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【摘要】目的对高位结扎并点式微创剥脱术治疗原发性下肢静脉曲张的临床价值进行了探讨。方法选择我院2010年4月——2012年4月住院的36例原发性下肢静脉曲张的患者采用高位结扎并点式微创剥脱术治疗，对其临床效果进行了分析。术前应用彩色多普勒超声进行CEAP分类诊断，定位标记病变曲张浅静脉及贯通静脉走行，在静脉麻醉联合局部浸润麻醉下行高位结扎剥脱术，局部做1-3mm小切口，用静脉钩取出局部曲张血管或结扎功能不全的贯通静脉。结果21例C2者、10例C3者切口均愈合，浮肿、皮肤瘀斑在术后1月全部消退；5例C4者术后1-3个月皮肤色素沉着消退；1例C4者术后3月浮肿未完全消退。3例术后局部皮肤麻木，于1-6个月恢复正常。结论术前彩色多普勒標记定位大、小隐静脉高位结扎并点式微创剥脱术治疗效果良好，具有损伤小、恢复快、治疗彻底、术后皮肤美观等优点。
【关键词】原发性；下肢静脉曲张；微创
原发性下肢静脉曲张是一种常见病，多发病。原发性下肢静脉曲张传统手术为大隐静脉或小隐静脉曲张高位结扎剥脱，并局部静脉团切开抽剥术，术后腿部瘢痕较大疼痛剧烈，淤血肿胀明显。我院2010年4月——2012年4月采用高位结扎并点式微创剥脱术治疗原发性下肢静脉曲张36例（66条肢体），效果良好，现总结报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组36例（66条肢体），男20例，女16例。年龄31-72岁，平均50.2岁。病程1-40余年，双侧30例，单侧6例。术前应用彩色多普勒超声排除动脉及深静脉疾病，根据国际通用CEAP分类方法[1]，用临床（C）1-6期进行分类：C2（仅局部血管曲张）21例，C3（皮肤伴浮肿、色素沉着）10例，C4（皮肤变黑、脂肪硬化）5例。合并糖尿病1例，空腹血糖控制于5.0-8.3mmol/L。合并冠心病2例，经治疗心律稳定在60-90次/min。
1.2手术方法术前取站立患肢外旋外展等体位，应用彩色多普勒超声从腹股沟至足踝依次扫描，定位标记曲张静脉及贯通静脉走行。取腹股沟皱褶处标记处做一约1.5-2.0cm（大隐静脉）或腘窝皱褶标记处做1.5cm（小隐静脉）切口，分离浅筋膜达隐—深静脉入口处，在入口下0.5cm游离断扎隐静脉主干，分别断扎扩张和功能不全的分支。作足内踝上方切开一约1.0cm切口，分离出大隐静脉并断扎远端，用德国贝朗Venostrip隐静脉剥离器从近端插入直至腹股沟处大隐静脉主干，抽剥大隐静脉主干，术中剥离器尾部捆绑浸有肾上腺素溶液（生理盐水1000ml+1%利多卡因50ml+0.1%肾上腺素2ml）的纱布绷带穿过皮下隧道压迫止血，减少出血。应用自制静脉钩按术前标记曲张静脉位置做多处3.0mm微小切口依次绞剥出功能不全的浅静脉及筋膜下结扎功能不全的贯通静脉。腹股沟及足踝处切口缝合，微小切口无需缝合。术后应用弹力绷带加压包扎，当天下床活动，伤口愈合后穿着医用梯度弹力袜3-6月。
2结果
手术时间30-120min，平均60min。术后6小时即可下床活动，疼痛轻微。缝合切口术后7-10天拆线愈合，腿部小创面结痂，10-15天全部脱落。根据国际通用CEAP分类临床（C）期进行分类：21例C2者、10例C3者切口均愈合，浮肿、皮肤瘀斑在术后1月全部消退；5例C4者术后1-3个月皮肤色素沉着消退；1例C4者术后3月浮肿未完全消退。3例术后局部皮肤麻木，于1-6个月恢复正常。未出现深静脉血栓和肺动脉栓塞等严重并发症。手术前后外观对比见图1、2。所有患者术后门诊随访0.5-1年，彩色多普勒超声复诊无深脉血栓形成，原功能不全的贯通静脉消失，浅静脉曲张无复发。
3讨论
现行的微创技术多有一定弊端，激光腔内闭合术、射频电凝闭合技术和冷冻技术的共同点都是避免了大隐静脉抽剥，同时复发的几率有所增加，但对小腿的曲张静脉却无能为力；刨吸技术是针对小腿广泛静脉曲张且皮肤营养弹性较好的患者而设计，但又不适用于大隐静脉主干的处理，且都需要一定特殊设备，费用较高，对于基层医院应用受限。杨本迅等[2]认为：只有彻底取出功能不全的浅静脉和筋膜下功能不全的贯通静脉，才能从根本上治疗原发性下肢静脉曲张。高位结扎并点式微创剥脱术的特点在于：①术前应用彩色多普勒超声进行定位标记曲张静脉及贯通静脉准确位置，术中应用自制静脉钩进行完全剥脱，不仅创伤小，而且有效降低了复发率；②局部3.0mm微小切口，无需缝合，愈合快，抗生素应用时间短，节省费用，腿部美观无瘢痕，符合当今微创发展潮流；③术程短，术后早期下床活动，有效地预防深静脉血栓等严重并发症，比较适合老年人；④术中剥离器尾部捆绑浸有肾上腺素溶液的纱布绷带穿过皮下隧道压迫、止血，减少出血；⑤术后应用弹力绷带加压包扎，当天下床活动，伤口愈合后穿着用梯度弹力袜3-6月，可以减轻疼痛和浮肿，最大限度地预防深静脉血栓。
该组手术后也发现2个问题：①3例小腿局部皮肤不同程度的麻木感，考虑术中操作不当，可能造成皮下末梢感觉神经损伤，所以术者在术中要有耐心和丰富的临床经验。本组3例1-6个月恢复正常。②1例术后3月浮肿未完全消退，经彩色多普勒超声检查浮肿均为肿大的淋巴组织或轻度慢性炎症。经分析可能与患者依从性差，过早弃用医用压力梯度弹力袜、重体力劳动、长久站立工作、自身免疫力低下有关。
与传统手术和其它几种微创术式相比，术前应用彩色多普勒超声进行准确定位标记，术中精细操作，术后加压护理并穿着医用梯度弹力袜的系统治疗过程，达到了微创治疗效果的同时，节省了相当的医疗费用，又适合基层医院开展推广的手术。
参考文献
[1]蒋玉豪，王玉琦.共识报告——慢性静脉病变CEAP分级的修订.中华外科杂志，2006，44（1）.
[2]杨本迅，张百智，于立生.高位结扎并点式微创剥脱术治疗原发性下肢静脉曲张.中国微创外科杂志，2010，10（6）.
【关键词】原发性；下肢静脉曲张；微创
原发性下肢静脉曲张是一种常见病，多发病。原发性下肢静脉曲张传统手术为大隐静脉或小隐静脉曲张高位结扎剥脱，并局部静脉团切开抽剥术，术后腿部瘢痕较大疼痛剧烈，淤血肿胀明显。我院2010年4月——2012年4月采用高位结扎并点式微创剥脱术治疗原发性下肢静脉曲张36例（66条肢体），效果良好，现总结报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组36例（66条肢体），男20例，女16例。年龄31-72岁，平均50.2岁。病程1-40余年，双侧30例，单侧6例。术前应用彩色多普勒超声排除动脉及深静脉疾病，根据国际通用CEAP分类方法[1]，用临床（C）1-6期进行分类：C2（仅局部血管曲张）21例，C3（皮肤伴浮肿、色素沉着）10例，C4（皮肤变黑、脂肪硬化）5例。合并糖尿病1例，空腹血糖控制于5.0-8.3mmol/L。合并冠心病2例，经治疗心律稳定在60-90次/min。
1.2手术方法术前取站立患肢外旋外展等体位，应用彩色多普勒超声从腹股沟至足踝依次扫描，定位标记曲张静脉及贯通静脉走行。取腹股沟皱褶处标记处做一约1.5-2.0cm（大隐静脉）或腘窝皱褶标记处做1.5cm（小隐静脉）切口，分离浅筋膜达隐—深静脉入口处，在入口下0.5cm游离断扎隐静脉主干，分别断扎扩张和功能不全的分支。作足内踝上方切开一约1.0cm切口，分离出大隐静脉并断扎远端，用德国贝朗Venostrip隐静脉剥离器从近端插入直至腹股沟处大隐静脉主干，抽剥大隐静脉主干，术中剥离器尾部捆绑浸有肾上腺素溶液（生理盐水1000ml+1%利多卡因50ml+0.1%肾上腺素2ml）的纱布绷带穿过皮下隧道压迫止血，减少出血。应用自制静脉钩按术前标记曲张静脉位置做多处3.0mm微小切口依次绞剥出功能不全的浅静脉及筋膜下结扎功能不全的贯通静脉。腹股沟及足踝处切口缝合，微小切口无需缝合。术后应用弹力绷带加压包扎，当天下床活动，伤口愈合后穿着医用梯度弹力袜3-6月。
2结果
手术时间30-120min，平均60min。术后6小时即可下床活动，疼痛轻微。缝合切口术后7-10天拆线愈合，腿部小创面结痂，10-15天全部脱落。根据国际通用CEAP分类临床（C）期进行分类：21例C2者、10例C3者切口均愈合，浮肿、皮肤瘀斑在术后1月全部消退；5例C4者术后1-3个月皮肤色素沉着消退；1例C4者术后3月浮肿未完全消退。3例术后局部皮肤麻木，于1-6个月恢复正常。未出现深静脉血栓和肺动脉栓塞等严重并发症。手术前后外观对比见图1、2。所有患者术后门诊随访0.5-1年，彩色多普勒超声复诊无深脉血栓形成，原功能不全的贯通静脉消失，浅静脉曲张无复发。
3讨论
现行的微创技术多有一定弊端，激光腔内闭合术、射频电凝闭合技术和冷冻技术的共同点都是避免了大隐静脉抽剥，同时复发的几率有所增加，但对小腿的曲张静脉却无能为力；刨吸技术是针对小腿广泛静脉曲张且皮肤营养弹性较好的患者而设计，但又不适用于大隐静脉主干的处理，且都需要一定特殊设备，费用较高，对于基层医院应用受限。杨本迅等[2]认为：只有彻底取出功能不全的浅静脉和筋膜下功能不全的贯通静脉，才能从根本上治疗原发性下肢静脉曲张。高位结扎并点式微创剥脱术的特点在于：①术前应用彩色多普勒超声进行定位标记曲张静脉及贯通静脉准确位置，术中应用自制静脉钩进行完全剥脱，不仅创伤小，而且有效降低了复发率；②局部3.0mm微小切口，无需缝合，愈合快，抗生素应用时间短，节省费用，腿部美观无瘢痕，符合当今微创发展潮流；③术程短，术后早期下床活动，有效地预防深静脉血栓等严重并发症，比较适合老年人；④术中剥离器尾部捆绑浸有肾上腺素溶液的纱布绷带穿过皮下隧道压迫、止血，减少出血；⑤术后应用弹力绷带加压包扎，当天下床活动，伤口愈合后穿着用梯度弹力袜3-6月，可以减轻疼痛和浮肿，最大限度地预防深静脉血栓。
该组手术后也发现2个问题：①3例小腿局部皮肤不同程度的麻木感，考虑术中操作不当，可能造成皮下末梢感觉神经损伤，所以术者在术中要有耐心和丰富的临床经验。本组3例1-6个月恢复正常。②1例术后3月浮肿未完全消退，经彩色多普勒超声检查浮肿均为肿大的淋巴组织或轻度慢性炎症。经分析可能与患者依从性差，过早弃用医用压力梯度弹力袜、重体力劳动、长久站立工作、自身免疫力低下有关。
与传统手术和其它几种微创术式相比，术前应用彩色多普勒超声进行准确定位标记，术中精细操作，术后加压护理并穿着医用梯度弹力袜的系统治疗过程，达到了微创治疗效果的同时，节省了相当的医疗费用，又适合基层医院开展推广的手术。
参考文献
[1]蒋玉豪，王玉琦.共识报告——慢性静脉病变CEAP分级的修订.中华外科杂志，2006，44（1）.
[2]杨本迅，张百智，于立生.高位结扎并点式微创剥脱术治疗原发性下肢静脉曲张.中国微创外科杂志，2010，10（6）.