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摘要：目的：探讨舒芬太尼联合右美托咪啶在创伤性脑损伤谵妄的应用效果。方法：将我院 ICU 于 2017 年 1 月—12月收治的 150 例创伤性脑损伤谵妄患者随机分为三组：右美托嘧啶组（A组），舒芬太尼组（B组），舒芬太尼联合右美托嘧啶组（C组），每组 50 例。比较三组的生命体征、镇静一躁动评分 （SAS）、意识模糊评分法CAM—ICU评分 。结果：与A组相比较 ，其余2组SAS和谵妄的发生率降低 ，差异有统计学意义（P<0.05）;心率 ，血压降低 ，差异有统计学意义 （P<0.05）;与 B组相比较 ，C组在SAS和谵妄的发生率显著降低 ，差异有统计学意义 （P<0.05）。结论 对已发生谵妄的创伤性脑损伤患者，抑制疼痛可能是降低谵妄发生的基础，右美托咪定可以减少阿片类药物的使用 ，从而减轻其不良反应。
关键词：舒芬太尼 ;右美托咪啶 ;创伤性脑损伤 ;谵妄
Abstract： Objective To investigate the analgesic and sedative effect of sufentanil combined and dexmeimidine on Traumatic Brain Injury.
Methods 150 cases of ICU Traumatic Brain Injury patients in our hospital from January to December 2017 were randomly divided into the three groups：groupA，groupB，group
C.50 cases per group.Recording the vital signs，the SAS score，CAM —ICU score.
Results When compared with group A，the SAS scores and the CAM—ICU score were significantly lower in other two groups5（P<0.05）;.The vital signs were significantly lower in other two groups5（P<0.05）;Compared with B group，the SAS scores and the CAM-ICU score were significantly lower in C group5（P<0.05）.
Conclusion For patients with traumatic brain injury who have already experienced delirium， pain suppression may be the basis for reducing delirium， and dextrometadine can reduce the use of opioids and thus reduce their adverse reactions.
Keywords： Dexmedetomidine;Sufentani;Traumatic Brain Injury; Delirium
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-190-02
Nguyen等于2016年对世界各国1985—2014年创伤性脑损伤 （traumatic brain injury，TBI）发生率进行综述，研究显示全球 TBI的年发生率为每年349/10万人[1]。张溢华等对中华创伤数据库中210所军队医院病例数据分析发现，2001— 2007年我国共有338083人因 TBI住院 ，患者平均年龄41岁，31～40岁住院患者最多 ，男性为女性3倍[2] 。造成大量残疾和死亡，给个人、家庭乃至社会都带来巨大的负担。对TBI患者给予有力的镇静镇痛是ICU加强治疗的措施之一。其理论依据是适当的镇静镇痛可通过降低代谢需求降颅内压，减少疼痛对机体的应激[3]。适度镇静镇痛可降低脑氧代谢速率 （cerebral metabolic rate for oxygen，CMRO）、改善脑血流、提高脑组织对于缺血缺氧的耐受性及自动调整各种物质的供需。而良好的镇痛对预防谵妄有明显效果[4]。谵妄是创伤性脑损伤患者术后最为常见的并发症，可增加患者住院时间，术后病死率[4、5]。但是复习文献，在创伤性脑损伤患者，格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale， GCS）評分8-11分时，我们否给予镇静镇痛药物，及是否单独给予镇静剂、镇痛剂，还是小剂量的镇静镇痛剂联合，那种方法更好文献没有明确。因此，本研究拟通过对创伤性脑损伤谵妄患者给予镇静、镇痛及镇静镇痛联合进行观察研究，依据《2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》进行指导 ，以期为临床提供理论依据。
1资料与方法
1.一般资料 ：选取仁寿县人民医院ICU 2017年1～12月收治的 150 例创伤性脑损伤谵妄患者。（1）入选标准：①患者年龄18～69岁，男性：98人，女性52人，②GCS评分8-11分，浅昏迷到昏睡状态;③ 在 ICU停留时间>7天;④ 患者均为创伤性脑损伤患者， ICU住院满14天 。
（2）排除标准 ：① 既往脑卒中等中枢神经系统疾病并遗留神经系统后遗症;②既往有精神疾病史;③严重肝肾系统疾病患者;④出现心跳骤停和心肺复苏者等严重不良反应;⑤乙醇成瘾或药物滥用史 。
2.分组情况 ：随机将创伤性损伤谵妄患者分为3组，右美托咪定组 （A组 ）：0.4u g/kg负荷量静脉泵入10min后，0.1u g/（kg·h）维持量静脉泵入维持（江苏恒瑞医药股份有限公司 ，批号 ：15040932）;舒芬太尼组 （B组 ）：0.2ug/kg负荷量静脉推注后 ，0.04ug/（kg·h）维持量持续静脉泵入（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1150502）;右美托咪定联合舒芬太尼 组 （C组 ）：0.2ug/kg静脉注射舒芬太尼负荷量后，右美托咪定0.2u g/（kg·h），舒芬太尼0.02u g/（kg·h）维持量持续静脉泵入 。 3.观察指标 ：（1）记录患者生命体征 ：包括心率 、血压、氧饱和度。（2）在第1天、第3天、第7天、第14天同一时间采用镇静一躁动评分 （sedation agitation scale，SAS）评估患者镇静深度，该量表包括对躁动患者的描述：1分：不能唤醒 ，2分：非常镇静 ，3分：镇 静 ，4分：安静合作，5分：躁动 ，6分 ：非常躁动 ，7分 ：危险躁动 。 （3）采用意识模糊评分法（CAM—ICU）对患者进行谵妄评估 ，该量表包括对谵妄患者 4项特征的评估：① 急性发病或症状反复波动;②注意力不足;③ 思维瓦解;④ 意识水平异常 ，最终特征①和②为阳性加上③ 和（或）④ 阳性则判定为谵妄 性 ，评估谵妄的发生情况 。
4.统计学方法 ：计量资料以均数±标准差 （ ）表示 ，计数资料采用百分比（% ）表示 ，组间比较采用单因素方差分析 （One—way ANOVA）。计数资料采用检验 ，以 P<0.05为差异有统计学意义 。
2结 果
1.患者一般情况比较 ：与 A组相比较 ，其余2组在生命体征差异无计学意义 （P >0.05），在心率、血压 ，差异有统计学意义 （P<0.05，表 1）。
2.患者 SAS、谵妄发生率的比较 ：与 A组相比较，其余 2组在 SAS和谵妄的发生率降低 ，差异有统计学意义 （P<0.05）;与 B组相比较，C组在 SAS和谵妄的发生率显著降低 ，差异有统计学意义（P<0.05，表 2）
3讨 论
TBI的创伤性疼痛可引起强烈的机体应激反应.诱发患者体内各种促炎因子如白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL一6、IL一8的释放，以及细胞因子的超量表达可产生神经细胞毒性作用，导致细胞肿胀和死亡，破坏血脑屏障，诱发或加重脑水肿，还间接诱导其他大量炎症介质的表达，从而引起继发性颅脑损伤[6]。故给予TBI患者急性期镇静镇痛尤为重要。目前临床上使用的药物为阿片类药物、苯二氮卓类、巴比妥类药物、丙泊酚、a-2受体激动剂（右美托咪定）等。最常用的是舒芬太尼和右美托咪定。舒芬太尼属于高选择性μ受体激动剂，镇痛效果强、安全范围广、心血管的稳定性好。易通过血脑屏障，可降低体循环阻力、心肌耗氧量、心率和心脏指数[7]。右美托咪啶是一种高选择性的α2受体激动剂，作用于脑干蓝斑核，其主要作用机制为激动中枢突触后以及交感神经末梢突触前α2 受体激动剂，抑制交感神经兴奋和肾上腺激素释放，阻滞疼痛的传导，减少患者谵妄症状[8]。
本研究发现：TBI所致疼痛及神经功能损害可能是引起患者谵妄的主要原因 。当病后静脉注射小剂量阿片类药物后 ，患者在SAS和谵妄的发生率立即降低，而同一时刻的A组，虽然SAS和谵妄的发生率有所下降 ，但效果不及其余2组。 随着疼痛趋于好转 ，谵妄发生率随之降低。在《2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》中提及对于ICU 内有发生谵妄危险的成年患者，应用右美托咪定镇静谵妄发生低 （中度推荐 ） 。据本研究显示，小剂量舒芬太尼+右美托咪定持续静脉泵入，可以在有效降低谵妄发生率，并有呼吸抑制少，药物清除及唤醒快，肝肾蓄积少，对血流动力学影响小，减少两种药物的用量，从而降低阿片类药物的不良反应，这可能与谵妄患者在疼痛得到缓解后，脑功能恢复有一定关系[9]。
TBI谵妄可造成患者和家庭、社会巨大的精神和经济负担 ，因此做好谵妄的防控 ，具有重要的社会和经济意义。在控制感染、吸氧和人性化护理管理策略的前提下，進行适当镇静镇痛治疗是必要的[10]。
综上所述，舒芬太尼联合右美托咪啶对创伤脑损伤患者谵妄治疗效果满意，且不良反应少，起效快。
参考文献：
[1]Nguyen R，Fiest KM，Mcchesney J，et al.The international incidence of traumatic brain injury：a systematic review and meta analysis[J].Can J Neurol Sci，2016，43（6）：774-785.
[2]张溢华 ，邱俊 ，王吴 ，等.338083例颅脑损伤流行病学特点分析 [J].创伤外 科杂志，2016，18（6）：328—330
[3]Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit.Crit Care Med.2013;41（1）：263PMID：23269131.
[4]潘宠勤，钱向东，刘海洲等。右美托咪啶对老年创伤性颅脑损伤合并心血管病患者手术全麻恢复期质量的影响。全科医学临床与教育，2016，14（5）：541-544.
[5]赵博，雷少青，刘恋等。右美托咪定联合舒芬太尼在年轻患者术后谵妄中的应用.医学研究杂志.2017，46（10）：68-71.
[6]Morganti-Kossmann MC，Rancan M，Stahel PF，et al·Inflammatory response in acute traumatic brain injury：a double—edgedsword.Curt Opin Crit Care，2002，8（2）：101—105.
[7]彭振丽，罗艳丽，赵立昆，等.ICU患者126例镇静镇痛药物应用体会.中国现代 医药杂志，2003，5（5）：52—53
[8]郝江，罗积慎，翁奇，等.右美托咪定与异丙酚对颅脑创伤患者β-内啡肽水平的影响及镇静疗效对比研究。中华危重病急救医学，2013，25（6）：373.376.
[9]安友仲，邱海波，黄青青，等 .中国重症加强治疗病房患者镇静和镇痛治疗指导意见。中华外科杂志，2006，44（17）：1158—1166
[10]Pajoumand M，Kufera JA，Bonds BW，e t al.Dexmedetomidine as an adjunct for sedation in patients with traumatic brain injury].J Trauma Acute Care Surg，2016，81（2）：345—351.
关键词：舒芬太尼 ;右美托咪啶 ;创伤性脑损伤 ;谵妄
Abstract： Objective To investigate the analgesic and sedative effect of sufentanil combined and dexmeimidine on Traumatic Brain Injury.
Methods 150 cases of ICU Traumatic Brain Injury patients in our hospital from January to December 2017 were randomly divided into the three groups：groupA，groupB，group
C.50 cases per group.Recording the vital signs，the SAS score，CAM —ICU score.
Results When compared with group A，the SAS scores and the CAM—ICU score were significantly lower in other two groups5（P<0.05）;.The vital signs were significantly lower in other two groups5（P<0.05）;Compared with B group，the SAS scores and the CAM-ICU score were significantly lower in C group5（P<0.05）.
Conclusion For patients with traumatic brain injury who have already experienced delirium， pain suppression may be the basis for reducing delirium， and dextrometadine can reduce the use of opioids and thus reduce their adverse reactions.
Keywords： Dexmedetomidine;Sufentani;Traumatic Brain Injury; Delirium
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-190-02
Nguyen等于2016年对世界各国1985—2014年创伤性脑损伤 （traumatic brain injury，TBI）发生率进行综述，研究显示全球 TBI的年发生率为每年349/10万人[1]。张溢华等对中华创伤数据库中210所军队医院病例数据分析发现，2001— 2007年我国共有338083人因 TBI住院 ，患者平均年龄41岁，31～40岁住院患者最多 ，男性为女性3倍[2] 。造成大量残疾和死亡，给个人、家庭乃至社会都带来巨大的负担。对TBI患者给予有力的镇静镇痛是ICU加强治疗的措施之一。其理论依据是适当的镇静镇痛可通过降低代谢需求降颅内压，减少疼痛对机体的应激[3]。适度镇静镇痛可降低脑氧代谢速率 （cerebral metabolic rate for oxygen，CMRO）、改善脑血流、提高脑组织对于缺血缺氧的耐受性及自动调整各种物质的供需。而良好的镇痛对预防谵妄有明显效果[4]。谵妄是创伤性脑损伤患者术后最为常见的并发症，可增加患者住院时间，术后病死率[4、5]。但是复习文献，在创伤性脑损伤患者，格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale， GCS）評分8-11分时，我们否给予镇静镇痛药物，及是否单独给予镇静剂、镇痛剂，还是小剂量的镇静镇痛剂联合，那种方法更好文献没有明确。因此，本研究拟通过对创伤性脑损伤谵妄患者给予镇静、镇痛及镇静镇痛联合进行观察研究，依据《2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》进行指导 ，以期为临床提供理论依据。
1资料与方法
1.一般资料 ：选取仁寿县人民医院ICU 2017年1～12月收治的 150 例创伤性脑损伤谵妄患者。（1）入选标准：①患者年龄18～69岁，男性：98人，女性52人，②GCS评分8-11分，浅昏迷到昏睡状态;③ 在 ICU停留时间>7天;④ 患者均为创伤性脑损伤患者， ICU住院满14天 。
（2）排除标准 ：① 既往脑卒中等中枢神经系统疾病并遗留神经系统后遗症;②既往有精神疾病史;③严重肝肾系统疾病患者;④出现心跳骤停和心肺复苏者等严重不良反应;⑤乙醇成瘾或药物滥用史 。
2.分组情况 ：随机将创伤性损伤谵妄患者分为3组，右美托咪定组 （A组 ）：0.4u g/kg负荷量静脉泵入10min后，0.1u g/（kg·h）维持量静脉泵入维持（江苏恒瑞医药股份有限公司 ，批号 ：15040932）;舒芬太尼组 （B组 ）：0.2ug/kg负荷量静脉推注后 ，0.04ug/（kg·h）维持量持续静脉泵入（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1150502）;右美托咪定联合舒芬太尼 组 （C组 ）：0.2ug/kg静脉注射舒芬太尼负荷量后，右美托咪定0.2u g/（kg·h），舒芬太尼0.02u g/（kg·h）维持量持续静脉泵入 。 3.观察指标 ：（1）记录患者生命体征 ：包括心率 、血压、氧饱和度。（2）在第1天、第3天、第7天、第14天同一时间采用镇静一躁动评分 （sedation agitation scale，SAS）评估患者镇静深度，该量表包括对躁动患者的描述：1分：不能唤醒 ，2分：非常镇静 ，3分：镇 静 ，4分：安静合作，5分：躁动 ，6分 ：非常躁动 ，7分 ：危险躁动 。 （3）采用意识模糊评分法（CAM—ICU）对患者进行谵妄评估 ，该量表包括对谵妄患者 4项特征的评估：① 急性发病或症状反复波动;②注意力不足;③ 思维瓦解;④ 意识水平异常 ，最终特征①和②为阳性加上③ 和（或）④ 阳性则判定为谵妄 性 ，评估谵妄的发生情况 。
4.统计学方法 ：计量资料以均数±标准差 （ ）表示 ，计数资料采用百分比（% ）表示 ，组间比较采用单因素方差分析 （One—way ANOVA）。计数资料采用检验 ，以 P<0.05为差异有统计学意义 。
2结 果
1.患者一般情况比较 ：与 A组相比较 ，其余2组在生命体征差异无计学意义 （P >0.05），在心率、血压 ，差异有统计学意义 （P<0.05，表 1）。
2.患者 SAS、谵妄发生率的比较 ：与 A组相比较，其余 2组在 SAS和谵妄的发生率降低 ，差异有统计学意义 （P<0.05）;与 B组相比较，C组在 SAS和谵妄的发生率显著降低 ，差异有统计学意义（P<0.05，表 2）
3讨 论
TBI的创伤性疼痛可引起强烈的机体应激反应.诱发患者体内各种促炎因子如白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL一6、IL一8的释放，以及细胞因子的超量表达可产生神经细胞毒性作用，导致细胞肿胀和死亡，破坏血脑屏障，诱发或加重脑水肿，还间接诱导其他大量炎症介质的表达，从而引起继发性颅脑损伤[6]。故给予TBI患者急性期镇静镇痛尤为重要。目前临床上使用的药物为阿片类药物、苯二氮卓类、巴比妥类药物、丙泊酚、a-2受体激动剂（右美托咪定）等。最常用的是舒芬太尼和右美托咪定。舒芬太尼属于高选择性μ受体激动剂，镇痛效果强、安全范围广、心血管的稳定性好。易通过血脑屏障，可降低体循环阻力、心肌耗氧量、心率和心脏指数[7]。右美托咪啶是一种高选择性的α2受体激动剂，作用于脑干蓝斑核，其主要作用机制为激动中枢突触后以及交感神经末梢突触前α2 受体激动剂，抑制交感神经兴奋和肾上腺激素释放，阻滞疼痛的传导，减少患者谵妄症状[8]。
本研究发现：TBI所致疼痛及神经功能损害可能是引起患者谵妄的主要原因 。当病后静脉注射小剂量阿片类药物后 ，患者在SAS和谵妄的发生率立即降低，而同一时刻的A组，虽然SAS和谵妄的发生率有所下降 ，但效果不及其余2组。 随着疼痛趋于好转 ，谵妄发生率随之降低。在《2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》中提及对于ICU 内有发生谵妄危险的成年患者，应用右美托咪定镇静谵妄发生低 （中度推荐 ） 。据本研究显示，小剂量舒芬太尼+右美托咪定持续静脉泵入，可以在有效降低谵妄发生率，并有呼吸抑制少，药物清除及唤醒快，肝肾蓄积少，对血流动力学影响小，减少两种药物的用量，从而降低阿片类药物的不良反应，这可能与谵妄患者在疼痛得到缓解后，脑功能恢复有一定关系[9]。
TBI谵妄可造成患者和家庭、社会巨大的精神和经济负担 ，因此做好谵妄的防控 ，具有重要的社会和经济意义。在控制感染、吸氧和人性化护理管理策略的前提下，進行适当镇静镇痛治疗是必要的[10]。
综上所述，舒芬太尼联合右美托咪啶对创伤脑损伤患者谵妄治疗效果满意，且不良反应少，起效快。
参考文献：
[1]Nguyen R，Fiest KM，Mcchesney J，et al.The international incidence of traumatic brain injury：a systematic review and meta analysis[J].Can J Neurol Sci，2016，43（6）：774-785.
[2]张溢华 ，邱俊 ，王吴 ，等.338083例颅脑损伤流行病学特点分析 [J].创伤外 科杂志，2016，18（6）：328—330
[3]Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit.Crit Care Med.2013;41（1）：263PMID：23269131.
[4]潘宠勤，钱向东，刘海洲等。右美托咪啶对老年创伤性颅脑损伤合并心血管病患者手术全麻恢复期质量的影响。全科医学临床与教育，2016，14（5）：541-544.
[5]赵博，雷少青，刘恋等。右美托咪定联合舒芬太尼在年轻患者术后谵妄中的应用.医学研究杂志.2017，46（10）：68-71.
[6]Morganti-Kossmann MC，Rancan M，Stahel PF，et al·Inflammatory response in acute traumatic brain injury：a double—edgedsword.Curt Opin Crit Care，2002，8（2）：101—105.
[7]彭振丽，罗艳丽，赵立昆，等.ICU患者126例镇静镇痛药物应用体会.中国现代 医药杂志，2003，5（5）：52—53
[8]郝江，罗积慎，翁奇，等.右美托咪定与异丙酚对颅脑创伤患者β-内啡肽水平的影响及镇静疗效对比研究。中华危重病急救医学，2013，25（6）：373.376.
[9]安友仲，邱海波，黄青青，等 .中国重症加强治疗病房患者镇静和镇痛治疗指导意见。中华外科杂志，2006，44（17）：1158—1166
[10]Pajoumand M，Kufera JA，Bonds BW，e t al.Dexmedetomidine as an adjunct for sedation in patients with traumatic brain injury].J Trauma Acute Care Surg，2016，81（2）：345—351.