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【摘要】目的 观察综合康复疗法对肘关节周围骨折术后关节僵硬疗效的影响。方法 将51例创伤后肘关节僵硬患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予中药熏洗、推拿、关节持续被动运动（CPM）、功能训练疗法。对照组给予中药熏洗、自行功能训练疗法。治疗8周后进行对比。结果 经过8周康复治疗后，治疗组的患者肘关节活动度明显高于对照组（p<0.05）。采用国际通用的刻度尺关节活动度测量法。结论 综合康复疗法对创伤后肘关节僵硬有显著康复疗效，治疗效果比较满意。
关键词：肘关节 僵硬综合康复
Abstract Objective: To observe the comprehensive rehabilitation effect in treating elbow stiffness after elbowfracture surgery. Methods: 51 patients of PTES were randomly diveded into treatment group and control group.The patients in treatment group were treated withmedicine fumigation, massage ,CPM and functional training, while the patients in control group were treated with traditional chinese medicine hot and functional training by themselves.Compare the two groups after 8 weeks of treatment. Results: After 8 weeks of treatment,the movement range of elbow in treatment group were significantly better than that in control group.(P<0.05) It is observed according to international general measuring scale for joint activity. Conclusion: The comprehensive rehabilitation has a good effect in treating post-traumatic elbow stiffness.
Key Words: elbow joints; stiffness; comprehensive rehabilitation
中图分类号：R322.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0015-03
肘关节僵硬是肘部骨折、脱位、软组织损伤之后严重的并发症之一，肘关节屈伸功能障碍限制了上肢的功能，影响患者的学习和生活，处理不当将造成终生残废[1]。作者自2000年4月采用了综合康复疗法治疗创伤后肘关节僵硬。取得了满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组51例，男35例，女16例。年龄最小6岁，最大53岁，其中6~12岁20例，13~18岁16例，19~53岁15例。发病侧别，右29例，左22例。肱骨髁上骨折28例，肱骨外髁骨折8例，肱骨内髁骨折3例、髁间骨折4例、尺骨上段骨折3例，桡骨上1/3骨折3例，肘关节脱位2例。僵硬病程（解除固定后）最短20天，最长8个月，平均3.5个月。
1.2临床表现
39例患者肘关节周围软组织轻度肿胀、酸痛；28例肱骨内、外髁部压痛；17例有轻度肌萎缩。关节多僵硬在40~80°之间，功能受限范围最小40°，最大105°。肘关节X线片显示关节间隙变窄，7例患者肱前肌部有云雾状钙化阴影（轻度骨化性肌炎）。
2 治疗方法
2.1中药熏洗
自拟舒筋通络汤，伸筋草、海桐皮、川椒、木瓜、红花、防风、丹参各60g将药放入锅中，加清水2500~3500ml，约浸泡30分钟，文火煎沸15分钟，将水倒出盆中，加入白醋200ml，然后将患肢离开盆约50cm高的支架上，然后加盖一条大毛巾覆盖在患肢上，待热气熏蒸患肢，水温约在50°时，进行浸洗患肢，每日1次。
2.2手法治疗
分四步进行：①在局部施以拿、揉、滚等手法5~10分钟，重点放松肱二、三头肌，肱桡肌，肘关节内、外侧副韧带；按揉曲池、手三里、小海、少海、曲泽、天井等穴。②对肘前、后肌群行拿揉、分筋法后，弹拨肘关节后内侧及肱二、三头肌键远侧端。③医者一手托患肘关节近端，一手握腕，范围由小到大缓慢屈伸、旋转肘关节10数次，然后以肘为支点，于患肘屈曲、伸直至最大范围时行顿挫扳法2~3次（以患者能忍受为度）。④于局部行搓揉、推拿数次，屈伸、旋转患肘关节。手法治疗每日1次。
2.3关节持续被动运动（CPM）[2]：
通常肘关节初始角度以无痛可动范围大约20°~30°开始，以后每日酌情增加5°~10°，运动频率1周/min，每次0.5-1h，中间可停歇5~10min，每日一次。CPM练习前中药熏洗，如局部热疗以减轻肿胀及疼痛，CPM后适当冷敷减少渗出。
2.4功能锻炼：
进行功能锻炼，活动量由小到大，应主动锻炼为主，被动锻炼为辅，主要是患者自己健侧上肢下压前臂或向胸前扳患肢前臂，辅助患肢用力屈伸活动，还可手提适量重物，双臂拉环等，每日数次，逐渐加大活动量。休息时将肘关节功能位悬吊于胸前。
2.5对照组给予中药熏洗、自行功能训练疗法。
2.6肘关节功能评定
采用国际通用的刻度尺关节活动度测量法，两组均康复治疗8周肘关节活动度评定。
2.7统计学方法
结果采用SPSS10.0进行均数t检验。
3结果
康复前两组的肘关节ROM评定经统计学处理无显著性差异（P>0.05）。康复后，治疗组肘关节ROM优于对照组（p<0.05）。
两组肘关节ROM比较（°）
组别n肘关节屈伸前臂旋前前臂旋后
治疗组 26 125.7±24※ 85.5±0.8※88.6±0.8※对照组 25 104.6±8.4 77.0±9.2 75.0±10.8
※ 与对照组比较，P<0.05
4 讨论
肘关节为复合关节，是协调肩关节、前臂和腕关节活动的一个重要关节。肘关节的运动扩大了手和腕的功能活动半径和功能效率。肘关节骨折及其软组织创伤后，由于骨骼的解剖形态异常、关节软骨损伤、关节内粘连或關节囊及周围软组织损伤后疤痕形成、挛缩，容易发生关节挛缩造成关节僵直；由于肘关节骨折多为关节内骨折、骨科医生更注意骨折本身的愈合，许多人过于强调术后的固定，往往忽视了术后的康复治疗。许多学者通过研究发现，关节软骨骨折后，关节制动，关节软骨为纤维组织修复，关节固定6-12周后，没有损伤的关节软骨也发生明显的退行性改变及肌肉萎缩。肌肉、肌腱等软组织在关节制动后3d就可以出现粘连[3]。
CPM是一种有效预防治疗关节活动受限的被动活动方法，不但可缓解关节损伤或关节手术后的活动疼痛，而且能促进滑液向关节软骨的渗透和扩散，增加滑膜分泌和吸收作用，改善关节营养代谢，刺激间质细胞分化为关节软骨细胞，修复损伤的关节软骨。有助于周围软组织的修复并防止粘连，加速清除关节内代谢产物、坏死细胞代谢和积血。
创伤性肘关节粘连性僵硬因关节囊与关节周围组织广泛粘连，肌腱、韧带挛缩或纤维化，故一般手法治疗患者痛苦大，疗效慢。本法首先采用软坚散结、温经通络的中药熏洗患部，以增强药物的吸收渗透力，达到化瘀软坚、舒通经络、行气止痛、利湿消肿的作用。加之熏洗所产生的温热作用，以加速局部血液及淋巴循环，促进新陈代谢，通利关节，减轻局部组织的紧张压力，缓解肌腱、韧带、关节囊的紧张与强直，起到解痉止痛的效果，为手法治疗创造有利条件。
《医宗金鉴 正骨心法要旨》指出：“余肿痛已除，伤痕已愈，其中或有筋急转摇不甚便利，惟宜推拿以通经络气血也”。熏洗使僵硬的关节松弛之后，根据循经取穴的原则行点穴治疗以调和气血，活络止痛；按摩、揉捻以解除肌肉痉挛，改善肌肉的血液循环；拿捏、分筋以分离粘连，舒筋散结；屈伸旋转、挤压镇压以最大限制恢复关节的伸展度。再配合功能锻炼，增强肌力防止肌萎缩。
中医认为骨折损伤血络,血瘀气滞,脉络不通,日久气血不足以滋养筋脉肌肉故筋脉挛缩,关节屈伸不利。中药热敷是治疗本病的有效方法之一。通过对僵硬关节的局部热敷,使玄府洞开,药力经毛窍而入,直达病变部位而达到治疗的目的。本组所有药物中丹参、红花有活血化瘀之功;配以伸筋草、木瓜、海桐皮舒筋通絡,兼有祛风除湿之功;川椒温通血脉,散寒止痛,加入白醋引药入经,增强活血化瘀,舒筋通络,消肿止痛之功效。
关于手法松懈问题以尽早进行只要骨折愈合及不存在感染病灶，均可松懈治疗。早期粘连疏松，僵硬度轻，手法成功率高，恢复也快。疾病中期手法虽能松懈大部分粘连，但会因局部纤维组织撕裂，组织液渗出形成新的粘连。所以，关节松懈不能靠一次治疗达到目的，关节活动度只能在粘连松懈与在形成的过程中逐渐加大。另外，在操作是应轻柔、耐心，各种手法交替争取僵硬关节彻底松懈，获得最大的活动度，切记使用暴力，防止发生骨折及肌腱撕脱等并发症[4]。
参考文献
[1]鲍琨，姜佩珠，于晓雯，等。创伤后肘关节僵硬的手术治疗。中华创伤骨科杂志2003；5（4）：308.
[2]周秉文，潘达德.简明骨科学[M].北京：人民卫生出版社，1999；668-670.
[3]贾凤荣，周谋望.肘关节骨折术后康复的研究[J].中国康复医学杂志，2005，20（10）：744-746.
[4]苟三杯.废用性关节僵硬30例报告[J].上海医药,1990,13(8):471.
关键词：肘关节 僵硬综合康复
Abstract Objective: To observe the comprehensive rehabilitation effect in treating elbow stiffness after elbowfracture surgery. Methods: 51 patients of PTES were randomly diveded into treatment group and control group.The patients in treatment group were treated withmedicine fumigation, massage ,CPM and functional training, while the patients in control group were treated with traditional chinese medicine hot and functional training by themselves.Compare the two groups after 8 weeks of treatment. Results: After 8 weeks of treatment,the movement range of elbow in treatment group were significantly better than that in control group.(P<0.05) It is observed according to international general measuring scale for joint activity. Conclusion: The comprehensive rehabilitation has a good effect in treating post-traumatic elbow stiffness.
Key Words: elbow joints; stiffness; comprehensive rehabilitation
中图分类号：R322.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0015-03
肘关节僵硬是肘部骨折、脱位、软组织损伤之后严重的并发症之一，肘关节屈伸功能障碍限制了上肢的功能，影响患者的学习和生活，处理不当将造成终生残废[1]。作者自2000年4月采用了综合康复疗法治疗创伤后肘关节僵硬。取得了满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组51例，男35例，女16例。年龄最小6岁，最大53岁，其中6~12岁20例，13~18岁16例，19~53岁15例。发病侧别，右29例，左22例。肱骨髁上骨折28例，肱骨外髁骨折8例，肱骨内髁骨折3例、髁间骨折4例、尺骨上段骨折3例，桡骨上1/3骨折3例，肘关节脱位2例。僵硬病程（解除固定后）最短20天，最长8个月，平均3.5个月。
1.2临床表现
39例患者肘关节周围软组织轻度肿胀、酸痛；28例肱骨内、外髁部压痛；17例有轻度肌萎缩。关节多僵硬在40~80°之间，功能受限范围最小40°，最大105°。肘关节X线片显示关节间隙变窄，7例患者肱前肌部有云雾状钙化阴影（轻度骨化性肌炎）。
2 治疗方法
2.1中药熏洗
自拟舒筋通络汤，伸筋草、海桐皮、川椒、木瓜、红花、防风、丹参各60g将药放入锅中，加清水2500~3500ml，约浸泡30分钟，文火煎沸15分钟，将水倒出盆中，加入白醋200ml，然后将患肢离开盆约50cm高的支架上，然后加盖一条大毛巾覆盖在患肢上，待热气熏蒸患肢，水温约在50°时，进行浸洗患肢，每日1次。
2.2手法治疗
分四步进行：①在局部施以拿、揉、滚等手法5~10分钟，重点放松肱二、三头肌，肱桡肌，肘关节内、外侧副韧带；按揉曲池、手三里、小海、少海、曲泽、天井等穴。②对肘前、后肌群行拿揉、分筋法后，弹拨肘关节后内侧及肱二、三头肌键远侧端。③医者一手托患肘关节近端，一手握腕，范围由小到大缓慢屈伸、旋转肘关节10数次，然后以肘为支点，于患肘屈曲、伸直至最大范围时行顿挫扳法2~3次（以患者能忍受为度）。④于局部行搓揉、推拿数次，屈伸、旋转患肘关节。手法治疗每日1次。
2.3关节持续被动运动（CPM）[2]：
通常肘关节初始角度以无痛可动范围大约20°~30°开始，以后每日酌情增加5°~10°，运动频率1周/min，每次0.5-1h，中间可停歇5~10min，每日一次。CPM练习前中药熏洗，如局部热疗以减轻肿胀及疼痛，CPM后适当冷敷减少渗出。
2.4功能锻炼：
进行功能锻炼，活动量由小到大，应主动锻炼为主，被动锻炼为辅，主要是患者自己健侧上肢下压前臂或向胸前扳患肢前臂，辅助患肢用力屈伸活动，还可手提适量重物，双臂拉环等，每日数次，逐渐加大活动量。休息时将肘关节功能位悬吊于胸前。
2.5对照组给予中药熏洗、自行功能训练疗法。
2.6肘关节功能评定
采用国际通用的刻度尺关节活动度测量法，两组均康复治疗8周肘关节活动度评定。
2.7统计学方法
结果采用SPSS10.0进行均数t检验。
3结果
康复前两组的肘关节ROM评定经统计学处理无显著性差异（P>0.05）。康复后，治疗组肘关节ROM优于对照组（p<0.05）。
两组肘关节ROM比较（°）
组别n肘关节屈伸前臂旋前前臂旋后
治疗组 26 125.7±24※ 85.5±0.8※88.6±0.8※对照组 25 104.6±8.4 77.0±9.2 75.0±10.8
※ 与对照组比较，P<0.05
4 讨论
肘关节为复合关节，是协调肩关节、前臂和腕关节活动的一个重要关节。肘关节的运动扩大了手和腕的功能活动半径和功能效率。肘关节骨折及其软组织创伤后，由于骨骼的解剖形态异常、关节软骨损伤、关节内粘连或關节囊及周围软组织损伤后疤痕形成、挛缩，容易发生关节挛缩造成关节僵直；由于肘关节骨折多为关节内骨折、骨科医生更注意骨折本身的愈合，许多人过于强调术后的固定，往往忽视了术后的康复治疗。许多学者通过研究发现，关节软骨骨折后，关节制动，关节软骨为纤维组织修复，关节固定6-12周后，没有损伤的关节软骨也发生明显的退行性改变及肌肉萎缩。肌肉、肌腱等软组织在关节制动后3d就可以出现粘连[3]。
CPM是一种有效预防治疗关节活动受限的被动活动方法，不但可缓解关节损伤或关节手术后的活动疼痛，而且能促进滑液向关节软骨的渗透和扩散，增加滑膜分泌和吸收作用，改善关节营养代谢，刺激间质细胞分化为关节软骨细胞，修复损伤的关节软骨。有助于周围软组织的修复并防止粘连，加速清除关节内代谢产物、坏死细胞代谢和积血。
创伤性肘关节粘连性僵硬因关节囊与关节周围组织广泛粘连，肌腱、韧带挛缩或纤维化，故一般手法治疗患者痛苦大，疗效慢。本法首先采用软坚散结、温经通络的中药熏洗患部，以增强药物的吸收渗透力，达到化瘀软坚、舒通经络、行气止痛、利湿消肿的作用。加之熏洗所产生的温热作用，以加速局部血液及淋巴循环，促进新陈代谢，通利关节，减轻局部组织的紧张压力，缓解肌腱、韧带、关节囊的紧张与强直，起到解痉止痛的效果，为手法治疗创造有利条件。
《医宗金鉴 正骨心法要旨》指出：“余肿痛已除，伤痕已愈，其中或有筋急转摇不甚便利，惟宜推拿以通经络气血也”。熏洗使僵硬的关节松弛之后，根据循经取穴的原则行点穴治疗以调和气血，活络止痛；按摩、揉捻以解除肌肉痉挛，改善肌肉的血液循环；拿捏、分筋以分离粘连，舒筋散结；屈伸旋转、挤压镇压以最大限制恢复关节的伸展度。再配合功能锻炼，增强肌力防止肌萎缩。
中医认为骨折损伤血络,血瘀气滞,脉络不通,日久气血不足以滋养筋脉肌肉故筋脉挛缩,关节屈伸不利。中药热敷是治疗本病的有效方法之一。通过对僵硬关节的局部热敷,使玄府洞开,药力经毛窍而入,直达病变部位而达到治疗的目的。本组所有药物中丹参、红花有活血化瘀之功;配以伸筋草、木瓜、海桐皮舒筋通絡,兼有祛风除湿之功;川椒温通血脉,散寒止痛,加入白醋引药入经,增强活血化瘀,舒筋通络,消肿止痛之功效。
关于手法松懈问题以尽早进行只要骨折愈合及不存在感染病灶，均可松懈治疗。早期粘连疏松，僵硬度轻，手法成功率高，恢复也快。疾病中期手法虽能松懈大部分粘连，但会因局部纤维组织撕裂，组织液渗出形成新的粘连。所以，关节松懈不能靠一次治疗达到目的，关节活动度只能在粘连松懈与在形成的过程中逐渐加大。另外，在操作是应轻柔、耐心，各种手法交替争取僵硬关节彻底松懈，获得最大的活动度，切记使用暴力，防止发生骨折及肌腱撕脱等并发症[4]。
参考文献
[1]鲍琨，姜佩珠，于晓雯，等。创伤后肘关节僵硬的手术治疗。中华创伤骨科杂志2003；5（4）：308.
[2]周秉文，潘达德.简明骨科学[M].北京：人民卫生出版社，1999；668-670.
[3]贾凤荣，周谋望.肘关节骨折术后康复的研究[J].中国康复医学杂志，2005，20（10）：744-746.
[4]苟三杯.废用性关节僵硬30例报告[J].上海医药,1990,13(8):471.