩击背部，自下而上，自边缘到中央，利用手腕的力量，使痰液松动容易排出，也可使用震动排痰仪拍背。吸痰前后吸纯氧3min，调整患者体位，使痰液储留的肺区域在上，每次吸痰时间不超过15s，动作轻快，充分吸痰，确保气道通畅。
3.7呼吸道感染的控制
3.7.1加强口腔护理，每日予口腔护理两次。
3.7.2吸痰时严格执行无菌操作，吸痰管一次一换，冲洗吸痰管的盐水瓶，严格区分口鼻腔和气管内字样，严禁交叉使用。
3.7.3吸引器的导管及引流瓶、呼吸机的湿化罐每天更换。
3.7.4冷凝水收集瓶置于管路最低位置，冷凝水及时倾倒，以防反流入患者的气道。
3.7.5呼吸机管理每周更换。
3.7.6做好手消毒并严格执行无菌操作原则，避免交叉感染。
3.8营养支持
重症患者常合并代谢紊乱和营养不良，营养不良可引起呼吸肌力和功能下降，呼吸做功减退，呼吸机依赖增强，可使机体免疫功能减退，增加机体感染的危险性。尽早给予营养支持能有效缩短机械通气时间。营养素补充首选胃肠内营养支持，当胃肠内营养不能满足机体需要时，胃肠外营养的部分应用也不可或缺。给予营养支持时常伴发应激性高血糖，应配合使用胰岛素严格控制血糖。胃肠内营养常见并发症有腹泻和返流，予患者取半坐卧位（〉30°），以泵注法加温后输注，鼻饲温度以32-35°为宜，每次喂食前应确定胃管在位且通畅，抽吸胃内储留量，大于150ml应报告医生，暂停鼻饲。鼻饲过程中每六小时检查胃残留量，避免误吸。人工气囊充气后，可保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物误吸。理想的气囊压力应小于毛细血管灌注压（18.5mmHg）患者进食时取半坐卧位，将气囊充分充气，避免误吸和食物返流。
3.9心理护理
对神志清楚的患者使用人工呼吸机治疗时因不能发音，患者希望有明确的表达方式主诉日常生活的需求及病情，能与他人交流信息。若需求不被理解，得不到满足，往往会发生情绪波动、烦躁，甚至拒绝治疗，或将气管插管拔出等。医务人员应以充分的爱心和耐心，尝试各种方法，如通过写字、手势、画图板或卡片等方式与患者交流，指导家属与患者进行交流，良好的亲情能给患者带来莫大的安慰。使患者树立战胜疾病的信心，主动配合治疗及护理，缩短病程，促进康复。
对患者的监护与科学管理过程中，监护有效、治疗与护理得当，无并发症的发生。
4结果
病人病情稳定，血气分析好转，脱机成功，于2010年06月05日转出ICU病房。
5讨论
治疗结果显示，呼吸机治疗能使肺泡通气量增加，纠正COPD患者通气与血流比值失调。在机械通气治疗的过程中，必须进行全面细致的观察和采取相应的护理措施，才能减少并发症的发生，促进病人早日康复。因此，护理人员必须熟悉呼吸机操作技术，保证呼吸机各管道通畅，详细记录病人情况，准确做出判断，及时进行处理。COPD患者呼吸道的清除防御功能降低，呼吸道失水增加，纤毛运动减弱，分泌物黏稠、干涸而不易排出，呼吸道对空气过滤、加温及湿化功能丧失，故湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施。当患者出现烦躁、呼吸急促、心率增快，或刺激性咳嗽、呼吸困难，听诊闻及大量湿性啰音，呼吸机气道高压报警，或氧饱和度下降等，提示呼吸道分泌物阻塞，应及时吸痰。吸痰过程中要掌握好节奏，要求做到一慢二快三忌，即：退出吸痰管要慢，进管与整个吸痰过程要快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰，严格执行无菌操作。
参考文献
[1]罗志远.机械通气治疗慢性肺疾病伴Ⅱ型呼衰32例.齐鲁护理杂志，2006，12（2）：211.
[2]郭红梅. 机械通气气道管理的护理体会[J].中国民康医学，2009（2）：172.
[3]陈水发,陈亨芸.8例危重病人的营养支持[J].福建医药杂志, 2006:187.