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2015年12月下旬，从安徽省人大常委会上传出消息，安徽省拟到2020年实现城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗“三保合一”。作为国家综合医改的试点省份，安徽省的医改工作一直走在全国前列，此次“三保合一”的提法也不例外，但是否真能如计划那般，五年内在全省范围内实现真正的三保合一？
管理权归属未有共识
其实早在2013年3月，时任国务委员兼国务院秘书长马凯在第十二届全国人民代表大会第一次会议上，就作了名为《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》的报告，就明确“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，由一个部门承担”，之后两会授权公布的《国务院机构改革和职能转变方案》上，亦有此表述。甚至同年4月份公布的《国务院办公厅关于实施<国务院机构改革和职能转变方案>任务分工的通知》（国办发【2013】22号）还明确了整合的时间点：“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。2013年6月底前完成。”
当时媒体有种种的猜想和争论，中央和地方也开过不少的讨论会，但三保合一的整合，在国家层面，无论是管理权归属还是制度建设上，并没有实质性的进展，虽然在地方层面，已有多个地区在探索实施“两保合一”，城镇居民医保和新农合并轨运行。
直到2016年1月12日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发【2016】3号），提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。这份文件相对具体，在基本政策制度上，提出要在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等六个方面实现统一；在管理体制上，提出要整合经办机构和创新经办管理模式以理顺城乡居民医保制度的管理体制；在时间节点上，要求统筹地区在2016年年底前拿出整合方案。3号文对并轨后城乡居民基本医保的管理权归属并未作明确规定，把这个问题留给地方自行探索和解决。同时，对城镇职工医保也未提及，似乎是有意忽略了这个曾经的问题。
那么，从已有的实践来看，各地是如何解决管理权问题的呢？截至3号文发布前，全国范围已经实施两保合一有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、上海、新疆建设兵团，这九个省级统筹地区，全部归口人社部门统一管理，还有其他省份的39个地市已全面实行城乡医保整合，其中超过90%以上的地市划归人社部门统一管理。其中浙江嘉兴和江苏常熟是由卫生部门主管。
另外，医改重镇福建省三明市实行三保合一，成立市政府直属的医疗保障基金管理中心，由市财政局代管，统一管理“三保”业务。
三保合一的政策迟迟不落地，却先迎来了两保合一，这其中的变化曲折，实在耐人寻味。从长远来看，可以把两保合一视为三保合一的一个阶段性目标，这个目标的实现，将有助于三保合一，建立统一的全民医保制度这个目标的最终实现。这是一种现实的考量。2012年，国家卫计委组织编写的《中国新型农村合作医疗发展报告（2002-2012年）》中就曾提出要实现三保合一的整合，思路之一就是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与职工医保整合为全民医保制度。而此次安徽提出的三保合一政策推进战略，也是分三步走：第一步，到2017年，在全省范围实现城镇居民医保和新农合“两保合一”；第二步，将引入商业保险机构参经办服务，探索城乡居民基本医保管理体制改革；第三步，到2020年，实现城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保合一”。
三个核心问题
两保合一的核心是“六统一”，也就是覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理政策统一以及经办管理的统一。可以预见，倘若要实现三保合一，必然也是从这些方面进行有效整合，否则很难称之为“统一”。但三保合一的障碍，较之两保合一，实在要多很多。问题何在？
首先，从筹资来看，当前城镇居民和新农合的筹资模式较为相似，都是个人缴费+政府财政补助的模式。2014年，城镇居民医保人均筹资409元，人均实际补贴324元，财政补贴占79.3%（《中国社会保险发展年度报告2014》），新农合人均筹资410.9元（2014年卫生和计划生育事业发展统计公报），而财政补贴占人均筹资的77.9%（2014年每人补助320元）；二者的筹资水平和筹资结构几乎持平，基本维持在政府对个人4∶1的比重左右。故而两者统一，难度相对不大。而城镇职工医保与前两者不同，是由个人和用人单位共同承担，2014年的筹资水平为2841元，远远高于前两者的水平，将近7倍。职工医保单位和个人的缴付比重，基本上是3∶1。模式上的不同，与筹资水平上的巨大差异，以及我国城乡经济发展的不均衡导致的收入上的差异，决定了三保合一的难度，要远高于两保合一。
其次，从待遇来说—直观地理解，待遇就是指医保药品和医疗服务项目目录，定点医院药店，和报销原则—已经实施两保合一的统筹地区，实行的原则是“筹资就低不就高，待遇就高不就低”，这也是两保合一全面推进的原则。两保合一之前，新农合的药品和医疗服务项目相对城镇居民要少，保障水平也略低一些，而且新农合一般为县级统筹，而城镇居民为市级统筹，故而新农合参保人就医地点和可报销项目相对受限较多，比如新农合的用药目录上，县级新农合报销药物目录约800～1200种，乡级新农合报销药物目录原则上应控制在300～500种，而城镇居民医保的基本医保药品目录达2100多种，数量上的差异一目了然。
两保合一之后，本着就高不就低的原则，新农合参保人的就医需求会进一步释放，势必给基金的支付带来压力。同时考虑到由于城镇职工医保缴付比例高，参保人待遇更较前两者高，若要实施三保合一，关系到民生问题和社会稳定，就高不就低原则也仍会沿用。也就是说，长期来看，参保人享受的保障待遇只可能提高，不可能降低，如果无法妥善解决筹资来源的问题，收支的不平衡会挑战基金运行的可持续性。
现如今我国的经济增速放缓，人口老龄化也在加剧（意味着医疗需求提升），无论是政府财政收入，还是企业的运营，都面临较大的压力，这种背景下，提高筹资水平也面临着实际的障碍。因此在3号文中，也提到说“在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。”但这条的执行力度和效率，还留待时间的检验。
第三，基金管理。自从2013年国家提出三保整合的要求之后，对于基金管理权是归人社还是归卫生，一直争议不绝。此次3号文也回避了这个问题，这在一定程度上说明，管理权归属问题上至今人社部和卫计委并未达成共识。
人社部在1月13日发布了《人力资源社会保障部关于做好贯彻落实<国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见>有关工作的通知》（人社部发【2016】6号），回应非常迅速，可谓是有备而来，通知中强调，“在建立统一的城乡基本医疗保险制度的同时，这次各地要立足当前，着眼长远，做好与职工基本医保和其他医疗保障制度、政策的衔接协调，为今后统一全民医疗保障制度体系奠定基础。”人社部不仅是在部署各地的两保合一工作，也在为将来的三保合一奠定基础。国家卫计委也在自家网站上发布了对3号文的解读，但内容上相对保守。
从各地先期的实践中看，已实施两保合一的地区，大多归口人社部门管理，故而可推测，3号文落实的话，大部分地区会由人社部门管理城乡居民医保，但不排除少部分地区是卫生管理。而将来三保合一的管理，会有很大可能延续两保合一的管理方式。
管理权的变更可能会带来一系列的政策变更，如果基金的管理权全都归属人社部门，那么现行的卫生主导的医药集中采购政策可能被架空，或者该职能也可能归属人社，当前，上海市的医药集中采购工作是由上海市人社部门负责。这是否会成为将来的趋势，尚不可明确，但至少会是方向之一。
那么，依照现实和以往情况的来看，可以猜想两点，第一，将来三保合一的实施，基本的前提是两保合一的顺利实现；第二，三保合一管理的整合，很可能依循“自下而上”的模式，可能会像现在的两保合一一样，先是多个地方自行探索，积累了相当多的可复制的成功经验，然后才可能上升为国家政策，再在全国范围内推行。
管理权归属未有共识
其实早在2013年3月，时任国务委员兼国务院秘书长马凯在第十二届全国人民代表大会第一次会议上，就作了名为《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》的报告，就明确“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，由一个部门承担”，之后两会授权公布的《国务院机构改革和职能转变方案》上，亦有此表述。甚至同年4月份公布的《国务院办公厅关于实施<国务院机构改革和职能转变方案>任务分工的通知》（国办发【2013】22号）还明确了整合的时间点：“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。2013年6月底前完成。”
当时媒体有种种的猜想和争论，中央和地方也开过不少的讨论会，但三保合一的整合，在国家层面，无论是管理权归属还是制度建设上，并没有实质性的进展，虽然在地方层面，已有多个地区在探索实施“两保合一”，城镇居民医保和新农合并轨运行。
直到2016年1月12日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发【2016】3号），提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。这份文件相对具体，在基本政策制度上，提出要在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等六个方面实现统一；在管理体制上，提出要整合经办机构和创新经办管理模式以理顺城乡居民医保制度的管理体制；在时间节点上，要求统筹地区在2016年年底前拿出整合方案。3号文对并轨后城乡居民基本医保的管理权归属并未作明确规定，把这个问题留给地方自行探索和解决。同时，对城镇职工医保也未提及，似乎是有意忽略了这个曾经的问题。
那么，从已有的实践来看，各地是如何解决管理权问题的呢？截至3号文发布前，全国范围已经实施两保合一有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、上海、新疆建设兵团，这九个省级统筹地区，全部归口人社部门统一管理，还有其他省份的39个地市已全面实行城乡医保整合，其中超过90%以上的地市划归人社部门统一管理。其中浙江嘉兴和江苏常熟是由卫生部门主管。
另外，医改重镇福建省三明市实行三保合一，成立市政府直属的医疗保障基金管理中心，由市财政局代管，统一管理“三保”业务。
三保合一的政策迟迟不落地，却先迎来了两保合一，这其中的变化曲折，实在耐人寻味。从长远来看，可以把两保合一视为三保合一的一个阶段性目标，这个目标的实现，将有助于三保合一，建立统一的全民医保制度这个目标的最终实现。这是一种现实的考量。2012年，国家卫计委组织编写的《中国新型农村合作医疗发展报告（2002-2012年）》中就曾提出要实现三保合一的整合，思路之一就是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与职工医保整合为全民医保制度。而此次安徽提出的三保合一政策推进战略，也是分三步走：第一步，到2017年，在全省范围实现城镇居民医保和新农合“两保合一”；第二步，将引入商业保险机构参经办服务，探索城乡居民基本医保管理体制改革；第三步，到2020年，实现城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保合一”。
三个核心问题
两保合一的核心是“六统一”，也就是覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理政策统一以及经办管理的统一。可以预见，倘若要实现三保合一，必然也是从这些方面进行有效整合，否则很难称之为“统一”。但三保合一的障碍，较之两保合一，实在要多很多。问题何在？
首先，从筹资来看，当前城镇居民和新农合的筹资模式较为相似，都是个人缴费+政府财政补助的模式。2014年，城镇居民医保人均筹资409元，人均实际补贴324元，财政补贴占79.3%（《中国社会保险发展年度报告2014》），新农合人均筹资410.9元（2014年卫生和计划生育事业发展统计公报），而财政补贴占人均筹资的77.9%（2014年每人补助320元）；二者的筹资水平和筹资结构几乎持平，基本维持在政府对个人4∶1的比重左右。故而两者统一，难度相对不大。而城镇职工医保与前两者不同，是由个人和用人单位共同承担，2014年的筹资水平为2841元，远远高于前两者的水平，将近7倍。职工医保单位和个人的缴付比重，基本上是3∶1。模式上的不同，与筹资水平上的巨大差异，以及我国城乡经济发展的不均衡导致的收入上的差异，决定了三保合一的难度，要远高于两保合一。
其次，从待遇来说—直观地理解，待遇就是指医保药品和医疗服务项目目录，定点医院药店，和报销原则—已经实施两保合一的统筹地区，实行的原则是“筹资就低不就高，待遇就高不就低”，这也是两保合一全面推进的原则。两保合一之前，新农合的药品和医疗服务项目相对城镇居民要少，保障水平也略低一些，而且新农合一般为县级统筹，而城镇居民为市级统筹，故而新农合参保人就医地点和可报销项目相对受限较多，比如新农合的用药目录上，县级新农合报销药物目录约800～1200种，乡级新农合报销药物目录原则上应控制在300～500种，而城镇居民医保的基本医保药品目录达2100多种，数量上的差异一目了然。
两保合一之后，本着就高不就低的原则，新农合参保人的就医需求会进一步释放，势必给基金的支付带来压力。同时考虑到由于城镇职工医保缴付比例高，参保人待遇更较前两者高，若要实施三保合一，关系到民生问题和社会稳定，就高不就低原则也仍会沿用。也就是说，长期来看，参保人享受的保障待遇只可能提高，不可能降低，如果无法妥善解决筹资来源的问题，收支的不平衡会挑战基金运行的可持续性。
现如今我国的经济增速放缓，人口老龄化也在加剧（意味着医疗需求提升），无论是政府财政收入，还是企业的运营，都面临较大的压力，这种背景下，提高筹资水平也面临着实际的障碍。因此在3号文中，也提到说“在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。”但这条的执行力度和效率，还留待时间的检验。
第三，基金管理。自从2013年国家提出三保整合的要求之后，对于基金管理权是归人社还是归卫生，一直争议不绝。此次3号文也回避了这个问题，这在一定程度上说明，管理权归属问题上至今人社部和卫计委并未达成共识。
人社部在1月13日发布了《人力资源社会保障部关于做好贯彻落实<国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见>有关工作的通知》（人社部发【2016】6号），回应非常迅速，可谓是有备而来，通知中强调，“在建立统一的城乡基本医疗保险制度的同时，这次各地要立足当前，着眼长远，做好与职工基本医保和其他医疗保障制度、政策的衔接协调，为今后统一全民医疗保障制度体系奠定基础。”人社部不仅是在部署各地的两保合一工作，也在为将来的三保合一奠定基础。国家卫计委也在自家网站上发布了对3号文的解读，但内容上相对保守。
从各地先期的实践中看，已实施两保合一的地区，大多归口人社部门管理，故而可推测，3号文落实的话，大部分地区会由人社部门管理城乡居民医保，但不排除少部分地区是卫生管理。而将来三保合一的管理，会有很大可能延续两保合一的管理方式。
管理权的变更可能会带来一系列的政策变更，如果基金的管理权全都归属人社部门，那么现行的卫生主导的医药集中采购政策可能被架空，或者该职能也可能归属人社，当前，上海市的医药集中采购工作是由上海市人社部门负责。这是否会成为将来的趋势，尚不可明确，但至少会是方向之一。
那么，依照现实和以往情况的来看，可以猜想两点，第一，将来三保合一的实施，基本的前提是两保合一的顺利实现；第二，三保合一管理的整合，很可能依循“自下而上”的模式，可能会像现在的两保合一一样，先是多个地方自行探索，积累了相当多的可复制的成功经验，然后才可能上升为国家政策，再在全国范围内推行。