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摘要：目的：对老年胆结石患者外科手术治疗的临床疗效进行观察与分析。
方法：回顾性分析我院2012年3月～2013年9月期间收治的实施外科手术治疗的40例老年胆结石患者的临床资料，分析患者具体的手术方法与治疗疗效。
结果：所有40例患者均已治愈，没有出现死亡病例。患者中行腹腔镜胆囊切除术的患者最多，占全部患者的55%。术后有4例患者出现并发症，经采取及时有效地治疗措施后均获痊愈。
结论：老年胆结石患者的手术方案应视患者的具体情况而定，其中腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆结石症具有疗效好，安全性高，并发症少等优点，值得临床推广。
关键词：胆结石 外科手术 疗效
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.613
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0395-01
胆结石是由胆汁内杂质沉淀形成的结晶状小固态物，主要沉积于胆囊、胆总管、肝内胆管中，是胆道系统的一种常见病。一般来说，胆结石初期患者不会有察觉，只有当胆结石阻塞胆道时，患者才会有所感觉。随着年龄增长，胆结石发病率明显地增高，因此老年胆结石病例应当引起高度重视。选择合适的手术治疗方法及时机成为治疗老年胆结石患者的关键。本文通过对2012年3月～2013年9月入住我院接受手术治疗的40例老年患者进行临床分析和总结，以降低患者死亡率，提高患者生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院2012年3月至2013年9月收治的老年胆石症患者40例，其中男23例，女17例，年龄最小60岁，最大83岁，平均年龄（65.5±4.0），病史2～16a，平均（4.0±1.5）a。所有患者均实验室检测白细胞数升高，经CTB超及逆行胰胆管造影明确诊断。患者大多不同程度地出现恶心呕吐、寒战发热、右上腹部饱胀感、黄疸、压痛等症状。部分患者伴有不同程度的其他慢性疾病，經心电图、血糖、肝肾功能及心肺功能测定后，发现伴有糖尿病者3例，高血压6例，冠心病11例，其他病症5例。
1.2 治疗方法。40例患者均采用外科手术治疗，麻醉主要根据患者的身体状态及患病情况选择局部浸润麻醉、全麻、硬膜外麻醉。术前给与患者一定量的抗生素，防止感染及其他慢性疾病的发作，严密控制空腹血糖、餐后血糖及血压的变化，及时纠正体内水、电解质及酸碱平衡紊乱，保证围手术期的正常。具体手术方式：胆囊切除29例，胆管空肠iollx-g吻合术2例，胆囊造瘘1例，胆管切开取石8例，其中T管引流5例。行胆囊切除术29例患者中实施开腹胆囊切除术7例，腹腔镜胆囊切除术22例。
本研究中行腹腔镜胆囊切除术的患者最多，占全部患者的55%，手术方法：先于脐部下缘用小刀片切一个长达10mm的弧形切口，应足够放入10～11mm的套针。用两把巾钳夹起切口处腹壁，沿着向盆腔45°角的方向，将气腹针插入腹腔。针头接上一个10～20ml的注射器，若随着呼吸注射器没有退回，则注入生理盐水。若容易注射进去，就开始缓慢吹入二氧化碳气体致人工气腹，压力定为15mmHg。如果腹部膨胀满意，就开始下面的程序：①呈45°角插入一个10～11mm的套针，放入带摄像镜头的腹腔镜，探查腹腔有无病变，认清胆囊。②直视下，经上腹正中口放入套针。应根据病人的身长和肋弓的宽窄来选择切口。因为位置较低容易碰上腹腔镜，较高时，肝脏又妨碍游离操作。③直视下于右侧腋前线和右侧锁骨中线两个口放置5mm的套针，也可以不用右侧腋前线切口。
手术床应头高脚低并向左旋转。右侧腋前线口放入吸引器，也可以放抓钳夹住胆囊底部，右侧锁骨中线口抓钳夹住胆囊颈部，并将胆囊往回拉。游离胆囊动脉和胆囊管，仔细在其近远端放置钛夹，并切断。用抓钳将胆囊向上提，以电灼钩从肝脏上游离胆囊，止血，必要时反复冲洗，切除胆囊。如果创面清洁，也可以不冲洗。电凝胆囊床止血。将腹腔镜换至上腹正中口，用10～11mm的钳经脐部切口取出胆囊，有时需要扩大切口。明确没有出血后，直视下取出所有的套针。最后缝合脐部切口筋膜，用创可贴粘贴各个切口的皮肤。
2 结果
经外科手术治疗后，所有40例患者均已治愈，没有出现死亡病例。术后有4例患者出现并发症，其中发生胆瘘者为1例，创口感染者为3例，经采取及时有效地治疗措施后均获痊愈，未影响术后康复。
3 讨论
胆结石是一种常见病、多发病，它严重危害着群众的健康。随着生活水平的提高和社会生活的变化，其发病率正在逐年上升。本病致病原因比较复杂，治疗比较棘手。此胆石症发病后还可引起机体的其它病变，如胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻、胰腺炎等，这些均直接威胁着人们的身体健康。病随着年龄的增长发病率逐渐增高，年龄在70岁以上发病率可高达30%[1]。
由于老年人机体反应能力差，对痛觉感应和应激反应较迟钝，临床表现常不典型或与实际病变不符，如可不发热，缺乏明显的胆绞痛，部分病人甚至没有明显压痛等。有的病人即使发生胆囊坏疽穿孔仍无明显腹肌紧张，甚至已出现黄疸和休克时亦无相应的临床症状和体征，血象和体温升高亦不明显，不易引起重视，直到胆囊坏死穿孔、急性腹膜炎、甚至出现中毒性休克时，才被注意，此时往往失去了治疗的机会。因此，如果老年患者无腹痛或腹痛不剧烈，体温、白细胞不增高并不能排除该病，而应仔细考虑，全面分析，作出正确的判断，以免延误病情。老年患者自身控制感染能力差，加之胆囊动脉为终末动脉，多有硬化，在结石嵌顿梗阻时，可压迫阻止回流，致胆囊充血、水肿，极易发生坏死、积液、穿孔；或者发展为慢性炎症，可使胆囊缩小、纤维化、粘连等使胆囊功能丧失，成为终生炎症病灶。由于老年胆石病病史长可反复发作而致胆囊萎缩和局部粘连，致解剖关系不清，易造成误伤和增加手术的危险性[2]。 老年胆石病病人多并有内科系统疾病，增加了本病的治疗难度。据统计约有一半以上老年胆石病有并存病，其中以心血管系统占首位。常见的有心律不齐、冠心病、高血压、肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病等。老年胆道疾患病人由于病吏长、反复发作，肝脏常有不同程度损害；又因多有动脉硬化，胆囊动脉属于终末支，炎症不易局限而致弥漫性腹膜炎；并存高血压、心脏病患者，平时症状轻微，但在麻醉及术中可能出现明显异常或意外；有慢性呼吸系统疾病者，术后肺部并发症明显增加；并存糖尿病时对感染难以控制，术后易产生伤口感染、裂开等并发症。这些病降低了老年人的抵抗力和耐受手术的能力，给治疗带来很大困难。详细询问病史、全面体检、注意发现有无内科疾病、充分估计其危害性，全面估计各个脏器的功能，对有效地防治胆石病及其合并症有极重要的意义。
在老年人胆石病诊断明确后，还要进行系统全面的检查，了解各脏器功能，特别要注意常见的并存病，冠心病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、前列腺肥大等，应于积极治疗。这些并存病的优劣，直接影响原发病的治疗和预后。诊断确立后以手术治疗优于非手术治疗，而择期手术预后更好，但应考虑老年人的特点，年龄大不是手术禁忌证，要以积极稳妥为原则。病情重，来势凶险者应抢在全身情况没有恶化之前及早手术，是降低病死率的关键。
对于需要手术治疗的患者，医生会根据结石的部位及大小、患者的病情、手术设备的完善与否、自身技术水平采取不同的手术方式。如胆总管结石的患者，结石位置接近胰胆管开口的，可经十二指肠镜胆总管取石；结石位置接近肝脏的可经腹腔镜胆总管切开取石，也可开腹胆总管切开取石。又如胆囊切除术，目前既可以开腹手术，也可以经腹腔镜切除。而后者对患者的损伤最小，术后患者恢复得最快。一般来说，随着国内医疗条件的不断提高，能提供的手术方式较多，手术水平也较高。患者对这方面的知识掌握得越多，越能较好地选择适合自己的手术方式，以保障自己的健康。
腹腔镜胆囊切除术是目前最小的一种侵入性手术，比传统的胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、安全性高等特点。尽管腹腔镜胆囊切除术有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，但仍需按传统剖腹手术行常规的术前检查及必要的特殊检查，同时做好充分的术前准备工作。对于合并有高血压、心血管疾病、糖尿病、肺功能不全、肝肾功能不良者，术前要进行针对性的治疗，能耐受剖腹手术者方可行LC手术，医生和患者都必须有随时中转剖腹手术的思想準备[3]。除常规剖腹手术的术前准备外，术前晚普通灌肠和术晨置胃管，以减少胃肠道胀气、增大手术野。做好脐部清洁，防止术后切口感染。
本研究中40例患者均采用外科手术治疗，行腹腔镜胆囊切除术的患者最多，占全部患者的55%，经过治疗后所有患者均已治愈，没有出现死亡病例。腹腔镜胆囊切除手术由于对患者创伤小、手术时间短、住院时间短、患者术后恢复快，能很快恢复工作和正常生活，相对来说医疗费用低，值得临床推广。
参考文献
[1] 方驰华，戴永贵，王克成，黄新观.手术治疗老年人胆囊炎、胆石症（附197例临床分析）[J].宁夏医学杂志.1990（02）
[2] 许德华.腹腔镜下胆囊切除术120例临床分析[J].局解手术学杂志.2011（03）
[3] 袁克文，柴福录，万维喜，范瑞芳，李荣梓，雍召生，上官建营，周应军.经胆囊管胆道镜检查取石56例[J].西北国防医学杂志.2008（04）
方法：回顾性分析我院2012年3月～2013年9月期间收治的实施外科手术治疗的40例老年胆结石患者的临床资料，分析患者具体的手术方法与治疗疗效。
结果：所有40例患者均已治愈，没有出现死亡病例。患者中行腹腔镜胆囊切除术的患者最多，占全部患者的55%。术后有4例患者出现并发症，经采取及时有效地治疗措施后均获痊愈。
结论：老年胆结石患者的手术方案应视患者的具体情况而定，其中腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆结石症具有疗效好，安全性高，并发症少等优点，值得临床推广。
关键词：胆结石 外科手术 疗效
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.613
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0395-01
胆结石是由胆汁内杂质沉淀形成的结晶状小固态物，主要沉积于胆囊、胆总管、肝内胆管中，是胆道系统的一种常见病。一般来说，胆结石初期患者不会有察觉，只有当胆结石阻塞胆道时，患者才会有所感觉。随着年龄增长，胆结石发病率明显地增高，因此老年胆结石病例应当引起高度重视。选择合适的手术治疗方法及时机成为治疗老年胆结石患者的关键。本文通过对2012年3月～2013年9月入住我院接受手术治疗的40例老年患者进行临床分析和总结，以降低患者死亡率，提高患者生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院2012年3月至2013年9月收治的老年胆石症患者40例，其中男23例，女17例，年龄最小60岁，最大83岁，平均年龄（65.5±4.0），病史2～16a，平均（4.0±1.5）a。所有患者均实验室检测白细胞数升高，经CTB超及逆行胰胆管造影明确诊断。患者大多不同程度地出现恶心呕吐、寒战发热、右上腹部饱胀感、黄疸、压痛等症状。部分患者伴有不同程度的其他慢性疾病，經心电图、血糖、肝肾功能及心肺功能测定后，发现伴有糖尿病者3例，高血压6例，冠心病11例，其他病症5例。
1.2 治疗方法。40例患者均采用外科手术治疗，麻醉主要根据患者的身体状态及患病情况选择局部浸润麻醉、全麻、硬膜外麻醉。术前给与患者一定量的抗生素，防止感染及其他慢性疾病的发作，严密控制空腹血糖、餐后血糖及血压的变化，及时纠正体内水、电解质及酸碱平衡紊乱，保证围手术期的正常。具体手术方式：胆囊切除29例，胆管空肠iollx-g吻合术2例，胆囊造瘘1例，胆管切开取石8例，其中T管引流5例。行胆囊切除术29例患者中实施开腹胆囊切除术7例，腹腔镜胆囊切除术22例。
本研究中行腹腔镜胆囊切除术的患者最多，占全部患者的55%，手术方法：先于脐部下缘用小刀片切一个长达10mm的弧形切口，应足够放入10～11mm的套针。用两把巾钳夹起切口处腹壁，沿着向盆腔45°角的方向，将气腹针插入腹腔。针头接上一个10～20ml的注射器，若随着呼吸注射器没有退回，则注入生理盐水。若容易注射进去，就开始缓慢吹入二氧化碳气体致人工气腹，压力定为15mmHg。如果腹部膨胀满意，就开始下面的程序：①呈45°角插入一个10～11mm的套针，放入带摄像镜头的腹腔镜，探查腹腔有无病变，认清胆囊。②直视下，经上腹正中口放入套针。应根据病人的身长和肋弓的宽窄来选择切口。因为位置较低容易碰上腹腔镜，较高时，肝脏又妨碍游离操作。③直视下于右侧腋前线和右侧锁骨中线两个口放置5mm的套针，也可以不用右侧腋前线切口。
手术床应头高脚低并向左旋转。右侧腋前线口放入吸引器，也可以放抓钳夹住胆囊底部，右侧锁骨中线口抓钳夹住胆囊颈部，并将胆囊往回拉。游离胆囊动脉和胆囊管，仔细在其近远端放置钛夹，并切断。用抓钳将胆囊向上提，以电灼钩从肝脏上游离胆囊，止血，必要时反复冲洗，切除胆囊。如果创面清洁，也可以不冲洗。电凝胆囊床止血。将腹腔镜换至上腹正中口，用10～11mm的钳经脐部切口取出胆囊，有时需要扩大切口。明确没有出血后，直视下取出所有的套针。最后缝合脐部切口筋膜，用创可贴粘贴各个切口的皮肤。
2 结果
经外科手术治疗后，所有40例患者均已治愈，没有出现死亡病例。术后有4例患者出现并发症，其中发生胆瘘者为1例，创口感染者为3例，经采取及时有效地治疗措施后均获痊愈，未影响术后康复。
3 讨论
胆结石是一种常见病、多发病，它严重危害着群众的健康。随着生活水平的提高和社会生活的变化，其发病率正在逐年上升。本病致病原因比较复杂，治疗比较棘手。此胆石症发病后还可引起机体的其它病变，如胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻、胰腺炎等，这些均直接威胁着人们的身体健康。病随着年龄的增长发病率逐渐增高，年龄在70岁以上发病率可高达30%[1]。
由于老年人机体反应能力差，对痛觉感应和应激反应较迟钝，临床表现常不典型或与实际病变不符，如可不发热，缺乏明显的胆绞痛，部分病人甚至没有明显压痛等。有的病人即使发生胆囊坏疽穿孔仍无明显腹肌紧张，甚至已出现黄疸和休克时亦无相应的临床症状和体征，血象和体温升高亦不明显，不易引起重视，直到胆囊坏死穿孔、急性腹膜炎、甚至出现中毒性休克时，才被注意，此时往往失去了治疗的机会。因此，如果老年患者无腹痛或腹痛不剧烈，体温、白细胞不增高并不能排除该病，而应仔细考虑，全面分析，作出正确的判断，以免延误病情。老年患者自身控制感染能力差，加之胆囊动脉为终末动脉，多有硬化，在结石嵌顿梗阻时，可压迫阻止回流，致胆囊充血、水肿，极易发生坏死、积液、穿孔；或者发展为慢性炎症，可使胆囊缩小、纤维化、粘连等使胆囊功能丧失，成为终生炎症病灶。由于老年胆石病病史长可反复发作而致胆囊萎缩和局部粘连，致解剖关系不清，易造成误伤和增加手术的危险性[2]。 老年胆石病病人多并有内科系统疾病，增加了本病的治疗难度。据统计约有一半以上老年胆石病有并存病，其中以心血管系统占首位。常见的有心律不齐、冠心病、高血压、肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病等。老年胆道疾患病人由于病吏长、反复发作，肝脏常有不同程度损害；又因多有动脉硬化，胆囊动脉属于终末支，炎症不易局限而致弥漫性腹膜炎；并存高血压、心脏病患者，平时症状轻微，但在麻醉及术中可能出现明显异常或意外；有慢性呼吸系统疾病者，术后肺部并发症明显增加；并存糖尿病时对感染难以控制，术后易产生伤口感染、裂开等并发症。这些病降低了老年人的抵抗力和耐受手术的能力，给治疗带来很大困难。详细询问病史、全面体检、注意发现有无内科疾病、充分估计其危害性，全面估计各个脏器的功能，对有效地防治胆石病及其合并症有极重要的意义。
在老年人胆石病诊断明确后，还要进行系统全面的检查，了解各脏器功能，特别要注意常见的并存病，冠心病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、前列腺肥大等，应于积极治疗。这些并存病的优劣，直接影响原发病的治疗和预后。诊断确立后以手术治疗优于非手术治疗，而择期手术预后更好，但应考虑老年人的特点，年龄大不是手术禁忌证，要以积极稳妥为原则。病情重，来势凶险者应抢在全身情况没有恶化之前及早手术，是降低病死率的关键。
对于需要手术治疗的患者，医生会根据结石的部位及大小、患者的病情、手术设备的完善与否、自身技术水平采取不同的手术方式。如胆总管结石的患者，结石位置接近胰胆管开口的，可经十二指肠镜胆总管取石；结石位置接近肝脏的可经腹腔镜胆总管切开取石，也可开腹胆总管切开取石。又如胆囊切除术，目前既可以开腹手术，也可以经腹腔镜切除。而后者对患者的损伤最小，术后患者恢复得最快。一般来说，随着国内医疗条件的不断提高，能提供的手术方式较多，手术水平也较高。患者对这方面的知识掌握得越多，越能较好地选择适合自己的手术方式，以保障自己的健康。
腹腔镜胆囊切除术是目前最小的一种侵入性手术，比传统的胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、安全性高等特点。尽管腹腔镜胆囊切除术有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，但仍需按传统剖腹手术行常规的术前检查及必要的特殊检查，同时做好充分的术前准备工作。对于合并有高血压、心血管疾病、糖尿病、肺功能不全、肝肾功能不良者，术前要进行针对性的治疗，能耐受剖腹手术者方可行LC手术，医生和患者都必须有随时中转剖腹手术的思想準备[3]。除常规剖腹手术的术前准备外，术前晚普通灌肠和术晨置胃管，以减少胃肠道胀气、增大手术野。做好脐部清洁，防止术后切口感染。
本研究中40例患者均采用外科手术治疗，行腹腔镜胆囊切除术的患者最多，占全部患者的55%，经过治疗后所有患者均已治愈，没有出现死亡病例。腹腔镜胆囊切除手术由于对患者创伤小、手术时间短、住院时间短、患者术后恢复快，能很快恢复工作和正常生活，相对来说医疗费用低，值得临床推广。
参考文献
[1] 方驰华，戴永贵，王克成，黄新观.手术治疗老年人胆囊炎、胆石症（附197例临床分析）[J].宁夏医学杂志.1990（02）
[2] 许德华.腹腔镜下胆囊切除术120例临床分析[J].局解手术学杂志.2011（03）
[3] 袁克文，柴福录，万维喜，范瑞芳，李荣梓，雍召生，上官建营，周应军.经胆囊管胆道镜检查取石56例[J].西北国防医学杂志.2008（04）