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【摘 要】 通过对一名痉挛型脑瘫儿童开展个案研究，在干预前评估该儿童的基线水平，并设计相应的游戏活动对其运动能力进行康复训练，以检验游戏在痉挛型脑瘫儿童运动能力康复中的作用。研究结果表明，游戏介入运动疗法，对痉挛型脑瘫儿童的精细和粗大动作都有着显著的改善效果。
【关键词】 游戏；痉挛型脑瘫；运动能力
随着“医教结合，康教一体”等理念在特殊教育学校的开展，越来越多的康复教师在传统的运动康复训练过程中，尝试在运动训练时，以趣味的游戏为载体，将运动训练的内容融到趣味游戏中，增强学生训练的积极性，提高训教的质量。为此，本研究以一例脑瘫学生为研究对象，采用个案研究的方法，尝试在运动疗法指导下，自行设计游戏方案旨在提高案例学生的运动能力，以期为培智学校脑瘫学生有效运动康复训练方式和方法的积累提供实践素材和经验。
一、研究设计
1.研究对象
“耀耀”8岁，现就读于辅读学校二年级，是一名痉挛型脑瘫患儿，根据脑瘫儿童粗大运动功能分级系统GMFCS（Gross Motor Function Classification System），该儿童程度为二级，即瘫痪患儿可以在室内和户外行走，能够抓着扶手爬楼梯，但是在不平的地面或者斜坡上行走就会受到限制，在人群集中或者狭窄的地方行走也受到限制；根据脑瘫患儿手功能的分级系统MACS（Manual Ability Classification System），该儿童程度为二级，即该生能操作大多数物品，但在完成质量和（或）速度方面受到一定影响。在避免某些活动或完成某些活动时可能有一定难度，会采用另外的操作方式完成。此外，学生具有基本的认知能力，能较好地理解游戏规则，能够配合老师完成各式各类运动游戏。
2.现状评估
采用GMFM-88评估工具对学生的粗大动作能力进行干预前评估，从评估整体结果看，学生在粗大动作方面得分185分（满分264），实际得分率70%，表明学生具备一定的粗大动作能力。具体分析后发现学生在粗大动作五大领域（卧位与翻身，坐位，爬与跪，站立位，行走、跑、跳）能力发展十分不均衡。
采用FMFM对学生的手部精细动作能力进行干预前评估。从评估整体结果可以看出，学生在精细动作方面得分118分（满分184），实际得分率64%，表明学生具备初步的精细动作能力，但是在各领域能力水平发展不均衡。视觉追踪领域的各项能力发育完善；上肢关节活动能力和抓握能力领域中，其余各项能力表现完全成熟；在操作能力领域中有部分能力发展不太完善；手眼协调领域发展相对落后，其中的大部分能力没有得到很好的发展，甚至完全丧失。从上述评估结果可以看出，目前学生双手在手部精细动作方面主要操作能力领域和手眼协调领域能力较差，所以在本研究中精细游戏设计方面着重提高手部操作和手眼协调运动能力。
3.干预课时和内容安排
本次干预总时长为10周，每周对儿童进行四次干预，共40次，每次40分钟。在干预中粗大动作部分和精细动作部分各占20分钟。在第5周结束时实施第二次测试，10周的训练全部结束后进行第三次测试，从测试的分数变化来了解儿童各项能力的变化。在粗大动作测试中，测试包括卧位与翻身，坐位，爬与跪，站立位，行走、跑、跳五个部分，每一部分分别包含17、20、14、13、24项能力，每次完整的测试大约耗时90分钟，在精细动作测试中，测试包括视觉追踪，上指关节活动能力，抓握能力，操作能力和手眼协调能力五个部分，每一部分分别包含5、9、10、13、24项能力，每次完整的测试大约耗时90分钟。
二、干预实施过程
使用自编游戏方案对儿童进行干预训练。自编游戏方案是通过使用量表对儿童进行前期评估、观察，以及采用该儿童的康复老师、评估医生等专家的专业建议，从粗大动作和精细动作两个方向出发来進行游戏设计。其中，粗大动作部分主要包括基本动作游戏、力量类游戏、平衡协调类游戏，精细动作部分主要包括手指感知游戏、上肢关节类游戏和力量类游戏。
此次干预采用整体原则，将粗大动作和精细动作的干预均衡分配到每次干预过程中，每次干预涉及四项游戏，其中粗大动作和精细动作各占2项，根据干预前评估所得的学生运动能力的优劣势情况，研究者将粗大动作能力训练具体每次细分为基本活动游戏（爬、走、跑）、力量类游戏（单周）或者平衡类游戏（双周），精细动作能力训练细分为上指关节活动（抓握和操作游戏）、手指感知游戏（单周）或力量类游戏（双周）。
三、干预结果与分析
1.粗大动作成效分析
（1）整体结果分析
该儿童的粗大动作发展相对不均衡，卧位与翻身、坐位以及爬与跪等领域的能力发展较好，站立位和行走、跑、跳领域发展滞后。经过10周的训练，在干预前粗大动作发展相对滞后的两个领域的能力也有了较明显的提高。
通过10周游戏介入运动疗法对脑瘫儿童的干预，个案学生各项能力在训练后都有了明显的发展和进步，从整体上看，干预中期的得分率（77%）比干预前期（70%）提高7%，干预后期得分率（80%）比干预中期（77%）提高3%，干预中期与干预前期之间的进步程度较干预后期与干预中期之间的进步更加显著。
（2）站立位结果分析
该生在站立位领域能力发展相对滞后，在干预前学生仅能完成简单的站立位活动，比如抓着大凳子拉自己站起，而对于稍复杂的活动不能独立完成，诸如不用上肢支持的情况下，抬起右脚站立10秒等。经过10周的训练，在站立位领域有了明显的进步。
通过本次的干预，该生干预前期没通过的能力中，包括用左、右脚单独支持保持10秒，左、右侧半跪位站起，有控制地降低身体坐到地面等5项能力，在干预中期变为左、右脚单独站立10秒等2项能力，其它3项能力已经有了提高，到了干预后期，所有的能力得分均高于0分。相反的，与干预前期相比，在干预前期和干预后期中表现为完全通过的能力（得分为3）项目数有了大幅提高。同时，得分为大部分通过（即得分为2分）的能力数也有了明显的增加，如不用上肢帮助并通过右侧半跪位站起的能力、在不用上肢帮助的情况下，有控制地降低身体坐到地面上的能力等，这些充分表现学生在站立位领域的运动能力整体有了较明显提高。 （3）行走、跑、跳结果分析
该生在行走、跑、跳领域的能力发展非常滞后，在干预前仅能够在家长陪同下行走20m以内，对于直线行走、跑步、跳高、跳远等稍复杂的活动不能独立完成，经过10周的训练，在该领域有了一定提高。
除此之外，在课堂表现中可以发现，儿童在走直线，绕障碍走，自然行走等游戏活动中的表现有了明显的提升。
2.精细动作成效分析
（1）整体结果分析
该儿童在精细动作领域的发展十分不均衡，视觉追踪领域发展完善，上肢关节活动和抓握能力领域发展相对较好，操作能力和手眼协调领域的发展滞后，经过10周的训练，在干预前精细动作发展相对滞后的两个领域的能力也有了较明显的提高。
儿童的视觉追踪、上肢关节活动能力和抓握能力发展相对完善，在训练中进步空间较小或干预前就已达到满分，而操作能力和手眼协调能力发展薄弱，有很大的进步空间，在干预后表现出明显的发展进步，尤其是发展最落后的手眼协调能力，在每次干预后都有很大的提高，干预后期的得分率（61%）高出干预初期（35%）的得分率将近30%。操作能力中，进步最明显的能力有可以用勺子敲击杯子的能力和在线条之间涂色的能力等。手眼协调能力中，很多能力都表现出明显的进步。
（2）操作能力结果分析
该儿童在操作能力领域的发展相对滞后，能够完成敲击杯子、拍手等难度较小的活动，对于在线条之间涂色这样难度较高的任务无法完成。经过10周的干预训练，儿童在该领域的发展有了明显提高。
从干预前期的剪开纸、把纸剪成两半、解开纽扣、在线条之间涂色等4项能力变为干预后期的2项，其中把纸剪成两半的能力和在线条之间涂色的能力有了提高。在完全通过（得分为3）的能力中，到干预后期时儿童逐页翻页的能力由之前的2分变为3分，发展有了提升。
（3）手眼协调能力结果分析
该儿童在手眼协调领域的发展较滞后，仅能完成小部分简单的活动，例如将小丸放入瓶中的任务，对于大部分稍有难度的任务无法完成或者无法达到标准。经过10周的干预训练，该儿童的手眼协调能力有了明显提高。
精细动作中手眼协调的能力得到了大幅提升，进步显著。首先，从干预前期到干预中后期，没通过（得分为0）的能力由最初的14项变为7项，包括造七块方木的高楼的能力、穿珠子的能力、临摹十字的能力等。完全通过（得分为3）的能力增长5项，主要表现在第二次测试和第三次测试间的进步，进步的能力有造七块方木高楼的能力、模仿画垂线的能力、快速放小丸的能力、描线的能力和两点连线的能力。在课堂游戏中，儿童在打地鼠、投球等游戏活动中的表现进步明显。
四、讨论与建议
1.讨论
（1）整体进步
虽然在最终评估时，儿童的各项能力还未发展完善，但对于一个痉挛型脑瘫儿童来说，在只有短短十周的训练后，与干预前相比各项能力有了很大的进步，特别是在一些较有难度、发展较弱的能力方面，比如粗大动作中的行走、跑、跳能力，精细动作中的操作能力、手眼协调能力等。
（2）粗大动作
在粗大动作中，干预中期与干预前期之间的进步程度较干预后期与干预中期之间的进步更加显著，这可能是因为初期训练时，儿童对游戏具有新鲜感和浓厚的兴趣，所以会在游戏中表现出更多的自主性，从而使得干预中期之前的训练效果优于干预后期与中期之间的效果，所以，在干预中，提高儿童的自主性是影响干预的一个重要因素。
（3）精细动作
在精细动作中，进步显著的操作和手眼协调两项能力均表现为在二、三次评估中分数增长幅度更大，究其原因为，可能是因为精细动作的训练需要与儿童保持较亲密的距离，而在初期与孩子接触时，儿童会因彼此陌生而表现出不配合的行为，例如闪躲，不听指示，总是想要找到熟悉的人（奶奶、熟悉的老师等），在接触一段时间渐渐变得熟悉后，他也更加愿意听从教师的指令，更加配合地完成游戏任务。
2.建议
（1）游戏方案的选择要符合学生的心理和年龄特点。在本干预过程中，游戏方案的设计和选择是根据脑瘫儿童的认知能力、学业能力、兴趣偏好及实际需求来综合设计的运动能力训练活动方案。同时，通过本次研究发现，过于枯燥和难度较大的任务，会减少儿童在干预期间的积极性和自信心，因此活动的设计应遵循简单、易行的原则，以提高脑瘫儿童参与活动的积极性，并在活动中应有意识地增加沟通交往的环节，尽量为儿童提供互动交流的机会。在简单易行的基础上，游戏形式还要尽可能丰富，并且趣味化，结合学生目前认知和学习能力，将针对脑瘫儿童的康复训练内容恰当地融入到有教育意义的游戏中，避免单调乏味，要能够最大程度地激发学生的兴趣。
（2）干预过程的设计要合理。在游戏活动的安排方面，本次研究将每次干预的40分钟分为粗大和精细动作各占20分钟，建议在评估时不仅内容设计要合理，训练的时间、强度、频率等也要均衡，避免强度过强或过弱，影响训练效果。同时，内容的设计也要合理，比如本次研究中将粗大动作分成基本活动、力量类、平衡类等，将精细活动分为手指、上肢和力量类等形式，并在每类中设计相应的游戏来进行干预训练。
五、研究结论
通过对一名痉挛型脑瘫儿童进行为期10周的游戏干预训练后，该脑瘫儿童的各个领域的整体性发展有了一定程度的提高，特别是在粗大动作中的站立位和行走、跑、跳，精细动作中的操作能力、手眼協调能力等方面进步明显。说明运用游戏能够有效地促进痉挛型脑瘫儿童的粗大和精细能力的发展。
【关键词】 游戏；痉挛型脑瘫；运动能力
随着“医教结合，康教一体”等理念在特殊教育学校的开展，越来越多的康复教师在传统的运动康复训练过程中，尝试在运动训练时，以趣味的游戏为载体，将运动训练的内容融到趣味游戏中，增强学生训练的积极性，提高训教的质量。为此，本研究以一例脑瘫学生为研究对象，采用个案研究的方法，尝试在运动疗法指导下，自行设计游戏方案旨在提高案例学生的运动能力，以期为培智学校脑瘫学生有效运动康复训练方式和方法的积累提供实践素材和经验。
一、研究设计
1.研究对象
“耀耀”8岁，现就读于辅读学校二年级，是一名痉挛型脑瘫患儿，根据脑瘫儿童粗大运动功能分级系统GMFCS（Gross Motor Function Classification System），该儿童程度为二级，即瘫痪患儿可以在室内和户外行走，能够抓着扶手爬楼梯，但是在不平的地面或者斜坡上行走就会受到限制，在人群集中或者狭窄的地方行走也受到限制；根据脑瘫患儿手功能的分级系统MACS（Manual Ability Classification System），该儿童程度为二级，即该生能操作大多数物品，但在完成质量和（或）速度方面受到一定影响。在避免某些活动或完成某些活动时可能有一定难度，会采用另外的操作方式完成。此外，学生具有基本的认知能力，能较好地理解游戏规则，能够配合老师完成各式各类运动游戏。
2.现状评估
采用GMFM-88评估工具对学生的粗大动作能力进行干预前评估，从评估整体结果看，学生在粗大动作方面得分185分（满分264），实际得分率70%，表明学生具备一定的粗大动作能力。具体分析后发现学生在粗大动作五大领域（卧位与翻身，坐位，爬与跪，站立位，行走、跑、跳）能力发展十分不均衡。
采用FMFM对学生的手部精细动作能力进行干预前评估。从评估整体结果可以看出，学生在精细动作方面得分118分（满分184），实际得分率64%，表明学生具备初步的精细动作能力，但是在各领域能力水平发展不均衡。视觉追踪领域的各项能力发育完善；上肢关节活动能力和抓握能力领域中，其余各项能力表现完全成熟；在操作能力领域中有部分能力发展不太完善；手眼协调领域发展相对落后，其中的大部分能力没有得到很好的发展，甚至完全丧失。从上述评估结果可以看出，目前学生双手在手部精细动作方面主要操作能力领域和手眼协调领域能力较差，所以在本研究中精细游戏设计方面着重提高手部操作和手眼协调运动能力。
3.干预课时和内容安排
本次干预总时长为10周，每周对儿童进行四次干预，共40次，每次40分钟。在干预中粗大动作部分和精细动作部分各占20分钟。在第5周结束时实施第二次测试，10周的训练全部结束后进行第三次测试，从测试的分数变化来了解儿童各项能力的变化。在粗大动作测试中，测试包括卧位与翻身，坐位，爬与跪，站立位，行走、跑、跳五个部分，每一部分分别包含17、20、14、13、24项能力，每次完整的测试大约耗时90分钟，在精细动作测试中，测试包括视觉追踪，上指关节活动能力，抓握能力，操作能力和手眼协调能力五个部分，每一部分分别包含5、9、10、13、24项能力，每次完整的测试大约耗时90分钟。
二、干预实施过程
使用自编游戏方案对儿童进行干预训练。自编游戏方案是通过使用量表对儿童进行前期评估、观察，以及采用该儿童的康复老师、评估医生等专家的专业建议，从粗大动作和精细动作两个方向出发来進行游戏设计。其中，粗大动作部分主要包括基本动作游戏、力量类游戏、平衡协调类游戏，精细动作部分主要包括手指感知游戏、上肢关节类游戏和力量类游戏。
此次干预采用整体原则，将粗大动作和精细动作的干预均衡分配到每次干预过程中，每次干预涉及四项游戏，其中粗大动作和精细动作各占2项，根据干预前评估所得的学生运动能力的优劣势情况，研究者将粗大动作能力训练具体每次细分为基本活动游戏（爬、走、跑）、力量类游戏（单周）或者平衡类游戏（双周），精细动作能力训练细分为上指关节活动（抓握和操作游戏）、手指感知游戏（单周）或力量类游戏（双周）。
三、干预结果与分析
1.粗大动作成效分析
（1）整体结果分析
该儿童的粗大动作发展相对不均衡，卧位与翻身、坐位以及爬与跪等领域的能力发展较好，站立位和行走、跑、跳领域发展滞后。经过10周的训练，在干预前粗大动作发展相对滞后的两个领域的能力也有了较明显的提高。
通过10周游戏介入运动疗法对脑瘫儿童的干预，个案学生各项能力在训练后都有了明显的发展和进步，从整体上看，干预中期的得分率（77%）比干预前期（70%）提高7%，干预后期得分率（80%）比干预中期（77%）提高3%，干预中期与干预前期之间的进步程度较干预后期与干预中期之间的进步更加显著。
（2）站立位结果分析
该生在站立位领域能力发展相对滞后，在干预前学生仅能完成简单的站立位活动，比如抓着大凳子拉自己站起，而对于稍复杂的活动不能独立完成，诸如不用上肢支持的情况下，抬起右脚站立10秒等。经过10周的训练，在站立位领域有了明显的进步。
通过本次的干预，该生干预前期没通过的能力中，包括用左、右脚单独支持保持10秒，左、右侧半跪位站起，有控制地降低身体坐到地面等5项能力，在干预中期变为左、右脚单独站立10秒等2项能力，其它3项能力已经有了提高，到了干预后期，所有的能力得分均高于0分。相反的，与干预前期相比，在干预前期和干预后期中表现为完全通过的能力（得分为3）项目数有了大幅提高。同时，得分为大部分通过（即得分为2分）的能力数也有了明显的增加，如不用上肢帮助并通过右侧半跪位站起的能力、在不用上肢帮助的情况下，有控制地降低身体坐到地面上的能力等，这些充分表现学生在站立位领域的运动能力整体有了较明显提高。 （3）行走、跑、跳结果分析
该生在行走、跑、跳领域的能力发展非常滞后，在干预前仅能够在家长陪同下行走20m以内，对于直线行走、跑步、跳高、跳远等稍复杂的活动不能独立完成，经过10周的训练，在该领域有了一定提高。
除此之外，在课堂表现中可以发现，儿童在走直线，绕障碍走，自然行走等游戏活动中的表现有了明显的提升。
2.精细动作成效分析
（1）整体结果分析
该儿童在精细动作领域的发展十分不均衡，视觉追踪领域发展完善，上肢关节活动和抓握能力领域发展相对较好，操作能力和手眼协调领域的发展滞后，经过10周的训练，在干预前精细动作发展相对滞后的两个领域的能力也有了较明显的提高。
儿童的视觉追踪、上肢关节活动能力和抓握能力发展相对完善，在训练中进步空间较小或干预前就已达到满分，而操作能力和手眼协调能力发展薄弱，有很大的进步空间，在干预后表现出明显的发展进步，尤其是发展最落后的手眼协调能力，在每次干预后都有很大的提高，干预后期的得分率（61%）高出干预初期（35%）的得分率将近30%。操作能力中，进步最明显的能力有可以用勺子敲击杯子的能力和在线条之间涂色的能力等。手眼协调能力中，很多能力都表现出明显的进步。
（2）操作能力结果分析
该儿童在操作能力领域的发展相对滞后，能够完成敲击杯子、拍手等难度较小的活动，对于在线条之间涂色这样难度较高的任务无法完成。经过10周的干预训练，儿童在该领域的发展有了明显提高。
从干预前期的剪开纸、把纸剪成两半、解开纽扣、在线条之间涂色等4项能力变为干预后期的2项，其中把纸剪成两半的能力和在线条之间涂色的能力有了提高。在完全通过（得分为3）的能力中，到干预后期时儿童逐页翻页的能力由之前的2分变为3分，发展有了提升。
（3）手眼协调能力结果分析
该儿童在手眼协调领域的发展较滞后，仅能完成小部分简单的活动，例如将小丸放入瓶中的任务，对于大部分稍有难度的任务无法完成或者无法达到标准。经过10周的干预训练，该儿童的手眼协调能力有了明显提高。
精细动作中手眼协调的能力得到了大幅提升，进步显著。首先，从干预前期到干预中后期，没通过（得分为0）的能力由最初的14项变为7项，包括造七块方木的高楼的能力、穿珠子的能力、临摹十字的能力等。完全通过（得分为3）的能力增长5项，主要表现在第二次测试和第三次测试间的进步，进步的能力有造七块方木高楼的能力、模仿画垂线的能力、快速放小丸的能力、描线的能力和两点连线的能力。在课堂游戏中，儿童在打地鼠、投球等游戏活动中的表现进步明显。
四、讨论与建议
1.讨论
（1）整体进步
虽然在最终评估时，儿童的各项能力还未发展完善，但对于一个痉挛型脑瘫儿童来说，在只有短短十周的训练后，与干预前相比各项能力有了很大的进步，特别是在一些较有难度、发展较弱的能力方面，比如粗大动作中的行走、跑、跳能力，精细动作中的操作能力、手眼协调能力等。
（2）粗大动作
在粗大动作中，干预中期与干预前期之间的进步程度较干预后期与干预中期之间的进步更加显著，这可能是因为初期训练时，儿童对游戏具有新鲜感和浓厚的兴趣，所以会在游戏中表现出更多的自主性，从而使得干预中期之前的训练效果优于干预后期与中期之间的效果，所以，在干预中，提高儿童的自主性是影响干预的一个重要因素。
（3）精细动作
在精细动作中，进步显著的操作和手眼协调两项能力均表现为在二、三次评估中分数增长幅度更大，究其原因为，可能是因为精细动作的训练需要与儿童保持较亲密的距离，而在初期与孩子接触时，儿童会因彼此陌生而表现出不配合的行为，例如闪躲，不听指示，总是想要找到熟悉的人（奶奶、熟悉的老师等），在接触一段时间渐渐变得熟悉后，他也更加愿意听从教师的指令，更加配合地完成游戏任务。
2.建议
（1）游戏方案的选择要符合学生的心理和年龄特点。在本干预过程中，游戏方案的设计和选择是根据脑瘫儿童的认知能力、学业能力、兴趣偏好及实际需求来综合设计的运动能力训练活动方案。同时，通过本次研究发现，过于枯燥和难度较大的任务，会减少儿童在干预期间的积极性和自信心，因此活动的设计应遵循简单、易行的原则，以提高脑瘫儿童参与活动的积极性，并在活动中应有意识地增加沟通交往的环节，尽量为儿童提供互动交流的机会。在简单易行的基础上，游戏形式还要尽可能丰富，并且趣味化，结合学生目前认知和学习能力，将针对脑瘫儿童的康复训练内容恰当地融入到有教育意义的游戏中，避免单调乏味，要能够最大程度地激发学生的兴趣。
（2）干预过程的设计要合理。在游戏活动的安排方面，本次研究将每次干预的40分钟分为粗大和精细动作各占20分钟，建议在评估时不仅内容设计要合理，训练的时间、强度、频率等也要均衡，避免强度过强或过弱，影响训练效果。同时，内容的设计也要合理，比如本次研究中将粗大动作分成基本活动、力量类、平衡类等，将精细活动分为手指、上肢和力量类等形式，并在每类中设计相应的游戏来进行干预训练。
五、研究结论
通过对一名痉挛型脑瘫儿童进行为期10周的游戏干预训练后，该脑瘫儿童的各个领域的整体性发展有了一定程度的提高，特别是在粗大动作中的站立位和行走、跑、跳，精细动作中的操作能力、手眼協调能力等方面进步明显。说明运用游戏能够有效地促进痉挛型脑瘫儿童的粗大和精细能力的发展。