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【摘要】目的 鼻咽癌患者调强放疗和常规放疗急性不良反应的对比观察及护理工作。方法 60例Ⅰ～Ⅳa期鼻咽癌病人随机分为调强放疗组（30例）和常规放疗组（30例）。放疗开始当天至放疗结束出院期间密切观察患者的急性不良反应，并给予相应的护理。结果 调强放疗的皮肤反应多为Ⅰ、Ⅱ级，口干反应多为Ⅰ级，口腔粘膜反应多为Ⅱ级。而常规放疗皮肤和口干反应、口腔粘膜反应均多为Ⅱ、Ⅲ级。结论 鼻咽患者在放疗期间注意观察不良反应，及早给予有效的治疗及护理，能大大减轻患者的痛苦，缩短住院时间。
关键词：鼻咽癌调强放疗护理
中图分类号：R739.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0050-03
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在南方地区发病率较高，尤其是广东省，年发病率高达(30～80)/10万人口[1]。由于其位置深，周围组织结构复杂，紧邻颅底，手术切除困难。对放射治疗中度敏感，放疗是鼻咽癌的主要治疗手段[2]。在放疗期间鼻咽癌患者常出现口干、皮肤溃烂、口咽粘膜糜烂等急性放疗反应。调强放射疗（IMRT）是目前国际上最先进的放疗手段，可以实现高剂量区与治疗靶区高度适形。调强放疗技术的应用进一步提高肿瘤局部控制率，减少了放疗反应及并发症。2010年8月～2011年2月，我们将在我科就诊的60例鼻咽癌患者随机分为调强放疗和常规放疗两种放疗方式进行治疗。期间我们注意观察患者的急性放疗不良反应，并加强护理。所有患者均能完成治疗过程且效果满意。
1临床资料与治疗方法
1.1一般资料
经鼻咽病理活检确诊为鼻咽癌的患者60例。年龄29～73岁，中位年龄43岁，其中男性43例，女性17例。所有病理类型均为非角化性癌，分期为Ⅰ～Ⅳa期之间。随机分为调强放疗组（30例）和常规放疗组（30例）。所有病人都是首次接受放疗。两组患者在年龄、性别、病理分类和临床分期方面具有可比性。
1.2治疗方法
调强放疗采用同步加速调强放射治疗（SMART）给予鼻咽病灶（GTVnx）2.3Gy/次，共31次，总剂量71.3Gy；淋巴结转移病灶（GTVnd）总剂量68Gy，共31次；亚临床灶（CTV1）总剂量66Gy，共31次；预防照射区（CTV2）根据颈部淋巴结转移情况总剂量分别为56Gy到60Gy之间，共31次。每天照射1次，每周5次，采用动态调强方式进行。常规放疗计划：前半程设面颈联合野+双下颈前切野中央挡铅，后半程设双耳前野十全颈前切野中央挡铅，常规分割照射2Gy/次，5次/周。照射剂量达36-40Gy后缩野，鼻咽部剂量68-76Gy，下颈部根据淋巴结转移情况总剂量分别为50Gy到66Gy之间，上颈部根据淋巴结转移情况总剂量分别为60Gy到70Gy之间。所有患者均根据我院制定的鼻咽癌临床路径进行治疗，Ⅰ期患者行单纯放疗；Ⅱ～Ⅲ期患者行同步放化疗，同步化疗方案为顺铂单药每周方案30mg/m2.d1；Ⅳa期患者行二程PF方案诱导+同步放化疗，诱导化疗方案为顺铂80mg/m2.d1+氟尿嘧啶800 mg/m2.d1～4，每3周重复，同步化疗方案同样为顺铂单药每周方案30mg/m2.d1。
1.3观察标准和内容
放疗开始当天至放疗结束出院期间密切观察患者的急性不良反应，包括皮肤反应、口干反应和口腔黏膜反应，上消化道反应，骨髓抑制情况。采用美国肿瘤放射治疗协会（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）制定的急性放射损份分级标准进行分级。
1.4统计学方法
进行统计学处理的工具为SPSS 13.0统计软件包，采用卡方检验进行调强放疗组和常规放疗组的急性不良反应的对比。
2 结果
放疗开始当天至放疗结束出院期间密切观察患者的急性不良反应，调强放疗组和常规放疗组在住院过程中所观察到的急性反应见下表。两组放疗方法的患者在皮肤反应、口干反应、口咽粘膜反应方面的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2、表3。两组放疗方法的患者在上消化道反应、骨髓抑制方面的差异无统计学意义（P＞0.05）, 见表4、表5。
表1 皮肤反应情况比较表
皮肤急性反应等级 常规放疗n（%） 调强放疗n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 0（0.0）
3（10.0）
17（56.7）
10（33.3）
0（0.0） 0（0.0）
15（50.0）
15（50.0）
0（0.0）
0（0.0） 0.000
表2 口干反應情况比较表
口干急性反应等级 常规放疗
n（%） 调强放疗
n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 0（0.0）
10（33.3）
15（50.0）
5（16.7）
0（0.0） 0（0.0）
18（60.0）
12（40.0）
0（0.0）
0（0.0） 0.022
表3 口腔粘膜反应情况比较表
口腔粘膜急性反应等级 常规放疗
n（%） 调强放疗
n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 0（0.0）
2（6.7）
10（33.3）
18（60.0）
0（0.0） 0（0.0）
5（16.7）
20（66.7）
5（16.7）
0（0.0） 0.003
表4上消化道反应情况比较表
上消化道急性反应等级 常规放疗
n（%） 调强放疗
n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 10（33.3）
18（60.0）
2（6.7）
0（0.0）
0（0.0） 9（30.0）
18（60.0）
3（10.0）
0（0.0）
0（0.0） 0.881
表5骨髓抑制情况比较表
骨髓抑制急性反应等级 常规放疗
n（%） 调强放疗
n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 5（16.7）
16（53.3）
8（26.7）
1（3.3）
0（0.0） 4（13.3）
15（50.0）
10（33.3）
1（3.3）
0（0.0） 0.947
3护理
3.1心理护理
心理护理在肿瘤病人的护理中占有重要地位。放疗开始护士就应该开展心理护理，观察病人情绪变化，加强护患关系。向患者讲解放疗的效果、原理、过程及放疗后可能出现的并发症，预防措施和处理方法。介绍成功病例。对个别思想顾虑大的患者，联系心理咨询师进行个性化心理辅导。
3.2饮食护理
放疗开始鼓励患者多进食高蛋白，高维生素，易消化富有营养的食物。多食新鲜蔬菜和水果，禁烟酒，避免刺激性食物。注意放疗前后避免患者过饱，放疗后休息半小时后可进食，对口腔粘膜损伤者，应给予半流质或流质饮食。对于吞咽困难，呕吐严重者应及时遵守医嘱补液和对症处理。
3.3口干及腮腺急性反应的护理
口干是由于唾液腺受到射线的作用，功能抑制所致。出现口干症状后嘱病人随时带水饮用，养成随时少量多次饮水的习惯，可饮用泡有西洋参、金银花、菊花的茶水，起到溢阴生津去火的作用。腮腺急性反应现在放疗开始1～3天，患者会主诉照射侧腮腺区出现胀痛。严重者局部皮肤发红、皮温增高。这是由于腮腺导管很细，放疗使导管上皮细胞水肿致唾液潴留所致。放疗开始就嘱患者尽量不要吃任何导致唾液分泌增多的食物[3]，一般可避免。
3.4口腔粘膜反应的护理
放性口腔粘膜反应是鼻咽癌放疗中最常见的不良反应之一。常规放疗和调强放疗患者都有不同程度的口腔粘膜水肿、疼痛、溃疡，严重时影响患者进食、睡眠及情绪，给患者造成身心痛苦。护理措施：（1）放疗前了解患者有无牙龈及牙齿疾病，做好洁齿及抗感染治疗，把残根拔除等相应处理。拔后要等10～14天伤口愈合后才可开始放疗，避免因放疗引起放射性骨髓炎[4]。（2）注意口腔卫生，每次饭后，睡觉前后用软毛牙刷刷牙，用朵贝氏液或淡盐水含漱。我科通過临床实际观察发现西洋参片加西藏青果泡水含漱对放性口腔粘膜炎防治有一定的疗效。配方为西洋参2克+西藏青果5克+开水500ML浸泡，冷冻后含漱，每天分8-10次含漱。如有口腔溃疡疼痛时可于进食前含1%普鲁卡因或喷双氯芬酸钠喷雾剂。溃疡面可喷西瓜霜或溃疡合剂，加快溃疡面愈合。要根据口腔PH值选择合适的漱口液。
3.5皮肤反应的护理
两组患者放疗期间都现不可避免的皮肤反应。常规放疗组皮肤反应多为Ⅱ、Ⅲ级，调强放疗组皮肤反应多为Ⅰ、Ⅱ级。主要表现为皮肤充血、色素沉着、瘙痒、灼痛。放疗开始向患者说明保护照野皮肤的重要性。应作以下宣教：（1）指导患者选择宽大柔软的全棉低领衣服。（2）照野皮肤可用温水和软毛巾轻轻沾洗，禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或热水浸泡。（3）局部放射野禁止用碘酒，乙醇等刺激性药物，不可随意抹护肤品。（4）局部避免摩擦，避免冷热刺激。放疗开始指导患者使用放射皮肤防护剂，当出现皮肤瘙痒时用冰片滑石粉，避免搔抓。如有水泡可用干净注射器抽干水泡后外喷金因肽。出现放射性皮损时可用生理盐水清洗表面分泌物，暴露局部皮肤。皮损严重者暂停放疗。
4小结
IMRT应用于鼻咽癌，能最大限度地把剂量集中在靶区内，有效杀死肿瘤细胞，并能使靶区周围重要器官少受照射。但在临床观察中，鼻咽癌不论是调强放疗还是常规的放疗，因照射面积大，放疗疗程长，有些并发症是不可避免的。护理工作应走在各种相关治疗前面，认真做好放疗前、中、后的综合护理和健康指导。本次研究的两组放疗患者都得到了及时、细心、有效的护理。没有病例因为严重并发症而暂停放疗。目前已证实延长放射治疗疗程将导致局部控制率下降，复发率升高[5]。由此可见，鼻咽癌放疗期间护理干预是不可缺少的。
参考文献
[1]Parkin DM,Whelan SL, FerlayG, et al.Cancer incidence in five continents.Vol ⅧIARC Sci Pub No.155. [J].Lyon: IARC,2002.
[2]赵充.鼻咽癌调强适型放疗进展[J]．实用肿瘤杂志，2004，19（4）：281．
[3]高学珍，贾艳庆，绳晋雅．早期护理干预减轻鼻咽癌患者放疗并发症作用[J]．临床医药实践，2009，18（12）：935．
[4]胡雁，陆箴琦，主编．实用肿瘤护理[M]．上海：上海科技术出版社，2007．8：213．
[5]殷蔚伯，刘子豪，徐国镇，等．肿瘤放射治疗学[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2008：458．
关键词：鼻咽癌调强放疗护理
中图分类号：R739.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0050-03
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在南方地区发病率较高，尤其是广东省，年发病率高达(30～80)/10万人口[1]。由于其位置深，周围组织结构复杂，紧邻颅底，手术切除困难。对放射治疗中度敏感，放疗是鼻咽癌的主要治疗手段[2]。在放疗期间鼻咽癌患者常出现口干、皮肤溃烂、口咽粘膜糜烂等急性放疗反应。调强放射疗（IMRT）是目前国际上最先进的放疗手段，可以实现高剂量区与治疗靶区高度适形。调强放疗技术的应用进一步提高肿瘤局部控制率，减少了放疗反应及并发症。2010年8月～2011年2月，我们将在我科就诊的60例鼻咽癌患者随机分为调强放疗和常规放疗两种放疗方式进行治疗。期间我们注意观察患者的急性放疗不良反应，并加强护理。所有患者均能完成治疗过程且效果满意。
1临床资料与治疗方法
1.1一般资料
经鼻咽病理活检确诊为鼻咽癌的患者60例。年龄29～73岁，中位年龄43岁，其中男性43例，女性17例。所有病理类型均为非角化性癌，分期为Ⅰ～Ⅳa期之间。随机分为调强放疗组（30例）和常规放疗组（30例）。所有病人都是首次接受放疗。两组患者在年龄、性别、病理分类和临床分期方面具有可比性。
1.2治疗方法
调强放疗采用同步加速调强放射治疗（SMART）给予鼻咽病灶（GTVnx）2.3Gy/次，共31次，总剂量71.3Gy；淋巴结转移病灶（GTVnd）总剂量68Gy，共31次；亚临床灶（CTV1）总剂量66Gy，共31次；预防照射区（CTV2）根据颈部淋巴结转移情况总剂量分别为56Gy到60Gy之间，共31次。每天照射1次，每周5次，采用动态调强方式进行。常规放疗计划：前半程设面颈联合野+双下颈前切野中央挡铅，后半程设双耳前野十全颈前切野中央挡铅，常规分割照射2Gy/次，5次/周。照射剂量达36-40Gy后缩野，鼻咽部剂量68-76Gy，下颈部根据淋巴结转移情况总剂量分别为50Gy到66Gy之间，上颈部根据淋巴结转移情况总剂量分别为60Gy到70Gy之间。所有患者均根据我院制定的鼻咽癌临床路径进行治疗，Ⅰ期患者行单纯放疗；Ⅱ～Ⅲ期患者行同步放化疗，同步化疗方案为顺铂单药每周方案30mg/m2.d1；Ⅳa期患者行二程PF方案诱导+同步放化疗，诱导化疗方案为顺铂80mg/m2.d1+氟尿嘧啶800 mg/m2.d1～4，每3周重复，同步化疗方案同样为顺铂单药每周方案30mg/m2.d1。
1.3观察标准和内容
放疗开始当天至放疗结束出院期间密切观察患者的急性不良反应，包括皮肤反应、口干反应和口腔黏膜反应，上消化道反应，骨髓抑制情况。采用美国肿瘤放射治疗协会（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）制定的急性放射损份分级标准进行分级。
1.4统计学方法
进行统计学处理的工具为SPSS 13.0统计软件包，采用卡方检验进行调强放疗组和常规放疗组的急性不良反应的对比。
2 结果
放疗开始当天至放疗结束出院期间密切观察患者的急性不良反应，调强放疗组和常规放疗组在住院过程中所观察到的急性反应见下表。两组放疗方法的患者在皮肤反应、口干反应、口咽粘膜反应方面的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2、表3。两组放疗方法的患者在上消化道反应、骨髓抑制方面的差异无统计学意义（P＞0.05）, 见表4、表5。
表1 皮肤反应情况比较表
皮肤急性反应等级 常规放疗n（%） 调强放疗n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 0（0.0）
3（10.0）
17（56.7）
10（33.3）
0（0.0） 0（0.0）
15（50.0）
15（50.0）
0（0.0）
0（0.0） 0.000
表2 口干反應情况比较表
口干急性反应等级 常规放疗
n（%） 调强放疗
n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 0（0.0）
10（33.3）
15（50.0）
5（16.7）
0（0.0） 0（0.0）
18（60.0）
12（40.0）
0（0.0）
0（0.0） 0.022
表3 口腔粘膜反应情况比较表
口腔粘膜急性反应等级 常规放疗
n（%） 调强放疗
n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 0（0.0）
2（6.7）
10（33.3）
18（60.0）
0（0.0） 0（0.0）
5（16.7）
20（66.7）
5（16.7）
0（0.0） 0.003
表4上消化道反应情况比较表
上消化道急性反应等级 常规放疗
n（%） 调强放疗
n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 10（33.3）
18（60.0）
2（6.7）
0（0.0）
0（0.0） 9（30.0）
18（60.0）
3（10.0）
0（0.0）
0（0.0） 0.881
表5骨髓抑制情况比较表
骨髓抑制急性反应等级 常规放疗
n（%） 调强放疗
n（%） P
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ 5（16.7）
16（53.3）
8（26.7）
1（3.3）
0（0.0） 4（13.3）
15（50.0）
10（33.3）
1（3.3）
0（0.0） 0.947
3护理
3.1心理护理
心理护理在肿瘤病人的护理中占有重要地位。放疗开始护士就应该开展心理护理，观察病人情绪变化，加强护患关系。向患者讲解放疗的效果、原理、过程及放疗后可能出现的并发症，预防措施和处理方法。介绍成功病例。对个别思想顾虑大的患者，联系心理咨询师进行个性化心理辅导。
3.2饮食护理
放疗开始鼓励患者多进食高蛋白，高维生素，易消化富有营养的食物。多食新鲜蔬菜和水果，禁烟酒，避免刺激性食物。注意放疗前后避免患者过饱，放疗后休息半小时后可进食，对口腔粘膜损伤者，应给予半流质或流质饮食。对于吞咽困难，呕吐严重者应及时遵守医嘱补液和对症处理。
3.3口干及腮腺急性反应的护理
口干是由于唾液腺受到射线的作用，功能抑制所致。出现口干症状后嘱病人随时带水饮用，养成随时少量多次饮水的习惯，可饮用泡有西洋参、金银花、菊花的茶水，起到溢阴生津去火的作用。腮腺急性反应现在放疗开始1～3天，患者会主诉照射侧腮腺区出现胀痛。严重者局部皮肤发红、皮温增高。这是由于腮腺导管很细，放疗使导管上皮细胞水肿致唾液潴留所致。放疗开始就嘱患者尽量不要吃任何导致唾液分泌增多的食物[3]，一般可避免。
3.4口腔粘膜反应的护理
放性口腔粘膜反应是鼻咽癌放疗中最常见的不良反应之一。常规放疗和调强放疗患者都有不同程度的口腔粘膜水肿、疼痛、溃疡，严重时影响患者进食、睡眠及情绪，给患者造成身心痛苦。护理措施：（1）放疗前了解患者有无牙龈及牙齿疾病，做好洁齿及抗感染治疗，把残根拔除等相应处理。拔后要等10～14天伤口愈合后才可开始放疗，避免因放疗引起放射性骨髓炎[4]。（2）注意口腔卫生，每次饭后，睡觉前后用软毛牙刷刷牙，用朵贝氏液或淡盐水含漱。我科通過临床实际观察发现西洋参片加西藏青果泡水含漱对放性口腔粘膜炎防治有一定的疗效。配方为西洋参2克+西藏青果5克+开水500ML浸泡，冷冻后含漱，每天分8-10次含漱。如有口腔溃疡疼痛时可于进食前含1%普鲁卡因或喷双氯芬酸钠喷雾剂。溃疡面可喷西瓜霜或溃疡合剂，加快溃疡面愈合。要根据口腔PH值选择合适的漱口液。
3.5皮肤反应的护理
两组患者放疗期间都现不可避免的皮肤反应。常规放疗组皮肤反应多为Ⅱ、Ⅲ级，调强放疗组皮肤反应多为Ⅰ、Ⅱ级。主要表现为皮肤充血、色素沉着、瘙痒、灼痛。放疗开始向患者说明保护照野皮肤的重要性。应作以下宣教：（1）指导患者选择宽大柔软的全棉低领衣服。（2）照野皮肤可用温水和软毛巾轻轻沾洗，禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或热水浸泡。（3）局部放射野禁止用碘酒，乙醇等刺激性药物，不可随意抹护肤品。（4）局部避免摩擦，避免冷热刺激。放疗开始指导患者使用放射皮肤防护剂，当出现皮肤瘙痒时用冰片滑石粉，避免搔抓。如有水泡可用干净注射器抽干水泡后外喷金因肽。出现放射性皮损时可用生理盐水清洗表面分泌物，暴露局部皮肤。皮损严重者暂停放疗。
4小结
IMRT应用于鼻咽癌，能最大限度地把剂量集中在靶区内，有效杀死肿瘤细胞，并能使靶区周围重要器官少受照射。但在临床观察中，鼻咽癌不论是调强放疗还是常规的放疗，因照射面积大，放疗疗程长，有些并发症是不可避免的。护理工作应走在各种相关治疗前面，认真做好放疗前、中、后的综合护理和健康指导。本次研究的两组放疗患者都得到了及时、细心、有效的护理。没有病例因为严重并发症而暂停放疗。目前已证实延长放射治疗疗程将导致局部控制率下降，复发率升高[5]。由此可见，鼻咽癌放疗期间护理干预是不可缺少的。
参考文献
[1]Parkin DM,Whelan SL, FerlayG, et al.Cancer incidence in five continents.Vol ⅧIARC Sci Pub No.155. [J].Lyon: IARC,2002.
[2]赵充.鼻咽癌调强适型放疗进展[J]．实用肿瘤杂志，2004，19（4）：281．
[3]高学珍，贾艳庆，绳晋雅．早期护理干预减轻鼻咽癌患者放疗并发症作用[J]．临床医药实践，2009，18（12）：935．
[4]胡雁，陆箴琦，主编．实用肿瘤护理[M]．上海：上海科技术出版社，2007．8：213．
[5]殷蔚伯，刘子豪，徐国镇，等．肿瘤放射治疗学[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2008：458．