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【摘要】目的：探讨三阶梯诊断技术在宫颈病变中诊治的临床价值。方法：对2013年11月～2015年4月我院妇科门诊就诊的经宫颈细胞学筛查结果中252例细胞学异常的患者进行阴道镜指引下宫颈活检，根据组织病理学诊断，并统计细胞学与组织病理学的结果。结果：细胞学异常患者行阴道镜宫颈活检组织病理中宫颈癌所占比例：ASC-US为1.28%，ASC-H为12.5%，LSIL为4.26%，HSIL为l3.79%，鳞状细胞癌为100.00%，AGC为25.00%。细胞学与组织病理学的结果基本符合2001年美国阴道镜与子宫颈病理学会（ASCCP）循证医学提供的信息。结论：三阶梯诊断技术是筛查与诊断宫颈病变时减少漏诊的重要措施，具有较强的临床推广应用价值。
【关键词】细胞学筛查；阴道镜检查；宫颈组织病理学
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0051-02
宫颈病变是妇女最常见的疾病之一，因为宫颈癌前病变发展成宫颈癌是一个较长时间的过程，大约是10年，所以干预和治疗成为可能，关键是通过普及规范的子宫颈癌筛查和随诊，早期发现宫颈癌前病变，并及时治疗可以降低宫颈癌的发生率。随着宫颈细胞学现代新技术的不断发展，液基薄层细胞学（TCT）、阴道镜检查及镜下定位活组织病理诊断，即三阶梯式诊断方法（细胞学、阴道镜与组织学活检）是筛查宫颈病变的程序[1]。可使患者得到早期诊断与治疗，有效降低了宫颈癌的发生率。我院妇科运用该技术对252例患者宫颈病变进行诊断，现总结报告如下。
l资料与方法
1.1研究对象
选取2013年11月～2015年4月我院妇科门诊就诊的252例患者，患者均已婚或有性生活史，年龄（20～65）岁，平均年龄（35.9±5.26）岁；所有患者自愿接受宫颈细胞学检查，患者均为非妊娠期，无宫颈手术史。
1.2方法
1.2.1TCT检查 取材时间为非月经期，取材前24h内禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗及用药，取标本的用具必须无菌、干燥，用干棉球轻轻试去宫颈表面的黏液及血液，将特制的细胞刷，细胞刷中央较长的刷丝置于宫颈管内，其周边刷丝在宫颈外口及宫颈表面，包括鳞柱交界部及部分颈管顺时针方向轻柔旋转5周，立即将细胞刷采集到的脱落细胞转移至标本保存液中，标本在自动制片系统上进行密度梯度离心两次后自然沉降，并采用电荷捕获技术最大限度收集病变细胞，巴氏染色等程序化处理后制成薄层细胞涂片。
1.2.2阴道镜检查 检查部位出血或急性炎症不宜进行检查，检查前24h内避免性生活、阴道冲洗或上药、宫颈刮片和双合诊，先用棉球拭去宫颈表面黏液和分泌物做初步观察，然后用3%的醋酸棉球浸湿宫颈表面，数秒后可以清楚观察病变，必要时用绿色镜观察血管形态，更精确的血管检查可加用红色滤光片，复合碘溶液涂宫颈检查宫颈是否着色，于碘不着色区取组织活检。若镜下未发现可疑部位则常规在移行带3、6、9、12点做活检。分瓶用10%的福尔马林固定后做病检。
1.2.3病理学诊断 慢性宫颈炎、宫颈轻度上皮内瘤样病变（CINⅠ）、宫颈中度上皮内瘤样病变（CINⅡ）、宫颈重度上皮内瘤样病变（CINⅢ）及鳞状细胞癌（SCC）。
2结果
宫颈细胞学筛查结果中252例细胞学异常的患者：非典型鳞状上皮细胞（ASC）84例，其中非典型鳞状上皮细胞不能明确意义（ASC-US）78例伴有反馈性高危型HPV阳性或接触性出血，非典型鳞状上皮细胞不排除高度病变（ASC-H）8例，鳞状上皮细胞内低度病变（LSIL）94例，鳞状上皮细胞内高度病变（HSIL）58例，非典型腺上皮细胞（AGC）8例，鳞状细胞癌（鳞癌）6例。
3讨论
CIN经过较长时间才发展为宫颈癌，平均大约10年[2]，早期发现癌前病变并及时治疗，可以降低宫颈癌发病率。现在全世界范围内已经广泛开展三阶梯式诊断技术，专门用于筛查宫颈癌及其癌前病变，经宫颈细胞学筛查和阴道镜的检查，以宫颈锥切标本或宫颈多点活检做出的组织病理学诊断可作为“金标准”。
表1 阴道镜下宫颈活检组织病理[n（%）]
TCT n 慢性宫颈炎 HPV或CIN1 CIN2～CIN3 浸润癌
ASC-US 78 14（17.95） 60（76.92） 3（3.85） 1（1.28）
ASC-H 8 1（12.50） 2（25.00） 4（50.00） 1（12.50）
LSIL 94 10（10.64） 54（57.45） 26（27.66） 4（4.26）
HSIL 58 4（6.89） 4（6.89） 42（72.41） 8（13.79）
鳞癌 6 0 0 0 6（100.00）
AGC 8 1（12.50） 1（12.50） 4（50.00） 2（25.00）
宫颈细胞学筛查使宫颈癌及宫颈癌前病变得以早期发现和治疗，但它存在一定的假阳性及假阴性。阴道镜作为一种临床诊断技术，为了保证组织病理学诊断的准确性，对病变部位进行准确定位并获取活检标本，其局限性是评估者的主观性以及不能评估宫颈管内的病变，据有关统计，阴道镜检查在评估宫颈病变的敏感度、特意度与阳性预测值分别为95.9%、77.7%和84.5%。宫颈活检是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠不可缺少的方法。阴道镜与细胞学联合应用时，宫颈癌早期诊断的正确率高达97.5%～99.4%。2001年ASCCP对于宫颈细胞学诊断结果异常和经组织学确诊为CIN的妇女，提供了一套具有循证医学基础的统一管理规范，借鉴ASCCP循证医学指南中的资料，ASC-US有5%的机会经活检检确诊为CIN3，ASC-H有24%～94%的机会经活确诊为CIN2～3，细胞学结果为LSIL经活检大部分为CIN1及（或）HPV，有15%～30%被确诊为CIN2～3及少数的癌，细胞学结果HSIL其组织学诊断中有70%～75%为CIN2～3，1%～2%为宫颈浸润癌，细胞学结果AGC经宫颈活检确诊：宫颈鳞状上皮的病变多于腺上皮病变，9%～54%为CIN（高级别多见），0～8%为宫颈管内原位腺癌，低于1%～9%为浸润癌。本院252例细胞学异常与组织病理学结果显示与2001年ASCCP循证医学信息基本一致的。对于宫颈细胞学筛查阳性病例，特别是对于伴有高危HPV阳性病例，临床医生不能仅凭细胞学检查结果给患者提供治疗方案，须经阴道镜检查验证宫颈病变是否存在，并在其指引下取宫颈活检确诊，为了更好地对宫颈病变诊治，应将三阶梯技术在临床广泛运用。
可见，三阶梯技术联合应用可以扬长避短减少漏诊，提高宫颈病变的检出率，使患者得到早期诊断和治疗，从而减少宫颈癌的发生，达到有效预防宫颈癌的目的。
参考文献：
[1]江雪芳，毛玲芝.细胞学、组织学和阴道镜在诊断宫颈上皮内瘤样变的应用.实用医学杂志，2005，21（15）：1668-l669.
[2]白海荣.液基细胞学在诊断宫颈病变中的应用.河北北方学院学报（自然科学版）.2012，28（3）：92-93.
【关键词】细胞学筛查；阴道镜检查；宫颈组织病理学
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0051-02
宫颈病变是妇女最常见的疾病之一，因为宫颈癌前病变发展成宫颈癌是一个较长时间的过程，大约是10年，所以干预和治疗成为可能，关键是通过普及规范的子宫颈癌筛查和随诊，早期发现宫颈癌前病变，并及时治疗可以降低宫颈癌的发生率。随着宫颈细胞学现代新技术的不断发展，液基薄层细胞学（TCT）、阴道镜检查及镜下定位活组织病理诊断，即三阶梯式诊断方法（细胞学、阴道镜与组织学活检）是筛查宫颈病变的程序[1]。可使患者得到早期诊断与治疗，有效降低了宫颈癌的发生率。我院妇科运用该技术对252例患者宫颈病变进行诊断，现总结报告如下。
l资料与方法
1.1研究对象
选取2013年11月～2015年4月我院妇科门诊就诊的252例患者，患者均已婚或有性生活史，年龄（20～65）岁，平均年龄（35.9±5.26）岁；所有患者自愿接受宫颈细胞学检查，患者均为非妊娠期，无宫颈手术史。
1.2方法
1.2.1TCT检查 取材时间为非月经期，取材前24h内禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗及用药，取标本的用具必须无菌、干燥，用干棉球轻轻试去宫颈表面的黏液及血液，将特制的细胞刷，细胞刷中央较长的刷丝置于宫颈管内，其周边刷丝在宫颈外口及宫颈表面，包括鳞柱交界部及部分颈管顺时针方向轻柔旋转5周，立即将细胞刷采集到的脱落细胞转移至标本保存液中，标本在自动制片系统上进行密度梯度离心两次后自然沉降，并采用电荷捕获技术最大限度收集病变细胞，巴氏染色等程序化处理后制成薄层细胞涂片。
1.2.2阴道镜检查 检查部位出血或急性炎症不宜进行检查，检查前24h内避免性生活、阴道冲洗或上药、宫颈刮片和双合诊，先用棉球拭去宫颈表面黏液和分泌物做初步观察，然后用3%的醋酸棉球浸湿宫颈表面，数秒后可以清楚观察病变，必要时用绿色镜观察血管形态，更精确的血管检查可加用红色滤光片，复合碘溶液涂宫颈检查宫颈是否着色，于碘不着色区取组织活检。若镜下未发现可疑部位则常规在移行带3、6、9、12点做活检。分瓶用10%的福尔马林固定后做病检。
1.2.3病理学诊断 慢性宫颈炎、宫颈轻度上皮内瘤样病变（CINⅠ）、宫颈中度上皮内瘤样病变（CINⅡ）、宫颈重度上皮内瘤样病变（CINⅢ）及鳞状细胞癌（SCC）。
2结果
宫颈细胞学筛查结果中252例细胞学异常的患者：非典型鳞状上皮细胞（ASC）84例，其中非典型鳞状上皮细胞不能明确意义（ASC-US）78例伴有反馈性高危型HPV阳性或接触性出血，非典型鳞状上皮细胞不排除高度病变（ASC-H）8例，鳞状上皮细胞内低度病变（LSIL）94例，鳞状上皮细胞内高度病变（HSIL）58例，非典型腺上皮细胞（AGC）8例，鳞状细胞癌（鳞癌）6例。
3讨论
CIN经过较长时间才发展为宫颈癌，平均大约10年[2]，早期发现癌前病变并及时治疗，可以降低宫颈癌发病率。现在全世界范围内已经广泛开展三阶梯式诊断技术，专门用于筛查宫颈癌及其癌前病变，经宫颈细胞学筛查和阴道镜的检查，以宫颈锥切标本或宫颈多点活检做出的组织病理学诊断可作为“金标准”。
表1 阴道镜下宫颈活检组织病理[n（%）]
TCT n 慢性宫颈炎 HPV或CIN1 CIN2～CIN3 浸润癌
ASC-US 78 14（17.95） 60（76.92） 3（3.85） 1（1.28）
ASC-H 8 1（12.50） 2（25.00） 4（50.00） 1（12.50）
LSIL 94 10（10.64） 54（57.45） 26（27.66） 4（4.26）
HSIL 58 4（6.89） 4（6.89） 42（72.41） 8（13.79）
鳞癌 6 0 0 0 6（100.00）
AGC 8 1（12.50） 1（12.50） 4（50.00） 2（25.00）
宫颈细胞学筛查使宫颈癌及宫颈癌前病变得以早期发现和治疗，但它存在一定的假阳性及假阴性。阴道镜作为一种临床诊断技术，为了保证组织病理学诊断的准确性，对病变部位进行准确定位并获取活检标本，其局限性是评估者的主观性以及不能评估宫颈管内的病变，据有关统计，阴道镜检查在评估宫颈病变的敏感度、特意度与阳性预测值分别为95.9%、77.7%和84.5%。宫颈活检是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠不可缺少的方法。阴道镜与细胞学联合应用时，宫颈癌早期诊断的正确率高达97.5%～99.4%。2001年ASCCP对于宫颈细胞学诊断结果异常和经组织学确诊为CIN的妇女，提供了一套具有循证医学基础的统一管理规范，借鉴ASCCP循证医学指南中的资料，ASC-US有5%的机会经活检检确诊为CIN3，ASC-H有24%～94%的机会经活确诊为CIN2～3，细胞学结果为LSIL经活检大部分为CIN1及（或）HPV，有15%～30%被确诊为CIN2～3及少数的癌，细胞学结果HSIL其组织学诊断中有70%～75%为CIN2～3，1%～2%为宫颈浸润癌，细胞学结果AGC经宫颈活检确诊：宫颈鳞状上皮的病变多于腺上皮病变，9%～54%为CIN（高级别多见），0～8%为宫颈管内原位腺癌，低于1%～9%为浸润癌。本院252例细胞学异常与组织病理学结果显示与2001年ASCCP循证医学信息基本一致的。对于宫颈细胞学筛查阳性病例，特别是对于伴有高危HPV阳性病例，临床医生不能仅凭细胞学检查结果给患者提供治疗方案，须经阴道镜检查验证宫颈病变是否存在，并在其指引下取宫颈活检确诊，为了更好地对宫颈病变诊治，应将三阶梯技术在临床广泛运用。
可见，三阶梯技术联合应用可以扬长避短减少漏诊，提高宫颈病变的检出率，使患者得到早期诊断和治疗，从而减少宫颈癌的发生，达到有效预防宫颈癌的目的。
参考文献：
[1]江雪芳，毛玲芝.细胞学、组织学和阴道镜在诊断宫颈上皮内瘤样变的应用.实用医学杂志，2005，21（15）：1668-l669.
[2]白海荣.液基细胞学在诊断宫颈病变中的应用.河北北方学院学报（自然科学版）.2012，28（3）：92-93.